Bảo hiểm y tế mua theo diện hộ gia đình ở xã đem đi khám bệnh ở tỉnh khác thì có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không?

Nội dung chính

• Bảo hiểm y tế mua theo diện hộ gia đình ở xã đem đi khám bệnh ở tỉnh khác thì có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không?
• Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện là bao nhiêu?
• Trường hợp đã kết thúc khám bệnh ngoại trú sau đó mới được chỉ định vào điều trị nội trú thì có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không?

Bảo hiểm y tế mua theo diện hộ gia đình ở xã đem đi khám bệnh ở tỉnh khác thì có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không?

Theo Công văn 627/BYT-BH năm 2021 hướng dẫn về việc thực hiện quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

1. Thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

a) Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;

b) Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

Theo hướng dẫn trên thì, quỹ bảo hiểm y tế vẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú.

Như vậy, đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế mua bảo hiểm theo hộ gia đình ở xã đem đi khám bệnh ở tỉnh khác tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú thì vẫn được thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế mua theo diện hộ gia đình ở xã đem đi khám bệnh ở tỉnh khác thì có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không? (Hình từ Internet)

Mức hưởng chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện là bao nhiêu?

Theo Công văn 627/BYT-BH năm 2021 hướng dẫn về việc thực hiện quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

3. Mức hưởng và mã hóa dữ liệu, ghi chép chi phí KCB trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c khoản 3, khoản 4 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT:

a) Đối với Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT và tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước:

- Trường hợp Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;

- Trường hợp Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;

...

Đồng thời, căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, theo quy định, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi cả nước thì được quỹ quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bênh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Cụ thể, mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp đã kết thúc khám bệnh ngoại trú sau đó mới được chỉ định vào điều trị nội trú thì có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không?

Theo Công văn 627/BYT-BH năm 2021 hướng dẫn về việc thực hiện quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

1. Thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

a) Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;

b) Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

Như vậy, theo quy định thì quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí của đợt khám chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã kết thúc khám chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú với cùng một chẩn đoán.