Năm 2026, xác định sai quyền lợi khám chữa bệnh BHYT bị phạt bao nhiêu tiền?

Năm 2026, xác định sai quyền lợi khám chữa bệnh BHYT bị phạt bao nhiêu tiền?

Căn cứ Điều 90 Nghị định 90/2026/NĐ-CP quy định như sau:

Điều 90. Vi phạm quy định về xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế

1. Phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng.

2. Phạt tiền đối với hành vi xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:

a) Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;

b) Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;

c) Từ 3.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 15.000.000 đồng;

d) Từ 4.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 15.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;

đ) Từ 5.000.000 đồng đến 6.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;

e) Từ 6.000.000 đồng đến 7.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng trở lên.

3. Biện pháp khắc phục hậu quả:

a) Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;

b) Buộc hoàn trả số tiền mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;

c) Buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế (nếu có) đối với hành vi làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này.

Như vậy, người có hành vi xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng với thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị phạt tiền từ 200.000 đồng đến 7.000.000 đồng tùy thuộc vào giá trị của mức vi phạm.

Ngoài tiền phạt, người vi phạm còn có thể bị áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả gồm:

- Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 90 Nghị định 90/2026/NĐ-CP. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;

- Buộc hoàn trả số tiền mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 90 Nghị định 90/2026/NĐ-CP. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;

- Buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế (nếu có) đối với hành vi làm thiệt hại đến quỹ bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 90 Nghị định 90/2026/NĐ-CP

Lưu ý: Mức phạt tiền được quy định nêu trên là mức phạt tiền đối với cá nhân. Đối với cùng một hành vi vi phạm hành chính thì mức phạt tiền đối với tổ chức bằng 02 lần mức phạt tiền đối với cá nhân (khoản 5 Điều 4 Nghị định 90/2026/NĐ-CP)

* Trên đây là Thông tin Năm 2026, xác định sai quyền lợi khám chữa bệnh BHYT bị phạt bao nhiêu tiền?

Năm 2026, xác định sai quyền lợi khám chữa bệnh BHYT bị phạt bao nhiêu tiền? (Hình từ Internet)

Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo Điều 43 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, khoản 32, khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là:

- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện công tác giám định; phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

- Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.

- Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.

- Bảo đảm đủ điều kiện cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế lấy từ đâu?

Tại Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế như sau:

- Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.

- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.