Mẫu số 10 đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2026 là mẫu nào?

Mẫu số 10 đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2026 là mẫu nào?

Tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP có quy định về mẫu số 10 đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT.

Dưới đây là mẫu số 10 đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2026:

Tải về mẫu số 10 đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2026 tại đây.

Mẫu số 10 đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2026 là mẫu nào? (Hình từ Internet)

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2026 gồm có những gì?

Tại Điều 55 Nghị định 188/2025/NĐ-CP có quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2026 gồm có:

(1) Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

(2) Các giấy tờ là bản chụp gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số bảo hiểm y tế đối với trường hợp có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thẻ bảo hiểm y tế bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn;

- Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);

- Đơn thuốc (nếu có).

(3) Hóa đơn và bảng kê chi phí.

(4) Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài các quy định tại (2), (3) còn bao gồm các hồ sơ như sau:

- Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;

- Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT theo Thông tư 12 gồm những gì?

Tại Điều 5 Thông tư 12/2026/TT-BTC có quy định

Điều 5. Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập dưới dạng dữ liệu điện tử (sau đây gọi là hồ sơ đề nghị thanh toán) bao gồm:

a) Bảng kê đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng kê chi tiết) được lập theo chuẩn và định dạng dữ liệu do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tại Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18 tháng 01 năm 2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2023 và Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2024;

b) Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng tổng hợp) được lập hằng tháng theo chuẩn và định dạng dữ liệu theo Mẫu số 01/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này;

c) Báo cáo quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Báo cáo quyết toán) được lập hằng quý theo Mẫu số 02/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác, khớp đúng thông tin giữa Bảng kê chi tiết, Bảng tổng hợp và Báo cáo quyết toán với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

Như vậy, biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT gồm:

- Bảng kê đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng kê chi tiết) được lập theo chuẩn và định dạng dữ liệu do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tại Quyết định 130/QĐ-BYT năm 2023 được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 4750/QĐ-BYT năm 2023 và Quyết định 3176/QĐ-BYT năm 2024;

- Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Bảng tổng hợp) được lập hằng tháng theo chuẩn và định dạng dữ liệu theo Mẫu số 01/BH Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC;

- Báo cáo quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Báo cáo quyết toán) được lập hằng quý theo Mẫu số 02/BH Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC.