Thủ tục Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất theo Quyết định 2270 như thế nào?

Thủ tục Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất theo Quyết định 2270 như thế nào?

Căn cứ Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định 2270/QĐ-BTC năm 2026 tải về có hiệu lực thi hành từ ngày 19/8/2026 quy định về thủ tục Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Bước 1. Tạo lập tài khoản và gửi danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Trường hợp 1: Cơ sở khám chữa bệnh, chữa bệnh chưa có tài khoản trên Cổng tiếp nhận dữ liệu, tạo lập tài khoản theo các bước sau:

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điền thông tin theo Mẫu số 08/BH trên Cổng tiếp nhận dữ liệu đề nghị tạo lập tài khoản quản trị.

+ Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu tạo lập tài khoản quản trị, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đối chiếu thông tin do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp với hồ sơ ký hợp đồng, gửi thông tin xác thực hoặc thông báo thông tin sai lệch cần điều chỉnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua địa chỉ thư điện tử đã cung cấp. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhập thông tin xác thực để kích hoạt tài khoản quản trị trên Cổng tiếp nhận dữ liệu.

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu) được tạo lập theo quy định tại khoản 1 Điều 7 Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026, ký số xác thực dữ liệu gửi cơ quan bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận dữ liệu, đảm bảo khớp đúng với hồ sơ ký hợp đồng.

- Trường hợp 2: Cơ sở khám chữa bệnh đã tạo lập tài khoản trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, thực hiện đăng nhập vào Cổng tiếp nhận dữ liệu để gửi hồ sơ giám định và gửi danh mục sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh để thực hiện liên thông dữ liệu.

Bước 2. Gửi hồ sơ đề nghị giám định

Trong thời gian quy định tại Điều 9 của Thông tư 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội thông qua Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

Bước 3. Tiếp nhận hồ sơ, dữ liệu

Cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ, dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi.

Bước 4. Thực hiện giám định

Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện giám định chi phí khảm bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo 02 phương thức tự động và chủ động.

a) Phương thức 1: Giảm định tự dộng trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế.

- Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, kết quả giám định bằng phương thức tự động được gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu

- Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm rà soát, cung cấp, bổ sung tài liệu, dữ liệu

- Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế xử lý dữ liệu quy định tại điểm b khoản 3 Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026; từ chối thanh toán đối với trường hợp đã điều chỉnh nhưng không đúng quy định của pháp luật đối với nội dung tại khoản 1 Điều Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026.

b) Phương thức 2: Giám định theo phương thức chủ động

Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện rà soát, đối chiếu quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế với hồ sơ, tài liệu liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 11 Thông tư số 12/2026/TT-BTC ngày 10 tháng 02 năm 2026.

Nội dung giám định bao gồm việc kiểm tra tính hợp lệ, hợp pháp của hồ sơ, dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh; đối chiếu với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và quy định chuyên môn y tế để xác định chỉ phi đủ điều kiện thanh toán.

Bước 5. Thông báo kết quả giám định

- Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý, cơ quan bảo hiểm xã hội lập Biên bản giám định gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận dữ liệu. Biên bản giám định có đầy đủ nội dung theo quy định.

- Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản giám định từ cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký, gửi lại cơ quan bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận dữ liệu. Trường hợp không thống nhất với nội dung từ chối thanh toán, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi rõ căn cứ pháp lý đề nghị thanh toán hoặc ý kiến đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định tại khoản 3 Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP trong Biên bản giám định, ký và gửi lại cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo kết quả giám định theo Mẫu số 05/BH gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày gửi Biên bản giám định.

Trên đây là nội dung Thủ tục Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất theo Quyết định 2270

Thủ tục Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất theo Quyết định 2270 như thế nào? (Hình từ Internet)

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí nào?

Căn cứ Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 được sửa đổi bởi điểm a khoản 1 Điều 44 Luật Phòng bệnh 2025 quy định người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; một số dịch vụ phòng bệnh, quản lý bệnh mạn tính, khám sức khỏe định kỳ và khám sàng lọc theo yêu cầu chuyên môn theo lộ trình phù hợp, đối tượng ưu tiên và khả năng cân đối của Quỹ bảo hiểm y tế;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật bảo hiểm y tế 2008;

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

Hành vi nào bị nghiêm cấm trong Bảo hiểm y tế?

Theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 9 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có quy định hành vi bị nghiêm cấm trong BHYT như sau:

- Chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.