|
Bản dịch này thuộc quyền sở hữu của
THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Mọi hành vi sao chép, đăng tải lại mà không có sự đồng ý của
THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là vi phạm pháp luật về Sở hữu trí tuệ.
THƯ VIỆN PHÁP LUẬT has the copyright on this translation. Copying or reposting it without the consent of
THƯ VIỆN PHÁP LUẬT is a violation against the Law on Intellectual Property.
X
CÁC NỘI DUNG ĐƯỢC SỬA ĐỔI, HƯỚNG DẪN
Các nội dung của VB này được VB khác thay đổi, hướng dẫn sẽ được làm nổi bật bằng
các màu sắc:
: Sửa đổi, thay thế,
hủy bỏ
Click vào phần bôi vàng để xem chi tiết.
|
|
|
Đang tải văn bản...
Quyết định 6858/QĐ-BYT Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam 2016
Số hiệu:
|
6858/QĐ-BYT
|
|
Loại văn bản:
|
Quyết định
|
Nơi ban hành:
|
Bộ Y tế
|
|
Người ký:
|
Nguyễn Thị Kim Tiến
|
Ngày ban hành:
|
18/11/2016
|
|
Ngày hiệu lực:
|
Đã biết
|
Ngày công báo:
|
Đang cập nhật
|
|
Số công báo:
|
Đang cập nhật
|
|
Tình trạng:
|
Đã biết
|
Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam
Ngày 18/11/2016, Bộ trưởng Bộ Y tế ký Quyết định 6858/QĐ-BYT ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam.Theo đó, bộ tiêu chí gồm 83 tiêu chí chính thức, chia làm 5 phần với nội dung chính như sau:
- Phần A: Hướng đến người bệnh (19 tiêu chí);
- Phần B: Phát triển nguồn nhân lực (14 tiêu chí);
- Phần C: Hoạt động chuyên môn (35 tiêu chí);
- Phần D: Hoạt động cải tiến chất lượng (11 tiêu chí);
- Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa (4 tiêu chí).
Trong đó, mỗi tiêu chí đề cập một vấn đề xác định, được xây dựng dựa trên năm bậc thang chất lượng gồm:
- Mức 1: Kém (chưa thực hiện, chưa cải tiến chất lượng hoặc vi phạm quy định);
- Mức 2: Trung bình (đã thiết lập yếu tố đầu vào);
- Mức 3: Khá (hoàn thiện yếu tố đầu vào, có kết quả đầu ra);
- Mức 4: Tốt (kết quả đầu ra tốt, có nghiên cứu, đánh giá lại kết quả thực hiện);
- Mức 5: Rất tốt (kết quả đầu ra tốt, có áp dụng để cải tiến chất lượng, tiếp cận với chất lượng bệnh viện các nước trong khu vực và tiên tiến trên thế giới).
Quyết định 6858/QĐ-BYT có hiệu lực kể từ ngày ký.
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: 6858/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 18
tháng 11 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23
tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 17
tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều
của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31
tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12
tháng 7 năm 2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám,
chữa bệnh tại bệnh viện;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban
hành kèm theo Quyết định này “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam”, bao
gồm 83 tiêu chí chất lượng.
Điều 2. “Bộ
tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam” được áp dụng để đánh giá, chứng nhận và
cải tiến chất lượng cho toàn bộ các bệnh viện Nhà nước và tư nhân.
Điều 3. Giao
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh làm đầu mối hướng dẫn các đơn vị có liên quan triển
khai thực hiện “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam” và tiếp tục nghiên
cứu, xây dựng bổ sung các tiêu chí chất lượng khác.
Điều 4. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 5. Các
ông, bà Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng
Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền, Chánh Thanh tra Bộ, các Vụ trưởng, Cục trưởng,
Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành và thủ trưởng các đơn vị
có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- PTT Vũ Đức Đam (để b/c);
- VPCP (để b/c);
- Các đ/c Thứ trưởng (để chỉ đạo);
- Vụ KGVX VPCP, Vụ VĐXH QH (để b/c);
- Bộ Tài chính, BHXHVN (để p/h);
- Cổng TTĐT BYT, Tr. TTĐT Cục QLKCB;
- Lưu: VT, KCB.
|
BỘ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Kim Tiến
|
BỘ
TIÊU CHÍ
CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM
(PHIÊN
BẢN 2.0)
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
MỤC
LỤC
|
NỘI DUNG
|
|
DANH MỤC 83 TIÊU
CHÍ CHÍNH THỨC
|
1
|
QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO
CỦA BỘ TIÊU CHÍ
|
2
|
MỤC ĐÍCH BAN HÀNH
BỘ TIÊU CHÍ
|
3
|
MỤC TIÊU CỦA BỘ
TIÊU CHÍ
|
4
|
QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG
BỘ TIÊU CHÍ
|
5
|
GIẢI THÍCH TỪ NGỮ
|
6
|
CẤU TRÚC BỘ TIÊU
CHÍ
|
7
|
SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ
ÁP DỤNG
|
8
|
ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG
ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHÍ
|
9
|
PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH
GIÁ TIÊU CHÍ
|
10
|
KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ
CHẤT LƯỢNG
|
11
|
Ý NGHĨA CÁC NỘI DUNG
CỦA TIÊU CHÍ VÀ 5 MỨC ĐÁNH GIÁ
|
PHẦN A.
|
HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI
BỆNH
|
PHẦN B.
|
PHÁT TRIỂN NGUỒN
NHÂN LỰC BỆNH VIỆN
|
PHẦN C.
|
HOẠT ĐỘNG CHUYÊN
MÔN
|
PHẦN D.
|
HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN
CHẤT LƯỢNG
|
PHẦN E.
|
TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN
KHOA
|
PHỤ
LỤC
|
CÁC MẪU KIỂM TRA,
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VÀ TIÊU CHÍ BỔ SUNG ÁP DỤNG THÍ ĐIỂM
|
PHỤ
LỤC 1
|
MẪU BÁO CÁO TỰ KIỂM
TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
|
PHỤ
LỤC 2
|
MẪU BIÊN BẢN KIỂM
TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
|
PHỤ
LỤC 3
|
MẪU PHIẾU ĐÁNH GIÁ
TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
|
DANH MỤC 83 TIÊU CHÍ CHÍNH THỨC
STT
|
PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG
|
|
|
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
|
|
CHƯƠNG A1. CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (6)
|
1
|
A1.1
|
Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa
học, cụ thể
|
|
2
|
A1.2
|
Người bệnh, người nhà người bệnh được chờ đợi trong phòng
đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
|
|
3
|
A1.3
|
Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người
bệnh
|
|
4
|
A1.4
|
Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
|
|
5
|
A1.5
|
Người bệnh được làm các thủ tục đăng ký, khám bệnh theo đúng
thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
|
|
6
|
A1.6
|
Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
|
|
|
CHƯƠNG A2. ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH (5)
|
7
|
A2.1
|
Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
|
|
8
|
A2.2
|
Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các
phương tiện
|
|
9
|
A2.3
|
Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ,
chất lượng tốt
|
|
10
|
A2.4
|
Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng
cao thể trạng và tâm lý
|
|
11
|
A2.5
|
Người khuyết tật được tiếp cận đầy đủ với các khoa, phòng
và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện
|
|
|
CHƯƠNG A3. ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2)
|
12
|
A3.1
|
Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh,
sạch, đẹp
|
|
13
|
A3.2
|
Người bệnh được khám và điều trị trong khoa, phòng gọn
gàng, ngăn nắp
|
|
|
CHƯƠNG A4. QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (6)
|
14
|
A4.1
|
Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá
trình điều trị
|
|
15
|
A4.2
|
Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư
|
|
16
|
A4.3
|
Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh
bạch, chính xác
|
|
17
|
A4.4
|
Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
|
|
18
|
A4.5
|
Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được
bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
|
|
19
|
A4.6
|
Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người
bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
|
|
|
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
|
|
CHƯƠNG B1. SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (3)
|
20
|
B1.1
|
Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
|
|
21
|
B1.2
|
Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
|
|
22
|
B1.3
|
Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp và xác định vị trí
việc làm của nhân lực bệnh viện
|
|
|
CHƯƠNG B2. CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3)
|
23
|
B2.1
|
Nhân viên y tế được đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng
nghề nghiệp
|
|
24
|
B2.2
|
Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y
đức
|
|
25
|
B2.3
|
Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn
nhân lực
|
|
|
CHƯƠNG B3. CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC
(4)
|
26
|
B3.1
|
Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên
y tế
|
|
27
|
B3.2
|
Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân
viên y tế
|
|
28
|
B3.3
|
Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan
tâm và cải thiện
|
|
29
|
B3.4
|
Tạo dựng môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ
chuyên môn
|
|
|
CHƯƠNG B4. LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (4)
|
30
|
B4.1
|
Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công
bố công khai
|
|
31
|
B4.2
|
Triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện
|
|
32
|
B4.3
|
Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
|
|
33
|
B4.4
|
Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
|
|
|
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
|
|
CHƯƠNG C1. AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2)
|
34
|
C1.1
|
Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện
|
|
35
|
C1.2
|
Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy
|
|
|
CHƯƠNG C2. QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (2)
|
36
|
C2.1
|
Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
|
|
37
|
C2.2
|
Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
|
|
|
CHƯƠNG C3. CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ (2)
|
38
|
C3.1
|
Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
|
|
39
|
C3.2
|
Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý và hoạt động chuyên môn
|
|
|
CHƯƠNG C4. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (6)
|
40
|
C4.1
|
Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
|
|
41
|
C4.2
|
Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy
trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
|
|
42
|
C4.3
|
Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay
|
|
43
|
C4.4
|
Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn
trong bệnh viện
|
|
44
|
C4.5
|
Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định
|
|
45
|
C4.6
|
Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định
|
|
|
CHƯƠNG C5. CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5)
|
46
|
C5.1
|
Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật
|
|
47
|
C5.2
|
Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp
mới
|
|
48
|
C5.3
|
Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng
|
|
49
|
C5.4
|
Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
|
|
50
|
C5.5
|
Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và
giám sát việc thực hiện
|
|
|
CHƯƠNG C6. HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (3)
|
51
|
C6.1
|
Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt
động hiệu quả
|
|
52
|
C6.2
|
Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và
trước khi ra viện
|
|
53
|
C6.3
|
Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng
bệnh và phân cấp chăm sóc
|
|
|
CHƯƠNG C7. DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (5)
|
54
|
C7.1
|
Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế
được thiết lập đầy đủ
|
|
55
|
C7.2
|
Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết
chế
|
|
56
|
C7.3
|
Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng
trong thời gian nằm viện
|
|
57
|
C7.4
|
Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với
bệnh lý
|
|
58
|
C7.5
|
Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh
lý trong thời gian nằm viện
|
|
|
CHƯƠNG C8. CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (2)
|
59
|
C8.1
|
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến
kỹ thuật
|
|
60
|
C8.2
|
Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm
|
|
|
CHƯƠNG C9. QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (6)
|
61
|
C9.1
|
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
|
|
62
|
C9.2
|
Bảo đảm cơ sở vật chất và các quy trình kỹ thuật cho hoạt
động dược
|
|
63
|
C9.3
|
Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời,
bảo đảm chất lượng
|
|
64
|
C9.4
|
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
|
|
65
|
C9.5
|
Thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của
thuốc kịp thời, đầy đủ và có chất lượng
|
|
66
|
C9.6
|
Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu
quả
|
|
|
CHƯƠNG C10. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2)
|
67
|
C10.1
|
Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
|
|
68
|
C10.2
|
Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất
lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện
|
|
|
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
|
|
|
CHƯƠNG D1. THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3)
|
69
|
D1.1
|
Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện
|
|
70
|
D1.2
|
Xây dựng, triển khai kế hoạch và đề án cải tiến chất lượng
|
|
71
|
D1.3
|
Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện
|
|
|
CHƯƠNG D2. PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (5)
|
72
|
D2.1
|
Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người
bệnh
|
|
73
|
D2.2
|
Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến
hành các giải pháp khắc phục
|
|
74
|
D2.3
|
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố
y khoa
|
|
75
|
D2.4
|
Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ
|
|
76
|
D2.5
|
Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã
|
|
|
CHƯƠNG D3. ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
(3)
|
77
|
D3.1
|
Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng
bệnh viện
|
|
78
|
D3.2
|
Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện
|
|
79
|
D3.3
|
Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ,
triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện
|
|
|
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA (4)
|
|
CHƯƠNG E1. TIÊU CHÍ SẢN KHOA
|
80
|
E1.1
|
Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
|
|
81
|
E1.2
|
Hoạt động truyền thông về sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà
mẹ, trẻ em
|
|
82
|
E1.3
|
Thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ
|
|
|
CHƯƠNG E2. TIÊU CHÍ NHI KHOA
|
83
|
E2.1
|
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
|
|
BỘ
TIÊU CHÍ
CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM
1.
QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO CỦA BỘ TIÊU CHÍ
Lấy người bệnh là
trung tâm của hoạt động điều trị và chăm sóc, nhân viên y tế là then chốt của
toàn bộ hoạt động khám, chữa bệnh.
2.
MỤC ĐÍCH BAN HÀNH BỘ TIÊU CHÍ
Các tiêu chí chất lượng
được ban hành là bộ công cụ để các bệnh viện áp dụng tự đánh giá chất lượng
theo Điều 8 của Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7
năm 2013; phục vụ cho các đoàn kiểm tra của cơ quan quản lý tiến hành đánh giá chất
lượng bệnh viện theo định kỳ hằng năm hoặc đột xuất.
Các tiêu chí chất lượng
bệnh viện là công cụ cho các đơn vị kiểm định chất lượng độc lập tiến hành đánh
giá và chứng nhận chất lượng theo Điều 50, 51 của Luật khám
bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; Điều 10, Điều 11 của Nghị
định số 87/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng 9 năm 2011.
Bộ tiêu chí chất lượng
bệnh viện Việt Nam năm 2016 được chỉnh sửa, bổ sung và nâng cấp một số tiêu
chí, tiểu mục từ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành thí điểm theo
Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
3.
MỤC TIÊU CỦA BỘ TIÊU CHÍ
3.1. Mục tiêu chung của Bộ
tiêu chí
Khuyến khích, định hướng
và thúc đẩy các bệnh viện tiến hành các hoạt động cải tiến và nâng cao chất lượng
nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả và đem lại sự hài lòng
cho người bệnh, người dân và nhân viên y tế, đồng thời phù hợp với bối cảnh
kinh tế - xã hội đất nước.
3.2. Mục tiêu cụ thể của
Bộ tiêu chí
1. Cung cấp công cụ đánh
giá thực trạng chất lượng bệnh viện Việt Nam.
2. Hỗ trợ cho các bệnh
viện xác định được mức chất lượng tại thời điểm đánh giá để tiến hành các hoạt
động can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện.
3. Định hướng cho
bệnh viện xác định vấn đề ưu tiên để cải tiến chất lượng.
4. Cung cấp tư liệu, căn
cứ khoa học cho quy hoạch, đầu tư, phát triển bệnh viện.
5. Cung cấp tư liệu, căn
cứ khoa học cho việc xếp loại chất lượng bệnh viện, thi đua và khen thưởng.
3.3. Ý nghĩa của Bộ tiêu
chí
1. Là công cụ để cơ quan
quản lý hướng dẫn bệnh viện triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng theo
Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013.
2. Là căn cứ để bệnh viện
triển khai các hoạt động đánh giá chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an
toàn, chất lượng, hiệu quả, mang lại sự hài lòng cao nhất cho người bệnh, người
nhà người bệnh và nhân viên y tế.
3. Là công cụ, thước đo
để bệnh viện tự xác định được đang đứng ở đâu trong hệ thống bệnh viện, thông
qua việc đánh giá chất lượng, bao gồm tự đánh giá, cơ quan quản lý và tổ chức
kiểm định chất lượng độc lập đánh giá.
4. Góp phần từng bước
thay đổi quan điểm của lãnh đạo bệnh viện, quản lý cần hướng đến người bệnh và
phát triển con người.
5. Từng bước đưa hệ
thống bệnh viện Việt Nam hội nhập quốc tế.
4.
QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG BỘ TIÊU CHÍ
Các bệnh viện sử dụng
Bộ tiêu chí như một công cụ đo lường, “tấm gương” để so sánh liên tục thực
trạng chất lượng đang ở vị trí nào và những việc đã làm được; không chạy theo
thành tích, tự xếp ở mức chất lượng cao hoặc cao hơn thực tế hiện có mà ít quan
tâm đến những việc chưa làm được để cải tiến chất lượng.
Nếu áp dụng sai quan điểm,
mục đích của Bộ tiêu chí sẽ không xác định được thực trạng chất lượng, không
biết điểm mạnh, yếu ở đâu; dẫn đến hệ quả không xác định được hoặc xác định sai
vấn đề cần ưu tiên để cải tiến chất lượng. Về mặt lâu dài, chất lượng bệnh viện
sẽ ngày càng giảm đi, người bệnh đến ngày càng ít hơn, nguy cơ ảnh hưởng đến sự
tồn tại của bệnh viện.
5.
GIẢI THÍCH TỪ NGỮ
Trong Bộ tiêu chí
này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:
5.1. Chất lượng bệnh viện
Là toàn bộ các khía
cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực
thực hiện chuyên môn kỹ thuật; các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả
đầu ra của hoạt động khám, chữa bệnh.
Một số khía cạnh chất
lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm,
hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời, tiện nghi, công bằng,
hiệu quả…
5.2. Tiêu chí
Là các yếu tố dùng để
đo lường hoặc kiểm tra, giám sát mức độ yêu cầu cần đạt được ở một khía cạnh cụ
thể của chất lượng.
Mỗi tiêu chí là tập
hợp danh mục các tiểu mục cần kiểm tra, đo lường, giám sát bệnh viện về việc
tuân thủ hoặc không tuân thủ; đáp ứng hoặc không đáp ứng; đạt hoặc không đạt.
5.3. Chỉ số
Là công cụ đo lường
một khía cạnh cụ thể của tiêu chí, được thể hiện bằng con số, tỷ lệ, tỷ số, tỷ
suất…
Chỉ số được tính toán
thông qua việc thu thập, phân tích số liệu. Các chỉ số giúp đo lường và chỉ ra mức độ chất
lượng đạt được của tiêu chí1.
Mỗi tiêu chí có thể
có một hoặc nhiều chỉ số để đánh giá chất lượng2.
5.4. Mức (mức độ đánh giá
của tiêu chí)
Là các cấp độ chất lượng
từ thấp đến cao của một tiêu chí cụ thể, tương tự như các bậc thang. Trong Bộ
tiêu chí này, mỗi tiêu chí được chia làm 5 mức độ đánh giá (có thể được xem xét
tương tự như 1 sao, 2 sao, 3 sao, 4 sao, 5 sao)
5.5. Tiểu mục (của tiêu
chí)
Là các nội dung, hoạt
động, kết quả… cụ thể cần đánh giá của một tiêu chí. Mỗi tiểu mục chứa đựng một
nội dung một công việc, một hoạt động hoặc một kết quả đầu ra hoàn chỉnh. Mỗi tiểu mục được đánh
giá là đạt hoặc không đạt. Một
tiêu chí tập hợp các tiểu mục được đánh số thứ tự từ 1 đến hết. Mỗi mức độ chất
lượng có thể có một hoặc nhiều tiểu mục khác nhau.
5.6. Ký hiệu
Trong Bộ tiêu chí
này, các ký hiệu “/” được quy định tương đương với chữ “hoặc” giữa trước
và sau ký hiệu “/”, ví dụ khoa/phòng được hiểu là khoa hoặc phòng.
Ký hiệu “/” được
sử dụng trong các chỉ số như tỷ số, tỷ lệ… tương ứng với từ “trên, hoặc chia”,
ví dụ tỷ số bác sỹ/giường bệnh là số bác sỹ trên số giường bệnh.
6. CẤU TRÚC BỘ TIÊU
CHÍ
6.1. Cấu trúc của Bộ tiêu
chí
Bộ tiêu chí bao gồm
83 tiêu chí chính thức, được chia làm 5 phần A, B, C, D, E:
- Phần A: Hướng đến người
bệnh (19 tiêu chí)
- Phần B: Phát triển
nguồn nhân lực (14 tiêu chí)
- Phần C: Hoạt động chuyên
môn (35 tiêu chí)
- Phần D: Cải tiến chất
lượng (11 tiêu chí)
- Phần E: Tiêu chí đặc
thù chuyên khoa (4 tiêu chí)
Mỗi phần A, B, C, D,
E được chia thành các chương. Trong mỗi chương có một số tiêu chí (mỗi chương
có thể được xem xét như là một tiêu chuẩn chất lượng).
Bố cục của Bộ tiêu
chí được trình bày theo thứ tự như sau:
- Phần: A, B, C, D, E
- Chương: A1, A2, B2,
C3…
- Tiêu chí: A1.1, A1.2,
B2.3, C5.4…
- Mức: 1, 2, 3, 4, 5.
- Tiểu mục: 1, 2, 3,
4, 5, 6…
Bộ tiêu chí tiếp tục
được bổ sung các tiêu chí khác để bao phủ toàn bộ các hoạt động của bệnh viện.
7. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ
ÁP DỤNG
1. Các bệnh viện áp dụng
toàn bộ 79 tiêu chí phần A, B, C, D để đánh giá và tính điểm công bố chất lượng.
2. Nếu bệnh viện hoàn
toàn không có trang thiết bị có nguồn từ xã hội hóa hoặc liên doanh, liên kết
thì không áp dụng tiêu chí A4.4.
3. Các bệnh viện đa khoa,
chuyên khoa có thực hiện khám, chữa bệnh sản, nhi áp dụng các tiêu chí chương
E1 và E2 và tính điểm công bố chất lượng.
4. Nếu bệnh viện có chuyên
khoa sản nhưng không đỡ đẻ, không có giường điều trị nội trú thì áp dụng tiêu
chí chương E1 để cải tiến chất lượng và không tính vào điểm chung.
5. Đối với các bệnh
viện chuyên khoa tâm thần, nếu có tiêu chí và tiểu mục nào không phù hợp với
đối tượng người bệnh tâm thần thì không áp dụng tiêu chí đó, ví dụ tiêu chí A4.6
về khảo sát sự hài lòng người bệnh. Các tiểu mục không áp dụng được tính là đạt và
bệnh viện tâm thần cần giải trình lý do không áp dụng cho đối tượng người bệnh
tâm thần.
8. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG
ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHÍ
8.1. Toàn bộ các bệnh viện
Nhà nước và tư nhân.
8.2. Toàn bộ các trung tâm
y tế huyện có chức năng khám và điều trị người bệnh nội trú: đánh giá chất lượng
hoạt động của khối điều trị. Trung tâm y tế huyện không có giường bệnh nội trú
không áp dụng Bộ tiêu chí này.
8.3. Đối với bệnh viện có
từ 2 cơ sở trở lên:
a. Đánh giá chất lượng
cho toàn bộ các cơ sở.
b. Mỗi cơ sở tiến hành
đánh giá chất lượng theo từng tiêu chí và báo cáo kết quả của từng cơ sở riêng
biệt.
c. Các cơ sở của bệnh
viện đánh giá tiêu chí theo 3 nhóm sau1:
+ Các tiêu chí nhóm
1: chỉ cơ sở 1 có; đoàn đánh giá tại cơ sở chính và sử dụng kết quả đánh giá
của cơ sở chính cho các cơ sở phụ.
+ Các tiêu chí nhóm
2: đánh giá chung toàn bộ các cơ sở 1, 2, 3… của bệnh viện và áp dụng kết quả
chung giống nhau cho cơ sở chính và các cơ sở phụ.
+ Các tiêu chí nhóm
3: Mỗi cơ sở có đặc thù riêng; đánh giá riêng biệt từng cơ sở và mỗi cơ sở có
kết quả riêng khác nhau.
9. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH
GIÁ TIÊU CHÍ
9.1. Căn cứ đánh giá
a. Dựa trên các văn bản
quy phạm pháp luật, quy định, quyết định của cơ quản lý có thẩm quyền quy định.
b. Dựa trên các hoạt động
của bệnh viện cần đánh giá và cải tiến chất lượng.
9.2. Năm mức đánh giá một
tiêu chí
Mỗi tiêu chí đề cập
một vấn đề xác định, được xây dựng dựa trên năm bậc thang chất lượng (năm
mức độ đánh giá).
Một tiêu
chí xem xét các khía cạnh toàn diện của một vấn đề, bao gồm các nội dung về yếu
tố cấu trúc, yếu tố quy trình thực hiện và kết quả đầu ra. Năm mức độ chất lượng
như sau:
- Mức 1: Chất lượng kém
(chưa thực hiện, chưa tiến hành cải tiến chất lượng hoặc vi phạm văn bản quy
pháp luật, quy chế, quy định, quyết định).
- Mức 2: Chất lượng
trung bình (đã thiết lập một số yếu tố đầu vào).
- Mức 3: Chất lượng khá
(đã hoàn thiện đầy đủ các yếu tố đầu vào, có kết quả đầu ra).
- Mức 4: Chất lượng tốt
(có kết quả đầu ra tốt, có nghiên cứu, đánh giá lại công việc và kết quả đã
thực hiện)
Mức 5: Chất lượng rất
tốt (có kết quả đầu ra tốt, có áp dụng kết quả đánh giá, nghiên cứu vào cải
tiến chất lượng, tiếp cận với chất lượng bệnh viện các nước trong khu vực hoặc
các nước tiên tiến trên thế giới).
9.3. Nguyên tắc đánh giá
tiêu chí
1. Mỗi tiêu chí được đánh
giá chia theo 5 mức, bao gồm từ mức 1 đến mức 5.
2. Tiêu chí được xếp
ở mức 1 nếu có bất kỳ một tiểu mục nào trong mức 1.
3. Tiêu chí được xếp
ở mức 2 nếu:
a. Không có tiểu mục nào
trong mức 1.
b. Đạt được toàn bộ
các tiểu mục trong mức 21.
4. Tiêu chí được xếp
ở mức 3 nếu:
a. Đạt được mức 2.
b. Đạt được toàn bộ
các tiểu mục trong mức 3.
5. Tiêu chí được xếp
ở mức 4 nếu:
a. Đạt được mức 3.
b. Đạt được toàn bộ
các tiểu mục trong mức 4.
6. Tiêu chí được xếp
ở mức 5 nếu:
a. Đạt được mức 4.
b. Đạt được toàn bộ
các tiểu mục trong mức 5.
9.4. Nguyên tắc đánh giá
các tiểu mục
1. Mỗi một tiểu mục của
tiêu chí được đánh giá là “đạt” hoặc “không đạt”
(riêng các tiểu mục trong mức 1 (mang nghĩa âm tính) được đánh giá là “có”
hoặc “không”).
2. Một tiểu mục được đánh
giá là “đạt” cần tuân thủ triệt để theo nguyên tắc: “hoặc
không, hoặc tất cả”2.
3. Phạm vi thời gian đánh
giá:
a. Tại thời điểm đánh
giá
b. Trong vòng 1 năm
trước thời điểm đánh giá
4. Mỗi tiêu chí được
tính mốc trong 1 năm nếu không có các yêu cầu cụ thể về mặt thời gian (từ 1/10
năm trước đến 30/9 năm sau); hoặc tính từ ngày 1/10 của năm trước đến thời điểm
đánh giá. Ví dụ tiêu chí mỗi người một giường, nếu có bất kỳ 1 giường bệnh có
hiện tượng nằm ghép 3 người trong khoảng thời gian từ 1/10 năm trước đến 30/9
năm sau thì xếp tiêu chí này ở mức 1.
5. Các tiểu mục cần phỏng
vấn ý kiến của nhân viên y tế/người bệnh được đánh giá là đạt nếu phỏng vấn ít
nhất 7 người và có từ 5 người trở lên trả lời đồng ý1.
6. Các tiểu mục cần đánh
giá bệnh án, hồ sơ… được đánh giá là đạt nếu kiểm tra ngẫu nhiên ít nhất 7 mẫu
và có 5 mẫu trở lên đạt yêu cầu.
9.5. Phương thức đánh giá
các tiểu mục của tiêu chí
1. Quan sát thực
trạng, theo dõi hoạt động.
2. Tra cứu sổ sách,
máy tính, văn bản, nhật ký, tài liệu, số liệu…
3. Kiểm tra, phỏng vấn
nhanh nhân viên y tế/người bệnh/người nhà người bệnh.
9.6. Phương châm áp dụng
đánh giá Bộ tiêu chí
a. Không bỏ qua những việc chưa
làm được.
b. Không che giấu những sai
phạm (nếu có)
c. Đánh giá nhưng
không “đánh đồng” (bệnh viện chưa đạt chất lượng tốt không được đánh giá tương
đương bệnh viện có “chất lượng vàng”).
10.
KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG
10.1. Tính điểm tiêu
chí
Tiêu chí được đánh
giá đạt mức nào được tính điểm tương ứng với mức đó (mỗi tiêu chí có giá trị từ
1 đến 5 điểm).
10.2. Áp dụng hệ số
cho một số tiêu chí
Điểm đánh giá tiêu
chí của chương C3 (Công nghệ thông tin y tế) và chương C5 (Chất lượng lâm sàng)
được nhân với hệ số 2 khi tính điểm đánh giá trung bình. Bộ Y tế có thể áp dụng
việc tính hệ số với các chương khác và phân công cho Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh có hướng dẫn cụ thể cho từng năm nếu cần thiết.
10.3. Kết quả đánh
giá chất lượng chung
Điểm chất lượng chung
của bệnh viện được tính là điểm trung bình chung của tất cả các tiêu chí áp
dụng đánh giá:
Cộng tổng số điểm của
tất cả các tiêu chí (riêng C3 và C5 nhân điểm với 2) chia cho tổng số tiêu chí
có áp dụng đánh giá cộng thêm 7 tiêu chí chương C3 và C5.
Điểm chất lượng chung
được sử dụng để công bố mức chất lượng của bệnh viện đạt được và so sánh với
các bệnh viện khác trên phạm vi địa phương và toàn quốc.
11.
Ý NGHĨA CÁC NỘI DUNG CỦA TIÊU CHÍ VÀ 5 MỨC ĐÁNH GIÁ
Mã số tiêu chí
|
Mã số tiêu chí: được
đánh số theo mã của chương và thứ tự tiêu chí
Tên tiêu chí:
thể hiện nội dung hoạt động hoặc đích cần hướng tới
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Cung cấp thông tin tiêu chí bắt nguồn từ những văn bản
nào.
● Cung cấp thông tin tại sao cần thực hiện tiêu chí này.
● Ý nghĩa, tác động với người bệnh, nhân viên y tế và bệnh
viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Đánh giá những hiện tượng vi phạm, sai phạm.
2. Chưa có hoạt động cụ thể.
|
Mức 2
|
3. Là những vấn đề tối thiểu, không thể không có với người
bệnh.
4. Là những việc mang tính cấp bách, cần làm hoặc khắc phục
ngay.
5. Là những vấn đề thiết thực, “sát sườn” với người bệnh và
nhân viên y tế.
|
Mức 3
|
6. Đánh giá việc thực hiện đúng các các văn bản quy phạm
pháp luật.
7. Đánh giá việc thực hiện đúng các hướng dẫn của ngành.
8. Là những tiêu chuẩn cơ bản cần đạt được của chất lượng Việt
Nam.
9. Là những việc cần thực hiện được trong vòng 1, 2 năm đối
với tất cả các bệnh viện: không phân biệt Nhà nước - tư nhân, đa khoa - chuyên
khoa, tuyến trên - tuyến dưới, hạng cao - hạng thấp.
|
Mức 4
|
10. Là những việc có thể thực hiện được trong vòng 1, 2
hoặc 3 năm.
11. Thời gian hoàn thành mức 4 (và 5) phụ thuộc vào quy mô,
điều kiện, khả năng, mức độ quan tâm, ý chí lãnh đạo và quyết tâm của tập thể
bệnh viện.
12. Là đích hướng tới trong giai đoạn ngắn hạn (1 đến 3
năm) để bệnh viện phấn đấu, nhằm mục đích cung cấp dịch vụ có chất lượng tốt
hơn cho người bệnh.
13. Có thể chưa có trong các văn bản nhưng cần thiết phải
làm để nâng cao chất lượng bệnh viện.
Lưu ý: Mức 4 tương tự như “câu hỏi thi dành cho học sinh
khá và giỏi”.
|
Mức 5
|
● Là những việc khó thực hiện nhưng không phải không thể
thực hiện được.
● Là những mục tiêu lâu dài cần phấn đấu tích cực, bền bỉ
và liên tục trong 2, 3, 5 năm hoặc lâu hơn nữa.
● Bộ Y tế không yêu cầu bắt buộc các bệnh viện phải đạt được
mức 5.
● Hướng tới các tiêu chuẩn cấp quốc tế.
● Rất khó thực hiện nếu không học tập, nâng cao kiến thức
về quản lý chất lượng, đổi mới quan điểm, tư duy về đánh giá và cải tiến chất
lượng.
● Giúp sàng lọc, tách biệt, tôn vinh những bệnh viện thực
sự có “chất lượng vàng” với bệnh viện chưa đạt chất lượng tốt.
● Có thể các việc tương tự đã được thực hiện tại các Bộ,
ngành khác hoặc cần phát triển tiến tới xu hướng hội nhập quốc tế.
● Giúp bệnh viện nhìn thấy đích cần hướng tới và hình dung
được thế nào là một bệnh viện thực sự có chất lượng tốt.
Lưu ý:
● Mức 5 tương tự như “câu hỏi thi dành cho học sinh giỏi
xuất sắc”.
● Bệnh viện xem xét mức 5 là đích cần hướng tới của một
bệnh viện hiện đại, chất lượng cao trong tương lai, tuy nhiên bệnh viện cần
tập trung giải quyết những vấn đề cấp bách đang còn ở mức 1, 2.
● Nếu bệnh viện xem xét khả năng và tự đánh giá có chất
lượng tốt, xuất sắc (hoặc 5 sao, cấp quốc tế…) thì cần quan tâm đầu tư, phấn
đấu để đạt mức 5.
|
Ghi chú
|
● Hướng dẫn phạm vi áp dụng.
● Cung cấp tóm tắt thông tin về những khái niệm mới, vấn đề
mới.
● Giải thích những điều chưa rõ, lưu ý những vấn đề có thể
vướng mắc.
|
LƯU Ý:
- Mức 4, 5 được đặt
ra với các yêu cầu cao như đích để các bệnh viện hướng tới, không tự nhiên đạt
được ngay trong 1, 2 năm.
- Mức 4, 5 không tự
nhiên đạt được nếu không thực hiện đầy đủ 3 nội dung sau:
a. Không đổi mới quan
điểm, tư duy về đánh giá chất lượng bệnh viện;
b. Không học tập,
nâng cao kiến thức, trình độ về quản lý chất lượng;
c. Không nỗ lực,
quyết tâm và đầu tư các nguồn lực cho cải tiến chất lượng.
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH
CHƯƠNG
A1. CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH
A1.1
|
Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa
học, cụ thể
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.
● Bệnh viện chỉ dẫn, hướng dẫn rõ ràng, cụ thể cho người
bệnh sẽ làm giảm thời gian đi khám chữa bệnh, giảm tình trạng quá tải và nâng
cao mức độ hài lòng người bệnh.
● Thực trạng có một số bệnh viện hướng dẫn không rõ ràng,
đầy đủ, gây khó khăn cho người bệnh trong việc tìm đến bệnh viện và các khoa/phòng.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Thiếu biển hiệu bệnh viện hoặc biển hiệu bị mất chữ, mất
nét, méo, xệ.
2. Chưa có bàn/quầy và nhân viên đón tiếp, hướng dẫn người
bệnh.
3. Giá tiền trông xe ghi không rõ ràng hoặc có dấu hiệu tẩy
xóa, thay đổi liên tục.
4. Giá tiền trông xe thu cao hơn giá theo các quy định hiện
hành.
|
Mức 2
|
5. Biển hiệu bệnh viện tại cổng chính và cổng đón người
bệnh đầy đủ, rõ ràng, không bị mất chữ hoặc mất nét, méo, xệ.
6. Trong phạm vi từ 50 - 500m có biển báo bệnh viện tại trục
đường chính hướng đến cổng chính (cổng số 1) của bệnh viện.
7. Trước các lối rẽ từ đường chính vào đường nhỏ có biển
báo bệnh viện (trong trường hợp bệnh viện không nằm ở trục đường chính).
8. Cổng bệnh viện được đánh số: nếu bệnh viện có một cổng
không đánh số; nếu có từ 2 cổng trở lên thì cổng chính tiếp đón người bệnh
ghi rõ “Cổng số 1”. Các cổng phụ ghi rõ từng số theo một chiều thống nhất từ
trái sang phải hoặc từ phải sang trái. Đối với cổng nội bộ có chỉ dẫn rõ ràng
“cổng nội bộ cho nhân viên bệnh viện”.
9. Có biển báo chỉ dẫn đến bãi trông giữ xe trong khuôn
viên bệnh viện hoặc ngoài khuôn viên (nếu có); đồng thời có biển thông báo
“đã đầy xe” hoặc “không nhận trông xe” rõ ràng ngay từ cổng bệnh viện, phù
hợp với sức chứa của bãi trông giữ xe theo từng thời điểm.
10. Có bàn hoặc quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh.
11. Bàn tiếp đón ở vị trí thuận tiện cho người bệnh tiếp
cận, có biển hiệu rõ ràng.
12. Bàn tiếp đón có nhân viên y tế (mặc đồng phục và mang biển
tên hoặc đeo băng vải để người bệnh dễ nhận biết) trực thường xuyên (trong
giờ hành chính) tiếp đón, hướng dẫn và giải đáp cho người bệnh.
|
Mức 3
|
13. Trong phạm vi từ 50 - 500m có biển báo bệnh viện tại
đầy đủ các hướng đến bệnh viện hoặc tại các lối rẽ đến bệnh viện (đối với
bệnh viện nằm trong thành phố có biển báo tại trục đường chính hướng đến bệnh
viện).
14. Các điểm trông giữ xe nằm trong khuôn viên bệnh viện có
biển báo rõ ràng.
15. Địa điểm trông giữ xe máy và xe đạp có ranh giới phân
khu vực riêng bằng hàng rào, dây chắn…
16. Địa điểm trông giữ ô tô có hướng dẫn trông giữ ô tô
(nếu có cần hướng dẫn các chiều vào - ra hoặc lên - xuống bằng vạch sơn hoặc biển
hướng dẫn).
17. Thời gian trông giữ xe được ghi cụ thể.
18. Giá tiền trông giữ xe được chia theo thời gian trong
ngày (ngày-đêm hoặc giờ), được công bố rõ ràng, cụ thể (không gạch xóa) và
không cao hơn giá theo các quy định hiện hành (của Chính phủ và chính quyền
địa phương), hoặc miễn phí.
19. Biển báo giá tiền trông giữ xe (hoặc miễn phí) được
treo, đặt ở vị trí cố định ở nơi dễ nhìn thấy.
20. Bảo đảm thu tiền trông giữ xe không cao hơn giá đã niêm
yết của bệnh viện.
21. Có sơ đồ bệnh viện cụ thể, chú thích, chỉ dẫn rõ ràng
tại chỗ dễ quan sát ở khu vực cổng chính và khoa khám bệnh; có dấu hiệu hoặc
chỉ dẫn vị trí người xem sơ đồ đang đứng ở vị trí nào trong sơ đồ; chữ viết
đủ kích thước cho người có thị lực bình thường (2 mắt có thị lực từ 7/10 trở
lên) đọc được ở khoảng cách 3 mét.
22. Các tòa nhà được đánh dấu theo chữ viết hoa ( A, B,
C…), hoặc số 1, 2, 3… hoặc tên khoa (khoa Nội, khoa Ngoại…) rõ ràng, tối thiểu
đầy đủ các mặt trước của tòa nhà và các mặt sau (nếu nhìn thấy được trong
khuôn viên bệnh viện).
23. Có đầy đủ bàn hoặc quầy đón tiếp, hướng dẫn người bệnh
tại tất cả các cổng có tiếp nhận người bệnh.
24. Trước lối vào mỗi khoa/phòng có biển tên khoa rõ ràng
và dễ nhìn, có sơ đồ khoa, thể hiện rõ số phòng, vị trí phòng trong khoa.
25. Số buồng bệnh được đánh số theo quy tắc thống nhất do
bệnh viện tự quy định, thuận tiện cho việc tìm kiếm.
26. Biển số buồng bệnh và biển chỉ dẫn số buồng bệnh ở vị
trí dễ nhìn.
|
Mức 4
|
27. Ô tô, xe máy, xe đạp được đỗ đúng nơi quy định của bệnh
viện
28. Cầu thang bộ và thang máy (nếu có) được đánh số rõ
ràng, theo trình tự do bệnh viện tự quy định.
29. Trong thang máy có biển ghi thông tin các khoa, phòng
của từng tầng và số thang máy để người bệnh thuận tiện, an toàn khi di chuyển
(nếu bệnh viện không có thang máy được tính là đạt).
30. Trước mỗi cửa buồng khám, chữa bệnh có bảng tên các bác
sỹ, điều dưỡng phụ trách.
31. Khoa khám bệnh có vạch màu hoặc dấu hiệu, chữ viết… được
dán hoặc gắn, sơn kẻ dưới sàn nhà hướng dẫn người bệnh đến các địa điểm thực
hiện các công việc khác nhau như đến phòng xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm,
điện tim, nộp viện phí, khu vệ sinh…(nếu các phòng xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu
âm, viện phí… nằm ở tòa nhà khác với khoa khám bệnh thì cần có chỉ dẫn bằng
hình thức khác rõ ràng, cụ thể).
|
Mức 5
|
32. Có đầy đủ sơ đồ bệnh viện tại các điểm giao cắt chính
trong bệnh viện; có dấu hiệu hoặc chỉ dẫn vị trí người xem sơ đồ đang đứng ở
vị trí nào trong sơ đồ.
33. Cầu thang của tòa nhà ghi rõ phạm vi của khoa và phạm
vi số phòng.
34. Biển tên khoa/phòng được viết bằng tối thiểu hai thứ
tiếng Việt, Anh trên phạm vi toàn bệnh viện (có thể thêm tiếng thứ ba tùy nhu
cầu bệnh viện).
35. Áp dụng thẻ điện tử và máy tính giá tiền trông giữ xe
máy, ô tô hoặc bệnh
viện trông xe miễn phí.
|
A1.2
|
Người bệnh, người nhà người bệnh được chờ đợi trong phòng
đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Chỉ thị số 05/CT-BYT ngày 10/9/2012 về việc tăng cường
thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh sau khi điều
chỉnh giá dịch vụ y tế.
● Người bệnh đến một số bệnh viện khám chữa bệnh chưa được
đón tiếp chu đáo, ghế ngồi, sảnh chờ thiếu, gây mệt mỏi thêm cho người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có phòng hoặc sảnh chờ cho người bệnh và người nhà
người bệnh tại khu khám bệnh.
2. Ghế hỏng hoặc không có ghế tại phòng hoặc sảnh chờ khu
khám bệnh.
|
Mức 2
|
3. Có phòng hoặc sảnh chờ cho người bệnh và người nhà người
bệnh.
4. Mái nhà khu chờ khám bệnh bảo đảm cách nhiệt tốt giữa
trong nhà và ngoài trời, nếu mái tôn hoặc tấm lợp xi-măng bảo đảm có từ 2 lớp
trở lên.
5. Sẵn có ít nhất một cáng hoặc giường di động có bánh xe
tại khu vực khám bệnh để vận chuyển người bệnh.
|
Mức 3
|
6. Phòng chờ hoặc sảnh chờ khám bệnh bảo đảm thoáng mát mùa
hè; kín gió và ấm vào mùa đông.
7. Phòng chờ hoặc sảnh chờ đủ chỗ ngồi cho tối thiểu 10% số
lượt người bệnh đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt
khám trung bình/ngày).
8. Có ti-vi cho người bệnh xem tại phòng chờ hoặc sảnh chờ.
9. Người bệnh nặng được vận chuyển bằng các phương tiện vận
chuyển và có nhân viên y tế đưa đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng tại khoa
khám bệnh.
10. Phòng chờ hoặc sảnh chờ có đủ số lượng quạt (hoặc điều
hòa) hoạt động thường xuyên, hoặc bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh
từ 22 đến 28 độ C. (đối với bệnh viện chuyên khoa lao phổi hoặc truyền
nhiễm đường hô hấp không sử dụng điều hòa).
11. Xây dựng và áp dụng quy trình sàng lọc, cách ly người
bệnh truyền nhiễm trong các vụ dịch.
12. Trong thời điểm các vụ dịch, bệnh viện bố trí khu sàng
lọc, phân loại và vận chuyển người bệnh truyền nhiễm ngay tại khu vực đón
tiếp.
Các tiểu mục sau áp dụng cho bệnh viện có thực hiện khám,
chữa bệnh truyền nhiễm (trừ bệnh viện lao):
13. Người bệnh truyền nhiễm đường hô hấp sau khi sàng lọc được
vào khu vực chờ riêng.
14. Có buồng khám riêng cho người bệnh truyền nhiễm đường
hô hấp sau khi đã được sàng lọc.
|
Mức 4
|
15. Có khảo sát lại và mua bổ sung, sửa chữa ghế chờ cho người
bệnh tại khu vực chờ mỗi năm một lần (nếu cần thiết).
16. Phòng chờ đủ chỗ cho tối thiểu 20% số lượt người bệnh
đến khám trung bình trong một ngày (dựa trên số liệu tổng lượt khám trung
bình trong ngày).
17. Tiến hành khảo sát theo định kỳ trên phạm vi toàn bệnh
viện và lập danh sách các vị trí, tính toán nhu cầu (ước tính số lượt người
bệnh chờ và số lượng cần đặt ghế chờ dự kiến) tại những nơi có người bệnh và
người nhà người bệnh phải chờ đợi (nơi trả kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình
ảnh, thăm dò chức năng, nộp tiền, hành lang, sảnh chờ…).
18. Toàn bộ lối đi giữa các khối nhà trong bệnh viện có mái
hiên che nắng, mưa.
19. Người bệnh nặng được nhân viên y tế đưa đi làm các xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng trên phạm vi toàn bệnh viện.
|
Mức 5
|
20. Phòng chờ khu khám bệnh có điều hòa hoạt động thường
xuyên, bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh (từ 22 đến 28 độ C). (đối
với bệnh viện chuyên khoa lao phổi hoặc truyền nhiễm đường hô hấp khu khám
bệnh thông thoáng, không sử dụng điều hòa).
21. Hàng năm khảo sát, lập kế hoạch và đầu tư bổ sung kịp
thời: ghế chờ, quạt, điều hòa và các phương tiện truyền thông cho người bệnh
(nếu cần thiết) tại các khu vực chờ trong bệnh viện.
22. Toàn bộ lối đi giữa các khối nhà trong bệnh viện được thiết
kế, sửa chữa kịp thời, các địa điểm tiếp nối có giải pháp vật lý để xe lăn,
xe vận chuyển người bệnh được dễ dàng (bảo đảm không gồ ghề khi đẩy xe, chống
vấp ngã).
|
A1.3
|
Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người
bệnh
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Chỉ thị số 05/CT-BYT ngày 10/9/2012 về việc tăng cường
thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh sau khi điều
chỉnh giá dịch vụ y tế.
● Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 về việc ban hành
hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không tiến hành đánh giá thực trạng, phân tích những điểm
còn hạn chế trong công tác khám bệnh.
2. Chưa tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh.
|
Mức 2
|
3. Có đánh giá thực trạng, phân tích những điểm còn hạn chế
trong công tác khám bệnh.
4. Có bản kế hoạch nâng cao chất lượng phục vụ tại khoa
khám bệnh dựa trên đánh giá thực trạng.
5. Có sơ đồ chỉ dẫn các quy trình khám, chữa bệnh cho người
bệnh tại khu khám bệnh, được trình bày rõ ràng, dễ hiểu, được đặt hoặc treo ở
vị trí dễ nhìn, dễ đọc tại khu khám bệnh (có chú thích rõ ràng hoặc vẽ hai
quy trình riêng nếu có sự khác nhau giữa khám bảo hiểm y tế và không có bảo
hiểm y tế).
6. Có bảng phân công cụ thể nhân sự cho từng phòng khám.
|
Mức 3
|
7. Có niêm yết giờ khám, lịch làm việc của các buồng khám,
cận lâm sàng rõ ràng.
8. Có máy chụp tài liệu (photocopy hoặc scan) phục vụ người
bệnh đặt tại khu vực đăng ký khám hoặc tại vị trí thuận lợi cho người bệnh,
có người phục vụ thường xuyên trong giờ hành chính.
9. Có phương án và phân công cụ thể để tăng cường nhân lực
trong giờ cao điểm của khoa khám bệnh.
10. Có bố trí bàn, buồng khám bệnh dự phòng tăng cường
trong những thời gian cao điểm.
11. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thuộc diện được chi trả
100% không phải tạm ứng tiền khi đăng ký khám bệnh.
|
Mức 4
|
12. Có tiến hành đánh giá định kỳ (ít nhất 6 tháng 1 lần)
thời gian chờ đợi của người bệnh và phát hiện được các vấn đề cần cải tiến.
13. Công khai cam kết về thời gian chờ theo từng phân đoạn
trong quy trình khám bệnh: thời gian chờ khám, chờ kết quả cận lâm sàng và
chờ lấy thuốc và các thời gian chờ khác.
14. Có số liệu về thời gian chờ đợi và thời gian hoàn thành
toàn bộ các thủ tục khám bệnh cho các đối tượng sau:
a. Khám lâm sàng
b. Khám lâm sàng + xét nghiệm (sinh hóa, huyết học…)
c. Khám lâm sàng + xét nghiệm + chẩn đoán hình ảnh
d. Khám lâm sàng + xét nghiệm + CĐHA + thăm dò chức năng +
khác
Bệnh viện có phương án giải quyết tình trạng quá tải trong
giờ cao điểm bằng các hình thức (áp dụng đối với bệnh viện có bác sỹ khám cho
người bệnh trung bình cao hơn 50 lượt/1 ngày trong năm trước):
15. Có phương án bố trí thêm các ô, quầy thu viện phí,
thanh toán bảo hiểm y tế và nhân viên trong giờ cao điểm và triển khai trên
thực tế.
16. Có phương án điều phối lại người bệnh để giảm tải trong
trường hợp có những bàn, buồng khám đông người bệnh.
17. Có phương án bố trí thêm quầy và nhân viên phát thuốc
trong giờ cao điểm và triển khai trên thực tế.
|
Mức 5
|
18. Có áp dụng các giải pháp can thiệp làm giảm thời gian
chờ đợi của người bệnh.
19. Bệnh viện áp dụng hệ thống công nghệ thông tin, tự động
tính toán thời gian trung bình của một lượt khám bệnh theo ngày cho toàn bộ
các người bệnh sau:
a. Khám lâm sàng
b. Khám lâm sàng + xét nghiệm (sinh hóa, huyết học…)
c. Khám lâm sàng + xét nghiệm + chẩn đoán hình ảnh
d. Khám lâm sàng + xét nghiệm + CĐHA + thăm dò chức năng
e. Khám lâm sàng + khác
g. Tổng thời gian khám trung bình cho một lượt khám.
20. Có biểu đồ theo dõi thời gian chờ đợi và khám bệnh cho
các đối tượng người bệnh, được in và công khai tại khu khám bệnh (cập nhật
theo tuần, tháng).
21. Kết quả đo lường về thời gian chờ của tất cả các phân đoạn
trong quy trình khám bệnh không vượt quá các cam kết của bệnh viện.
22. Tổng thời gian của quy trình khám bệnh không vượt quá
quy định của Bộ Y tế.
|
A1.4
|
Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
● Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/1/2008 về việc ban
hành quy chế cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc.
● Cấp cứu người bệnh kịp thời là yêu cầu cấp thiết đối với
bệnh viện.
● Đã có những trường hợp người bệnh cấp cứu nhưng bệnh viện
xử trí chậm trễ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy người bệnh cấp cứu nhưng không được cấp
cứu kịp thời gây hậu quả nghiêm trọng như tử vong, các tổn thương không hồi
phục (loại trừ các trường hợp do người bệnh đến muộn vượt quá khả năng xử
lý).
2. Bệnh viện không có giường cấp cứu.
3. Giường cấp cứu không sẵn sàng phục vụ ngay nếu có người
bệnh đến cấp cứu.
|
Mức 2
|
4. Có hướng dẫn/quy định về thứ tự ưu tiên khám và xử trí
cho đối tượng người bệnh cấp cứu (nếu có đông người bệnh cấp cứu).
5. Có quy định cứu chữa ngay cho người bệnh cấp cứu trong trường
hợp chưa kịp đóng viện phí hoặc không có người nhà người bệnh đi kèm.
6. Có danh mục thuốc cấp cứu (theo quy định của Bộ Y tế).
7. Có danh mục trang thiết bị, phương tiện cấp cứu thiết
yếu (theo quy định của Bộ Y tế).
8. Có bảng phân công nhân viên y tế trực cấp cứu (bao gồm
hành chính, tài chính, lái xe).
9. Không có trường hợp người bệnh cấp cứu bị trì hoãn khám
và xử trí, gây hậu quả nghiêm trọng (loại trừ các trường hợp do người bệnh
đến muộn).
|
Mức 3
|
10. Bảo đảm đầy đủ các cơ số thuốc cấp cứu (theo quy định
của Bộ Y tế).
11. Có đầy đủ các trang thiết bị, phương tiện cấp cứu (bình
ô-xy, khí nén, bóng…) và được kiểm tra thường xuyên.
12. Giường cấp cứu* của bệnh viện bảo đảm trong tình trạng
sẵn sàng hoạt động được ngay khi cần thiết.
13. Bảo đảm nhân viên y tế trực cấp cứu 24/24 giờ.
14. Bệnh viện có quy định về hội chẩn người bệnh, trong đó
có hội chẩn người
bệnh nặng.
15. Người bệnh nặng được hội chẩn theo quy định và xử lý
kịp thời.
|
Mức 4
|
16. Có máy theo dõi liên tục cho người bệnh tối thiểu tại
khoa cấp cứu, khoa hồi sức tích cực.
17. Bảo đảm có đủ máy thở cho người bệnh tại các giường
bệnh điều trị tích cực khi có chỉ định sử dụng máy thở (không tính trường hợp
thiên tai, thảm họa).
18. Có số liệu thống kê về số lượt sử dụng máy thở.
19. Có hệ thống cung cấp ô-xy trung tâm và khí nén cho giường
bệnh cấp cứu.
20. Có tiến hành đánh giá hoạt động cấp cứu người bệnh theo
định kỳ (do bệnh viện tự quy định theo quý, năm) như xác định các vấn đề tồn
tại, ưu, nhược điểm trong cấp cứu người bệnh.
21. Có tiến hành đánh giá, phân loại kết quả cấp cứu theo
định kỳ (do bệnh viện tự quy định theo quý, năm) và có số liệu như số ca cấp
cứu thành công, số ca chuyển tuyến, tử vong…
22. Có tiến hành học tập, rút kinh nghiệm từ các kết quả
đánh giá cấp cứu.
23. Có xây dựng quy trình và triển khai “báo động đỏ”* nội
viện, huy động ngay lập tức các nhân viên y tế cấp cứu xử trí các tình huống
cấp cứu khẩn cấp.
|
Mức 5
|
24. Có xây dựng quy trình và triển khai “báo động đỏ” ngoại
viện, huy động ngay lập tức các chuyên gia y tế từ bệnh viện khác (trong tỉnh,
ngoài tỉnh) cùng cấp cứu xử trí các tình huống cấp cứu khẩn cấp.
25. Có sử dụng kết quả đánh giá để cải tiến công tác cấp
cứu người bệnh.
26. Đánh giá, theo dõi kết quả cấp cứu người bệnh theo thời
gian như thành công, tử vong, biến chứng, chuyển tuyến…
27. Vẽ biểu đồ xu hướng kết quả cấp cứu người bệnh theo
thời gian và công bố cho nhân viên bệnh viện, người bệnh thông qua báo cáo
chung bệnh viện, bảng truyền thông…
|
Ghi chú
|
* Tiêu chí này không áp dụng đối với các bệnh viện không có
nhiệm vụ tiếp nhận người bệnh cấp cứu.
* Đối với các bệnh viện chuyên khoa (Y dược cổ truyền, Da
liễu…) nếu trong danh mục kỹ thuật có thực hiện khám, chữa bệnh chung vẫn áp
dụng tiêu chí này.
*Các trang thiết bị và yêu cầu giường cấp cứu theo quy định
của Bộ Y tế.
* Quy trình “báo động đỏ” tham khảo kinh nghiệm của Sở Y tế
TP. Hồ Chí Minh trên trang thông tin điện tử hoặc liên hệ trực tiếp.
|
A1.5
|
Người bệnh được làm các thủ tục đăng ký, khám bệnh theo đúng
thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Người cao tuổi số 39/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
● Tình trạng chen lấn, không xếp hàng khi khám bệnh, mất
trật tự có thể xảy ra ở một số bệnh viện, dẫn đến các nguy cơ tiêu cực không
mong muốn.
● Người cao tuổi và các đối tượng ưu tiên khác cần được hưởng
các chế độ ưu tiên theo quy định.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có tình trạng người bệnh chen lấn vào đăng ký khám hoặc
vào khám tại khu khám bệnh.
|
Mức 2
|
2. Có hướng dẫn, quy trình tiếp đón người bệnh theo trật tự
trước - sau.
3. Có hình thức yêu cầu người bệnh xếp hàng theo trật tự trước
- sau như dải phân cách (cứng, mềm), lấy số (bằng máy hoặc thủ công) hoặc
bằng các hình thức khác (kể cả với những bệnh viện có ít người bệnh đến).
|
Mức 3
|
4. Có bộ phận phát số (bằng máy hoặc thủ công đặt tại bộ
phận tiếp đón khu khám bệnh) và hướng dẫn người bệnh xếp hàng, bảo đảm tính
công bằng, trật tự trong việc khám bệnh.
5. Có biện pháp giám sát việc lấy số xếp hàng theo đúng thứ
tự, do nhân viên trực tiếp thực hiện hoặc qua hệ thống camera tự động.
|
Mức 4
|
6. Bệnh viện có máy lấy số khám tự động chia theo đối tượng
(có và không ưu tiên); theo mục đích đến khám (khám nội, ngoại, sản, nhi…).
7. Có quy định rõ ràng về đối tượng người bệnh được ưu tiên
(do bệnh viện tự quy định) và niêm yết công khai tại khu khám bệnh.
8. Có các ô làm thủ tục, bàn khám phân loại riêng cho từng
đối tượng người bệnh: ưu tiên, khám thường (hoặc các đối tượng khác do bệnh
viện tự quy định, phù hợp với đặc thù chuyên môn).
9. Có hình thức đăng ký chờ theo trình tự trước - sau tại
các khu vực cận lâm sàng, thu viện phí, làm thủ tục bảo hiểm y tế…
|
Mức 5
|
10. Máy lấy số xếp hàng tự động có ghi thời điểm lấy số và ước
tính thời gian đến lượt.
11. Có hệ thống đăng ký khám trước qua trang thông tin điện
tử (website) hoặc điện thoại và có hệ thống giám sát thứ tự đặt lịch hẹn.
12. Có ô đăng ký và buồng khám dành cho đối tượng đã đăng
ký khám trước.
13. Có thể tính được thời gian chờ đợi và tổng thời gian
khám bệnh của một người bệnh bất kỳ bằng phần mềm máy tính.
14. Thống kê thời gian chờ đợi và khám bệnh trung bình của
các đối tượng người bệnh bằng phần mềm máy tính.
15. Kết quả thời gian chờ khám chung và thời gian khám bệnh
trung bình chung của người bệnh được cập nhật cách 30 phút trong ngày (hoặc
nhanh hơn) và công bố trên màn hình điện tử đặt tại khu khám bệnh.
|
A1.6
|
Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 về việc ban hành hướng
dẫn quy trình khám bệnh tại khoa khám bệnh của bệnh viện.
● Việc hướng dẫn người bệnh cụ thể, chu đáo, chính xác sẽ
giúp người bệnh nắm được quy trình khám bệnh và tiết kiệm thời gian, công sức
của người bệnh
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Người bệnh không nhận được các hướng dẫn về quy trình
xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
2. Phát hiện có người bệnh thắc mắc về số loại và trình tự
các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng phải làm nhưng không được
trả lời.
|
Mức 2
|
3. Người bệnh được liệt kê và hướng dẫn cụ thể trình tự các
xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cần làm bằng các hình thức
như hướng dẫn miệng, phiếu hướng dẫn, nhân viên y tế trực tiếp đưa người bệnh
đi...
|
Mức 3
|
4. Có tờ giấy hướng dẫn trình tự làm các xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng và phát cho người bệnh (tờ giấy được in và phát
riêng hoặc lồng ghép các thông tin hướng dẫn vào phiếu đăng ký khám, phiếu
chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng hoặc các phiếu
khác do bệnh viện tự quy định).
5. Trong tờ giấy hướng dẫn có ghi rõ địa điểm hoặc số phòng
cần đến và những lưu ý cho người bệnh tuân thủ khi lấy bệnh phẩm hoặc làm các
xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
6. Có cung cấp thông tin địa điểm, thời gian trả kết quả
hoặc ước tính thời gian trả kết quả cho người bệnh (kể cả những bệnh viện đã
trả kết quả xét nghiệm qua mạng máy tính).
7. Người bệnh được hướng dẫn, giải thích rõ ràng việc thực
hiện các quy trình chuyên môn, số loại và trình tự các xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng phải làm (nếu có thắc mắc).
8. Các xét nghiệm huyết học, hóa sinh máu được lấy một lần
trong một ngày khám bệnh (trừ trường đặc biệt phải lấy máu nhiều hơn một lần
trong ngày cần phải có giải thích rõ cho người bệnh về lý do chuyên môn).
9. Người bệnh được được bố trí làm các xét nghiệm theo các
trình tự tiện lợi nhất để được lấy mẫu bệnh phẩm và làm xét nghiệm trong một
ngày (trừ những xét nghiệm có quy trình trả lời kết quả trên một ngày như
kháng sinh đồ; nếu có cần phải giải thích rõ ràng cho người bệnh).
|
Mức 4
|
10. Có phần mềm máy tính tự động chọn trình tự các xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo phương án tối ưu, khoa học nhất
cho người bệnh, giảm thời gian chờ đợi, tránh quá tải cục bộ tại các phòng
cận lâm sàng.
11. Phần mềm tự điều tiết và phân bổ số lượng người bệnh
cho các phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo thuật
toán hợp lý để giảm tối đa thời gian chờ đợi của người bệnh.
12. Có hướng dẫn người bệnh bằng các hình thức truyền thông
như màn hình điện tử, bảng thông báo, tờ rơi hoặc hình thức khác về những lưu
ý cho người bệnh tuân thủ khi lấy bệnh phẩm và trình tự, quy trình làm các
xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
13. Sau khi có kết quả các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,
thăm dò chức năng, người bệnh quay trở lại phòng khám gặp bác sỹ đã khám và
được ưu tiên giải thích, trả lời kết quả, khám lại, chẩn đoán ngay (có xếp
hàng trong số những người có kết quả).
14. Tiến hành đánh giá thời gian trả kết quả đúng hẹn hoặc
sớm hơn và có số liệu tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn cụ thể.
15. Xây dựng danh mục các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,
thăm dò chức năng tối thiểu cần làm cho một số bệnh thường gặp (theo mô hình
bệnh tật của bệnh viện) và thông tin công khai cho người bệnh bằng màn hình
điện tử, bảng thông báo, tờ rơi hoặc hình thức khác.
|
Mức 5
|
16. Số lượng các bệnh thường gặp đã xây dựng được danh mục
các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng tối thiểu cần làm tăng
dần theo thời gian.
17. Tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn được theo dõi và tăng dần
theo thời gian.
18. Công bố công khai tỷ lệ trả kết quả đúng hẹn bằng các
kênh truyền thông tại khu khám bệnh hoặc khu làm các xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng.
19. Tiến hành đánh giá, khảo sát việc hướng dẫn và quy
trình làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
20. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng
|
CHƯƠNG
A2. ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH
A2.1
|
Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định 92/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 9/1/2013
phê duyệt đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2013-2020.
● Luật Người cao tuổi số 39/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
● Thông tư số 35/2011/TT-BYT ngày 15/10/2011 hướng dẫn thực
hiện chăm sóc sức khỏe người cao tuổi.
● Việc người bệnh được nằm 1 người/1 giường bảo đảm quyền
của người bệnh.
● Hạn chế nguy cơ lây nhiễm, mất an toàn, sự cố trong quá
trình điều trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện trong năm có nằm ghép từ 3 người bệnh trở lên
trên 1 giường bệnh (trừ trường hợp thiên tai, thảm họa và các vụ dịch truyền
nhiễm).
|
Mức 2
|
2. Buồng bệnh bảo đảm không dột, nát; tường không bong
tróc, ẩm mốc.
3. Người bệnh bị bệnh nặng ở khoa hồi sức tích cực, người
bệnh sau phẫu thuật, người bệnh cần kết nối với trang thiết bị y tế, người
bệnh bị bệnh truyền nhiễm, người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện và các người
bệnh có nguy cơ bị lây nhiễm cao được bố trí nằm mỗi người một giường.
4. Người cao tuổi và các đối tượng ưu tiên khác được quan
tâm, ưu tiên bố trí giường bệnh nằm riêng.
5. Có sổ hoặc phần mềm theo dõi người bệnh nhập, xuất viện
tại các khoa.
6. Có số liệu thống kê số lượt người bệnh nội trú, số giường
và “giường tạm” tại các khoa lâm sàng.
|
Mức 3
|
7. Không có tình trạng nằm ghép 2 người bệnh trên 1 giường
sau 24 giờ kể từ khi nhập viện (trừ các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và bệnh
viện tuyến cuối của TP. Hồ Chí Minh ký cam kết không nằm ghép sau 48 giờ).
8. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường kê trong
buồng bệnh hoặc hành lang.
9. Toàn bộ các giường bệnh kê trong buồng bệnh hoặc hành
lang bảo đảm không bị dột, hắt nước khi trời mưa.
10. Người cao tuổi được quan tâm, ưu tiên bố trí giường
bệnh ở các vị trí thuận tiện ra - vào, lên - xuống các tầng gác (nếu khối nhà
có từ 2 tầng trở lên) hoặc đi vệ sinh (áp dụng cho các bệnh viện có điều trị
cho người bệnh cao tuổi).
11. Người bệnh được quan tâm bố trí giường tại các khu vực
nam và nữ riêng nếu trong cùng buồng bệnh hoặc trong các buồng bệnh nam và nữ
riêng biệt.
12. Giường bệnh bảo đảm chắc chắn và được sửa chữa, thay
thế kịp thời nếu bị hỏng, bong tróc sơn…
|
Mức 4
|
13. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường theo
quy chuẩn giường y tế, kê trong phạm vi bên trong các buồng bệnh hoặc hành lang.
14. Người bệnh được điều trị trong buồng bệnh nam và nữ
riêng biệt.
|
Mức 5
|
15. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường bệnh,
kê trong buồng bệnh vào tất cả các thời điểm trong năm.
16. Các giường bệnh trong cùng một buồng bệnh thống nhất về
kiểu dáng, kích thước, chất liệu.
17. Giường bệnh được thiết kế bảo đảm an toàn, tiện lợi cho
người bệnh: có đầy đủ các tính năng tiện lợi phục vụ người bệnh như có tư thế
nằm đầu cao, có bánh xe di chuyển, có bàn ăn, có tính năng điều khiển nâng
lên, hạ xuống.
|
Ghi chú
|
Giường tạm: là băng ca, giường gấp, ghế ngả… có tính di
động
|
A2.2
|
Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các
phương tiện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày14/10/2009 hướng dẫn tổ
chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
● Việc sử dụng các phương tiện vệ sinh là nhu cầu cá nhân
tối thiểu của con người.
● Các phương tiện vệ sinh không sạch sẽ ảnh hưởng đến công
tác kiểm soát nhiễm khuẩn, là nguy cơ lây nhiễm với người bệnh, người nhà người
bệnh và nhân viên y tế.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Trong nhà vệ sinh có nước đọng sàn nhà, rác bẩn, mùi khó
chịu, hôi thối.
2. Có tình trạng một tầng nhà không có nhà vệ sinh cho người
bệnh và người nhà người bệnh.
3. Có tình trạng một khoa lâm sàng thiếu nhà vệ sinh cho người
bệnh và người nhà người bệnh.
|
Mức 2
|
4. Mỗi khoa lâm sàng và cận lâm sàng có ít nhất 1 khu vệ
sinh.
5. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ
sinh cho 30 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa lâm sàng).
|
Mức 3
|
6. Mỗi khu vệ sinh có ít nhất 2 buồng vệ sinh cho nam và nữ
riêng.
7. Tại các khoa cận lâm sàng bố trí buồng vệ sinh để người
bệnh lấy nước tiểu xét nghiệm. Trong buồng vệ sinh có giá để bệnh phẩm và sẵn
có nước, xà-phòng rửa tay.
8. Có quy định về thời gian làm vệ sinh trong ngày cho nhân
viên vệ sinh, được lưu bằng văn bản, sổ sách.
9. Có nhân viên làm vệ sinh thường xuyên theo quy định đã
đặt ra.
10. Buồng vệ sinh có đủ nước rửa tay thường xuyên.
11. Buồng vệ sinh sạch sẽ, không có nước đọng, không có côn
trùng.
12. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ
sinh cho 12 đến 29 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa lâm sàng).
|
Mức 4
|
13. Buồng vệ sinh sẵn có giấy vệ sinh và móc treo quần áo
sử dụng được.
14. Khu vệ sinh có bồn rửa tay và cung cấp đủ nước rửa tay
thường xuyên.
15. Khu vệ sinh có gương, xà-phòng hoặc dung dịch sát khuẩn
rửa tay.
16. Khu vệ sinh khô ráo, có quạt hút mùi bảo đảm thông gió
hoặc có thiết kế thông gió tự nhiên, bảo đảm sạch sẽ không có mùi hôi.
17. Nhân viên làm vệ sinh có ghi nhật ký các giờ làm vệ
sinh theo quy định.
18. Tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất 1 buồng vệ
sinh cho 7 đến 11 giường bệnh (tính riêng theo từng khoa lâm sàng).
|
Mức 5
|
19. Mỗi buồng bệnh có buồng vệ sinh riêng khép kín; bảo đảm
tỷ số giường bệnh/buồng vệ sinh: có ít nhất một buồng vệ sinh cho 6 giường
bệnh.
20. Buồng vệ sinh có đầy đủ giấy vệ sinh, xà phòng, móc
treo quần áo, gương.
21. Bồn rửa tay trong các nhà vệ sinh được trang bị vòi cảm
ứng tự động mở nước, đóng nước, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
22. Toàn bộ các buồng vệ sinh có cánh cửa có chiều mở quay
ra bên ngoài buồng vệ sinh (áp dụng với khối nhà xây mới hoặc cải tạo từ 2017
trở đi).
|
A2.3
|
Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ,
chất lượng tốt
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Người bệnh khi vào viện được cung cấp các vật dụng phục
vụ cho sinh hoạt cá nhân là nhu cầu thiết yếu.
● Các vật dụng phục vụ cho sinh hoạt cá nhân đầy đủ, sạch
sẽ, chất lượng tốt giúp hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện và tăng sự hài lòng người
bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy hiện tượng người bệnh không được bệnh
viện cung cấp quần áo đồng phục người bệnh khi nằm viện.
|
Mức 2
|
2. Người bệnh khi nhập viện được cung cấp một bộ quần áo đã
được giặt sạch, không rách.
3. Người bệnh khi nhập viện được cung cấp đầy đủ các vật
dụng cá nhân như vỏ chăn, vỏ gối, vải trải giường (hoặc chiếu nếu người bệnh
có yêu cầu tại các khu vực nông thôn)
|
Mức 3
|
4. Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ từ 70% trở lên (trừ trường
hợp người bệnh yêu cầu được nằm chiếu hoặc chỉ định của bác sỹ không nằm đệm).
5. Vải trải giường, đệm, gối bảo đảm sạch sẽ và được thay
khi bẩn (có chăn đối với các vùng có mùa đông hoặc miền núi khí hậu lạnh, có
màn cho người bệnh nếu có yêu cầu ở vùng có nhiều côn trùng).
6. Có ghế cho người nhà ngồi chăm sóc người bệnh ở một số
buồng bệnh cần người nhà chăm sóc.
7. Bệnh viện cung cấp áo choàng cho người nhà người bệnh,
màu sắc khác với áo người bệnh (tối thiểu tại các khu vực cách ly, cấp cứu,
hồi sức tích cực, hồi sức sau phẫu thuật, buồng bệnh cần chăm sóc đặc biệt).
|
Mức 4
|
8. Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ từ 90% trở lên (trừ trường
hợp người bệnh yêu cầu được nằm chiếu hoặc chỉ định của bác sỹ không nằm đệm).
9. Quần áo, chăn màn người bệnh không bị hoen ố.
10. Quần áo người bệnh được thay cách nhật (hoặc hàng ngày)
và thay khi cần.
11. Chăn, ga, gối, đệm được thay hàng tuần và thay khi bẩn.
12. Quần áo cho người bệnh có ký hiệu về kích cỡ khác nhau
để người bệnh có thể được lựa chọn kích cỡ phù hợp như các số 1, 2, 3 hoặc S,
M, L hoặc ký hiệu khác dễ hiểu cho người bệnh lựa chọn phù hợp.
|
Mức 5
|
13. Giường bệnh có đệm chiếm tỷ lệ 99% (trừ trường hợp người
bệnh yêu cầu được nằm chiếu hoặc chỉ định của bác sỹ không nằm đệm).
14. Người bệnh được cung cấp quần áo phù hợp với kích cỡ người
bệnh (ví dụ trẻ em có quần áo riêng, không phải mặc chung quần áo với người
lớn).
15. Người bệnh được cung cấp quần áo phù hợp với tính chất
bệnh tật (ví dụ váy cho người bệnh nam phẫu thuật tiền liệt tuyến…).
16. Người bệnh được cung cấp các loại quần áo, áo choàng,
váy choàng.. có thiết kế riêng, bảo đảm thuận tiện, kín đáo cho người bệnh
mặc và cởi khi làm các công việc như nội soi, chiếu chụp, phẫu thuật, thủ
thuật…
17. Chất liệu của quần áo người bệnh thoáng mát, thấm mồ hôi,
chống nhăn (đối với các quần áo được thay mới từ 2017 trở đi).
|
A2.4
|
Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng
cao thể trạng và tâm lý
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Các tiện nghi sinh hoạt cung cấp đầy đủ cho người bệnh sẽ
giúp người bệnh bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý, mau hồi phục
hơn.
● Người bệnh có nhu cầu chính đáng được hưởng các tiện nghi.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy tình trạng tắt đèn (do tiết kiệm điện
hoặc không bật, đèn hỏng…) hoặc không đủ ánh sáng tại các hành lang, lối đi
chung vào ban ngày và ban đêm.
|
Mức 2
|
2. Hệ thống chiếu sáng chung bảo đảm hoạt động liên tục
trong năm, được thay thế và sửa chữa kịp thời nếu có cháy/hỏng.
3. Các bệnh phòng, hành lang, lối đi chung bảo đảm cung cấp
đủ ánh sáng (tự nhiên hoặc ánh sáng đèn nếu khu vực không có ánh sáng tự
nhiên).
|
Mức 3
|
4. Có máy sưởi ấm (hoặc điều hòa nóng) cho người bệnh vào
mùa đông ở các buồng thủ thuật, kỹ thuật cần bộc lộ cơ thể người bệnh (áp
dụng cho các tỉnh từ Huế trở ra và các tỉnh Tây Nguyên).
5. Khoa lâm sàng cung cấp nước uống cho người bệnh tại hành
lang các khoa hoặc trong buồng bệnh.
6. Có phòng tắm dành cho người bệnh, vòi nước sử dụng tốt
và được cung cấp nước thường xuyên.
7. Bảo đảm thông khí và thoáng mát cho buồng bệnh vào thời tiết
nóng, có đủ số lượng quạt tại các buồng bệnh, nếu hỏng được sửa chữa, thay
thế kịp thời.
|
Mức 4
|
8. Có khoa hoặc phòng phục hồi chức năng.
9. Phòng tập phục hồi chức năng đầy đủ các dụng cụ tập
luyện thông thường cho người bệnh.
10. Phòng tắm cho người bệnh có nước nóng và lạnh.
11. Khoa lâm sàng cung cấp nước uống, bao gồm nước nóng cho
người bệnh tại hành lang (hoặc ngay tại buồng bệnh).
12. Có đầy đủ các phương tiện (quạt, máy sưởi hoặc máy điều
hòa) bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh tại các buồng bệnh, thoáng mát
vào hè và ấm áp vào mùa đông.
13. Có mạng internet không dây phục vụ người bệnh và người
nhà người bệnh tại các khu vực sảnh, hành lang (nơi thường tập trung đông người).
|
Mức 5
|
14. Có điều hòa trong toàn bộ các buồng bệnh (điều hòa hai
chiều nóng và lạnh đối với các tỉnh từ Huế trở ra và các tỉnh Tây Nguyên).
15. Người bệnh và người nhà người bệnh có thể truy cập được
mạng internet không dây ngay tại buồng bệnh.
16. Có cửa hàng tiện lợi hoặc siêu thị trong bệnh viện,
cung cấp đủ các mặt hàng thiết yếu cho người bệnh và người nhà người bệnh,
giá được niêm yết rõ ràng (giá của 20 mặt hàng bán chạy nhất không cao hơn
giá siêu thị bên ngoài bệnh viện quá 10%).
17. Có các khu nhà khách (hoặc nhà trọ) phục vụ cho các đối
tượng người bệnh, người nhà người bệnh nếu có nhu cầu được lưu trú trong hoặc
gần khuôn viên bệnh viện (hoặc bảo đảm cung cấp giường tạm cho người nhà người
bệnh nếu có nhu cầu lưu trú qua đêm).
|
A2.5
|
Người khuyết tật được tiếp cận đầy đủ với các khoa, phòng
và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Người khuyết tật số 51/2010/QH12 ngày 17/6/2010.
● Bảo đảm cho người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng,
phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện là nhiệm vụ của xã hội
và ngành y tế, góp phần nâng cao tính công bằng trong khám, chữa bệnh.
● Góp phần bảo đảm quyền con người.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có xe lăn sẵn sàng phục vụ người khuyết tật (hoặc
người vận động khó khăn) tại khu khám bệnh.
|
Mức 2
|
2. Có ít nhất một xe lăn đặt thường trực tại khu khám bệnh
phục vụ người tàn tật hoặc người khó vận động khi có nhu cầu.
|
Mức 3
|
3. Người đi xe lăn có thể tiếp cận với quầy đăng ký khám,
phòng khám, phòng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phục hồi chức năng và nộp
viện phí.
4. Các vỉa hè, lối đi trong khuôn viên bệnh viện được thiết
kế bảo đảm xe lăn có thể đi được, an toàn khi vận chuyển và độ dốc phù hợp.
|
Mức 4
|
5. Các khoa, phòng ở tầng trên cao có thang máy luôn hoạt
động thường xuyên, người đi xe lăn có thể tiếp cận và sử dụng được (tự sử
dụng hoặc được hỗ trợ).
6. Nhà vệ sinh khu khám bệnh có buồng vệ sinh dành riêng
cho người tàn tật (được thiết kế đủ rộng và có lối đi để xe lăn tiếp cận được
đến các bệ xí ngồi, có tay vịn tại vị trí bệ xí ngồi…).
|
Mức 5
|
7. Người đi xe lăn có thể tự đến được tất cả các khoa lâm
sàng, cận lâm sàng.
8. Nhà vệ sinh của toàn bộ các khoa lâm sàng có buồng vệ
sinh dành riêng cho người tàn tật (được thiết kế đủ rộng và có lối đi để xe
lăn tiếp cận được đến các bệ xí ngồi, có tay vịn tại vị trí bệ xí ngồi…).
9. Toàn bộ người khiếm thị (hoặc người mất thị lực tạm thời
do phẫu thuật và các nguyên nhân khác) đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện được
nhân viên y tế dẫn đi khi có nhu cầu di chuyển.
10. Có nhân viên phiên dịch cho người bệnh khiếm thính hoặc
có phương án hợp tác, ký hợp đồng với người phiên dịch trong trường hợp có người
bệnh khiếm thính đến khám, chữa bệnh.
11. Bảo đảm đáp ứng được người phiên dịch cho người bệnh
khiếm thính trong vòng 90 phút khi được yêu cầu.
|
CHƯƠNG
A3. ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
A3.1
|
Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh,
sạch, đẹp
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Bệnh viện có cây xanh, bãi cỏ, công viên… sẽ tạo môi trường
trong lành giúp người bệnh chóng hồi phục sức khỏe; giảm căng thẳng cho người
bệnh và nhân viên y tế.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có vũng nước, hố nước tù đọng trong khuôn viên bệnh viện.
2. Không có khu vực trồng cây hoặc không có cây xanh trong
bệnh viện.
|
Mức 2
|
3. Sử dụng các khoảng không gian ngoài trời để trồng cây
xanh hoặc trong nhà, hành lang để đặt chậu cây cảnh, tạo không gian xanh.
|
Mức 3
|
4. Có ít nhất 01 cây xanh thân gỗ lâu năm hoặc có bãi cỏ, vườn
hoa khuôn viên bệnh viện (hoặc có giải pháp trồng các vườn treo, “mảng xanh”
trên cơ sở tận dụng tối đa các khoảng trống, sân thượng, mái hiên, ban công,
mảng tường… tạo cảnh quan xanh cho bệnh viện đối với các bệnh viện chỉ có các
khối nhà mà không có sân và bãi cỏ).
5. Có bố trí ghế ngồi cố định trong công viên và ngoài sân,
vỉa hè… dưới tán các cây xanh hoặc bên rìa bãi cỏ (hoặc trên sân thượng, ban
công).
6. Các lối đi, ngoài sân, hành lang, sảnh chờ và các vị trí
công cộng được bố trí thùng đựng rác sinh hoạt có nắp đậy.
7. Có nhân viên quét dọn và làm sạch môi trường bệnh viện thường
xuyên.
|
Mức 4
|
8. Có công viên hoặc bãi cỏ, vườn hoa chiếm diện tích từ 5%
trở lên trên tổng diện tích bệnh viện.
9. Bãi cỏ, cây trồng làm hàng rào được cắt tỉa gọn gàng.
10. Không có bãi cỏ dại mọc hoang trong khuôn viên bệnh
viện.
11. Rác luôn được thu gom, quét dọn kịp thời.
|
Mức 5
|
12. Có công viên hoặc bãi cỏ, vườn hoa chiếm diện tích từ
10% trở lên trên tổng diện tích bệnh viện.
13. Trong khuôn viên bệnh viện có trồng ít nhất 5 cây thân
gỗ, mỗi cây có tán lá đường kính từ 5m trở lên.
14. Có đài phun nước (hoặc tiểu cảnh hòn non bộ, bể cá);
hoặc hồ nước trong khuôn viên bệnh viện (hoặc bệnh viện tiếp giáp với rừng,
hồ, sông, biển có cảnh quan đẹp).
15. Đài phun nước (và các địa điểm có nước) được vệ sinh thường
xuyên, chống muỗi và côn trùng, ký sinh trùng, sinh vật nguy hại bằng giải
pháp vật lý, hóa học, sinh học (lọc, phun thuốc, nuôi cá…)
|
A3.2
|
Người bệnh được khám và điều trị trong khoa, phòng gọn
gàng, ngăn nắp
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp góp phần nâng cao chất lượng
chuyên môn, tránh nhầm lẫn, giảm thời gian tìm kiếm và lấy tài liệu, thiết
bị, vật tư y tế.
● Khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp góp phần tạo môi trường
khám và điều trị tích cực, hạn chế tình trạng lộn xộn và mất trật tự an ninh
trong bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có hiện tượng tài liệu, trang thiết bị, tài sản… của
bệnh viện đang dùng hoặc cũ, hỏng để bừa bãi, gây cản trở lối đi chung.
|
Mức 2
|
2. Không có hiện tượng tài liệu, trang thiết bị, tài sản…
của bệnh viện để lộn xộn, làm xấu cảnh quan chung.
3. Các tài sản chung của bệnh viện được xếp đặt vào kho,
phòng lưu trữ gọn gàng nếu không sử dụng thường xuyên (tùy bệnh viện sắp xếp
phù hợp).
4. Không có hiện tượng đồ đạc của nhân viên y tế để trên
nóc tủ, hành lang, sảnh, lối đi hoặc để trong tủ giữ đồ, tủ đầu giường dành
cho người bệnh.
5. Người bệnh được thông báo bảo quản và xếp đặt đồ đạc cá
nhân gọn gàng, không gây cản trở lối đi và làm xấu cảnh quan chung.
|
Mức 3
|
6. Đồ đạc của người bệnh và người nhà người bệnh để gọn
gàng, không gây cản trở lối đi và làm xấu cảnh quan chung.
7. Có tủ giữ đồ hoặc dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh và
người nhà người bệnh nếu có nhu cầu tại khu khám bệnh (bộ phận đón tiếp hướng
dẫn việc trông giữ đồ hoặc giữ chìa khóa tủ giữ đồ).
8. Mỗi giường bệnh có một tủ đầu giường sử dụng tốt, không
bị hoen gỉ.
|
Mức 4
|
9. Bảo đảm mỗi người bệnh khi nằm viện có một tủ hoặc một
ngăn tủ đựng đồ đạc cá nhân (kể cả người bệnh nằm giường tạm hoặc nằm ghép).
10. Ít nhất 50% các khoa lâm sàng được trang bị tủ giữ đồ
có khóa (hoặc có dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh và người nhà người
bệnh).
11. Trong năm có tổ chức giới thiệu và tập huấn phương pháp
5S cho nhân viên.
12. Áp dụng phương pháp 5S cho tất cả các khu vực tại khoa
khám bệnh và ít nhất 1 khoa cận lâm sàng, 2 khoa lâm sàng.
|
Mức 5
|
13. Tủ giữ đồ có khóa được trang bị tại tất cả các khoa lâm
sàng (hoặc có dịch vụ trông giữ đồ cho người bệnh và người nhà người bệnh tại
tất cả các khoa lâm sàng.
14. Chìa khóa tủ có dây đeo cổ tay cho người bệnh hoặc các
tủ được khóa bằng mã số, hoặc có két an toàn dành cho người bệnh.
15. Áp dụng phương pháp 5S để cải tiến chất lượng trên phạm
vi toàn bệnh viện.
16. Có báo cáo đánh giá việc áp dụng phương pháp 5S.
17. Sử dụng kết quả đánh giá để tiếp tục cải tiến chất lượng,
gọn gàng, ngăn nắp.
|
Ghi chú
|
● 5S là một phương pháp cải tiến chất lượng nổi tiếng do
Nhật Bản phát minh, giúp sắp xếp đồ đạc, tài liệu gọn gàng và sử dụng thuận
tiện nhất. Chi tiết tìm hiểu trong các tài liệu quản lý chất lượng trong nước
và quốc tế.
|
CHƯƠNG
A4. QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH
A4.1
|
Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá
trình điều trị
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
● Được cung cấp thông tin trong quá trình điều trị là quyền
chính đáng của người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có tình trạng người bệnh không được cung cấp thông tin
về tình hình bệnh, kết quả chẩn đoán và dự kiến phương pháp điều trị khi nhập
viện.
|
Mức 2
|
2. Có nội quy hoặc bản hướng dẫn các quy định cho người
bệnh và người nhà người bệnh, được treo/dán tại các vị trí dễ nhìn ở sảnh,
phòng chờ và các khoa.
3. Người bệnh được cung cấp thông tin về chẩn đoán, nguy
cơ, tiên lượng, dự kiến phương pháp và thời gian điều trị khi nhập viện.
4. Người bệnh được cung cấp thông tin, giải thích, tư vấn
đầy đủ về tình trạng bệnh, kết quả, rủi ro có thể xảy ra để lựa chọn phương
pháp chẩn đoán và điều trị.
5. Người bệnh được giải thích rõ ràng về các thủ thuật,
phẫu thuật trước khi thực hiện.
6. Người bệnh được thông báo, giải thích rõ ràng về tính
chất, giá cả và lựa chọn về thuốc, vật tư tiêu hao cần thiết cho việc điều
trị của người bệnh trước khi sử dụng dịch vụ.
7. Người bệnh được giải thích rõ ràng nếu có thắc mắc trước
khi ký các loại giấy tờ như giấy cam đoan, cam kết…
8. Người bệnh được thông báo lựa chọn vào đối tượng nghiên
cứu và có quyền chấp nhận hoặc từ chối tham gia nghiên cứu y sinh học (nếu
có).
|
Mức 3
|
9. Người bệnh được cung cấp thông tin về giá dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh, các kỹ thuật cao, chi phí lớn.
10. Người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được nhân viên y
tế giải thích trực tiếp về thuốc điều trị, vật tư tiêu hao được bảo hiểm y tế
chi trả toàn bộ, một phần hoặc tự túc khi có thắc mắc.
11. Người bệnh được nhân viên y tế giải thích rõ ràng nếu
có thắc mắc về các khoản chi trong hóa đơn.
12. Người bệnh được thông báo công khai số lượng thuốc và
vật tư tiêu hao sử dụng hàng ngày.
13. Người bệnh được cung cấp thông tin về chi phí điều trị
hàng ngày hoặc khi có yêu cầu.
14. Người bệnh được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ
bệnh án nếu có yêu cầu
|
Mức 4
|
15. Có ít nhất 50% tổng số các khoa lâm sàng xây dựng
“Phiếu tóm tắt thông tin điều trị”* cho một bệnh thường gặp tại khoa, sử dụng
từ dễ hiểu cho người bệnh.
16. Nhân viên y tế in, phát và tư vấn các “Phiếu tóm tắt
thông tin điều trị” cho người bệnh theo dõi và cùng tham gia vào quá trình điều
trị.
|
Mức 5
|
17. Mỗi khoa lâm sàng xây dựng “Phiếu tóm tắt thông tin điều
trị”* cho ít nhất năm bệnh thường gặp tại khoa.
18. Tiến hành rà soát, cập nhật, chỉnh sửa lại các “Phiếu
tóm tắt thông tin điều trị” theo định kỳ thời gian 1, 2 năm một lần hoặc khi
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị có sự thay đổi.
19. Có nghiên cứu đánh giá hiệu quả áp dụng “Phiếu tóm tắt
thông tin điều trị”.
20. Áp dụng kết quả nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng
điều trị.
|
Ghi chú
|
● Phiếu tóm tắt thông tin điều trị được xây dựng cho một
bệnh xác định, viết trong 1, 2 trang giấy hoặc dưới hình thức tờ rơi. Các
thông tin chính được rút ra từ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị (đã được cấp
có thẩm quyền phê duyệt), sắp xếp và viết tóm tắt, dễ hiểu với người bệnh
dưới dạng danh mục các đầu việc chính, gạch đầu dòng hoặc bảng kiểm.
● Người bệnh có thể tự đánh dấu vào danh mục (hoặc bảng
kiểm) và tự theo dõi được quá trình điều trị. Dựa trên các mục đã được đánh
dấu, người bệnh có thể biết được các hoạt động thăm khám, xét nghiệm, chiếu
chụp, thủ thuật, phương pháp điều trị, loại thuốc điều trị… đã thực hiện hoặc
dự kiến thực hiện. Từ việc theo dõi này, người bệnh có thể hỏi nhân viên y tế
lý do chưa nhận được dịch vụ y tế trong danh mục và tiến trình điều trị đang
đến giai đoạn nào.
● Phiếu có thể tích hợp thêm các hướng dẫn, khuyến cáo tóm
tắt về chế độ dinh dưỡng, phòng tránh tái phát, biến chứng bệnh và các vấn đề
cần lưu ý khác, giúp việc điều trị hiệu quả hơn.
● Các bệnh viện chủ động, sáng tạo xây dựng phiếu tóm tắt
thông tin điều trị và tự điều chỉnh, hoàn thiện cho phù hợp với tình hình
thực tế.
● Tham khảo các bệnh viện đã xây dựng thành công phiếu này.
|
A4.2
|
Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
● Việc tôn trọng bí mật riêng tư giúp người bệnh ổn định
tâm lý, yên tâm điều trị khi nằm viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy hiện tượng vi phạm về quyền riêng tư của
người bệnh như cung cấp thông tin về bệnh cho không đúng đối tượng, gây khiếu
kiện và sau khi xác minh có sai phạm của bệnh viện.
|
Mức 2
|
2. Có quy định về quản lý và lưu trữ bệnh án chặt chẽ tại
khoa lâm sàng và các phòng chức năng.
3. Bệnh án tại các khoa lâm sàng được sắp xếp gọn gàng,
không cho người không có thẩm quyền tiếp cận tự do.
4. Khoa lâm sàng có trách nhiệm phân công nhân viên trực lưu
giữ, bảo quản bệnh án chặt chẽ trong thời gian trực.
5. Người bệnh có quyền lưu giữ thông tin về kết quả cận lâm
sàng mang tính “nhạy cảm”, có thể gây bất lợi về mặt tâm lý, uy tín, công
việc của người bệnh (như nhiễm bệnh lây qua đường máu, da và niêm mạc…). Bệnh
viện chỉ được cung cấp thông tin cho người nhà người bệnh (hoặc người khác có
yêu cầu) khi được chính người bệnh cho phép (trừ trường hợp theo yêu cầu của
cơ quan có thẩm quyền bằng văn bản).
6. Người bệnh có quyền từ chối chụp ảnh trong quá trình
khám và điều trị (trừ các yêu cầu về chuyên môn).
7. Nhân viên y tế, sinh viên y trước khi thực tập, trình
diễn (thị phạm) trên cơ thể người bệnh cần xin phép và được sự đồng ý của người
bệnh.
8. Nhân viên y tế có trách nhiệm bảo vệ quyền riêng tư người
bệnh ngăn không cho người ngoài vào chụp ảnh tự do người bệnh và bảo mật hình
ảnh người bệnh.
|
Mức 3
|
9. Không có trường hợp người bệnh bị lộ thông tin cá nhân
(tên, tuổi, ảnh, nơi công tác…) trên các phương tiện thông tin đại chúng về
quá trình điều trị (trừ các trường hợp được sự đồng ý của người bệnh).
10. Các phòng khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức
năng, tiểu phẫu, thủ thuật… có vách ngăn hoặc rèm che kín đáo ngăn cách với
người không có phận sự ra vào trong khi bác sỹ, điều dưỡng thực hiện thăm
khám, thủ thuật, chăm sóc và các công việc khác cần phải bộc lộ cơ thể người bệnh.
11. Sẵn có vách ngăn hoặc rèm che di động tại các khoa lâm
sàng để phục vụ người bệnh trong các trường hợp thăm khám tại chỗ, làm thủ
thuật hoặc thay đổi quần áo, vệ sinh tại giường.
12. Phiếu thông tin treo đầu giường không ghi chi tiết đặc
điểm bệnh đối với một số bệnh có thể gây bất lợi về mặt tâm lý, uy tín, công
việc của người bệnh.
|
Mức 4
|
13. Buồng bệnh chia hai khu vực riêng biệt cho người bệnh
nam và nữ trên 13 tuổi, có vách ngăn, rèm che di động hoặc cố định ở giữa hai
khu nam và nữ.
14. Có khu vực thay đồ được che chắn kín đáo khi thực hiện
thủ thuật, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng có yêu cầu phải thay quần
áo.
|
Mức 5
|
15. Người bệnh khi tiến hành siêu âm sản phụ khoa, thăm
khám bộ phận sinh dục… được cung cấp khăn để che chắn cơ thể (hoặc áo choàng,
váy choàng được thiết kế riêng), bảo đảm kín đáo cho người bệnh.
16. Mỗi giường bệnh được trang bị rèm che, có thể đóng mở
khi cần.
17. Người bệnh trên 13 tuổi được nằm trong các buồng nam và
nữ riêng biệt.
18. Khoảng cách giữa 2 giường bệnh tối thiểu 1 mét nếu
trong một buồng bệnh có từ 2 giường trở lên.
|
A4.3
|
Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh
bạch, chính xác
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Một số người bệnh khi nộp viện phí không biết rõ phải nộp
cho những khoản nào, dễ phát sinh thắc mắc.
● Việc tổ chức thu nộp viện phí tại một số bệnh viện mất
nhiều thời gian của người bệnh do xếp hàng, đi lại trong bệnh viện.
● Một số người bệnh nộp viện phí trực tiếp tại các khoa,
phòng, có thể dẫn đến các nguy cơ, tác động và tiêu cực không mong muốn.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy có người bệnh nộp viện phí trực tiếp cho
nhân viên tài vụ hoặc nhân viên y tế mà không có hóa đơn của hệ thống tài
chính bệnh viện.
|
Mức 2
|
2. Bệnh viện có công bố giá viện phí và các dịch vụ tại các
khu vực khám, điều trị và nơi thu viện phí.
3. Bảng giá viện phí trình bày rõ ràng, dễ nhìn, bố trí tại
vị trí dễ quan sát, thuận tiện cho người bệnh tra cứu.
4. Bảng giá được cập nhật theo quy định và gỡ bỏ bảng giá
đã hết hiệu lực.
5. Bảng giá được chia rõ ràng theo từng đối tượng người
bệnh và khám chữa bệnh theo yêu cầu.
6. Chữ in trong bảng giá với người có thị lực bình thường
có thể đọc được rõ ràng ở khoảng cách 3 mét đối với bảng treo, hoặc in chữ có
kích cỡ phông từ 14 trở lên đối với bảng giá in dạng quyển (khổ giấy A4) để
tra cứu.
7. Người bệnh nộp viện phí tại các địa điểm thu nộp do bệnh
viện quy định, có hóa đơn theo đúng quy định của tài chính hoặc quy định của
bệnh viện.
|
Mức 3
|
8. Bệnh viện có bảng kê cụ thể danh mục các thuốc, vật tư
tiêu hao… và giá tiền từng khoản thu cho các nhóm đối tượng người bệnh: có thẻ
BHYT, không có thẻ BHYT và các trường hợp khám, chữa bệnh theo yêu cầu (nếu
có).
9. Bảng kê được in đầy đủ, rõ ràng, chính xác các thông tin
về chi phí điều trị; phần kinh phí phải đóng và phần được miễn, giảm hoặc BHYT
thanh toán*.
10. Bảng kê được in và đưa cho người bệnh kiểm tra, xác
nhận toàn bộ các mục chi thuốc, vật tư tiêu hao… trước khi ra viện.
11. Người bệnh không phải nộp bất kỳ khoản nào khác ngoài
các chi phí phải nộp đã in trong phiếu thanh toán.
|
Mức 4
|
12. Bệnh viện đăng tải thông tin về giá dịch vụ y tế, giá
thuốc, vật tư… trên trang thông tin điện tử của bệnh viện để người bệnh so
sánh thuận tiện (không phân biệt bệnh viện Nhà nước và tư nhân).
13. Người bệnh được thông báo và tư vấn trước khi bác sỹ
chỉ định các kỹ thuật cao, thuốc đặc trị, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,
thăm dò chức năng đắt tiền hoặc có chi phí lớn.
14. Bảng kê được in và cấp cho người bệnh khi nộp viện phí
ra viện hoặc khám bệnh ngoại trú.
15. Người bệnh không phải nộp bất kỳ khoản viện phí nào
trực tiếp tại các khoa/phòng ngoài các địa điểm thu nộp viện phí theo quy
định của bệnh viện (kể cả cho các dịch vụ xã hội hóa hoặc khám chữa bệnh theo
yêu cầu).
|
Mức 5
|
16. Người bệnh khi nhập viện được cung cấp thẻ thông minh
hoặc thẻ thanh toán điện tử (gọi chung là thẻ từ) dùng để lưu trữ các thông
tin cá nhân, mã người bệnh, tình hình sử dụng dịch vụ cận lâm sàng, thuốc,
vật tư… và chi phí điều trị.
17. Người bệnh được cung cấp một tài khoản ảo trong thẻ từ,
được nộp tiền tạm ứng 1 lần khi nhập viện hoặc được “tín chấp” bằng số thẻ
tín dụng của người bệnh hoặc người nhà người bệnh.
18. Bệnh viện đặt các đầu đọc thẻ tại toàn bộ các phòng xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, khoa lâm sàng và các vị trí
khác (có cung cấp dịch vụ) để ghi nhận việc sử dụng dịch vụ của người bệnh.
19. Người bệnh sử dụng thẻ từ để thanh toán các chi phí điều
trị và không phải trả tiền mặt cho bất kỳ khoản viện phí nào khác.
20. Người bệnh được nộp tiền 2 lần cho bệnh viện, lần đầu
tạm ứng khi nhập viện (trừ người bệnh được BHYT chi trả 100%) và lần cuối khi
thanh toán ra viện. Trong trường hợp chi phí lớn, người bệnh có thể nộp thêm
vào giữa đợt điều trị nhưng bệnh viện cần thông báo trước ít nhất 1 ngày.
21. Các thông tin chi phí điều trị được lưu và in cho người
bệnh trước khi hoàn thành việc thanh toán ra viện.
|
Ghi chú
|
● *Kiểm tra ngẫu nhiên 30 phiếu thanh toán và đối chiếu với
bảng giá. Nếu phát hiện ít nhất 1 phiếu có nhầm lẫn, sai sót trong thanh quyết
toán thì mức 3 không được tính là đạt.
● Thẻ thông minh hoặc thẻ thanh toán điện tử do bệnh viện
phát hành, có giá trị trong nội bộ bệnh viện. Tình trạng phổ biến với đa số
người bệnh nội trú là phải nộp viện phí rất nhiều lần cho mỗi một lần sử dụng
dịch vụ, gây mất thời gian do xếp hàng nộp tiền, làm thủ tục… Sử dụng thẻ
giúp đem lại sự tiện lợi tối đa cho người bệnh và minh bạch, chính xác các
thông tin. Người bệnh chỉ cần nộp tiền 2 lần khi nhập và xuất viện.
● Có thể áp dụng hình thức “tín chấp” bằng số thẻ tín dụng
của người bệnh hoặc gia đình người bệnh, tiến tới xã hội văn minh hạn chế
dùng tiền mặt.
● Trong trường hợp tài khoản thẻ tín dụng của người bệnh
không đủ tiền để thanh toán viện phí, bệnh viện có thể áp dụng hình thức cho
người bệnh trả chậm hàng tháng đến khi thanh toán xong (ví dụ trừ dần vào tài
khoản trả lương). Việc áp dụng hình thức trả chậm mang ý nghĩa nhân văn và an
sinh xã hội, góp phần giảm gánh nặng “chi phí thảm họa” (catastrophic health expenditure)
cho gia đình người bệnh khi điều trị.
● Có thể hợp tác với ngân hàng để học tập kinh nghiệm triển
khai thẻ thanh toán điện tử.
|
A4.4
|
Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thực hiện chủ trương xã hội hóa (XHH) trong ngành y tế,
nhiều bệnh viện đang triển khai các hình thức XHH trang thiết bị y tế; liên
doanh, liên kết… Nhiều bệnh viện thực hiện tốt công tác XHH, đem lại các lợi
ích lớn cho người bệnh như được sử dụng các trang thiết bị hiện đại hơn, tốt
hơn. Tuy nhiên một số mặt trái của XHH đã ảnh hưởng đến người bệnh và định hướng
công bằng, hiệu quả của ngành y tế.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy bệnh viện có trang thiết bị từ nguồn đầu
tư của Nhà nước bị hỏng hoặc trục trặc từ 1 tháng trở lên trong bối cảnh bệnh
viện có máy cùng chức năng tương tự từ nguồn đầu tư xã hội hóa.
2. Phát hiện thấy ban lãnh đạo bệnh viện hoặc lãnh đạo khoa
phòng) có chỉ đạo (bằng lời nói, chủ trương, văn bản…) tạo áp lực cho nhân
viên đưa ra chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng mà
không dựa trên nhu cầu về mặt chuyên môn (căn cứ vào đơn thư khiếu nại, tố
cáo và khảo sát ý kiến của nhân viên y tế).
3. Phát hiện thấy hiện tượng đề án liên doanh, liên kết chưa
được tổ chức công đoàn thông qua.
|
Mức 2
|
4. Có bản thống kê danh mục toàn bộ các dịch vụ bệnh viện
ký hợp đồng với đơn vị bên ngoài như an ninh, bảo vệ, trông xe, vệ sinh, ăn
uống, bán hàng…
5. Niêm yết công khai giá toàn bộ các dịch vụ do đơn vị bên
ngoài cung cấp cho người bệnh tại vị trí cung cấp dịch vụ (hoặc tại vị trí dễ
thấy bên cạnh bảng công khai giá dịch vụ y tế tại khu khám bệnh).
6. Người bệnh và người nhà người bệnh được quyền lựa chọn
có hoặc không sử dụng các dịch vụ (do bệnh viện hoặc đơn vị liên kết với bên
ngoài cung cấp tại bệnh viện) mà không bị ngăn cản hoặc gây khó khăn (ví dụ
dịch vụ vận chuyển người bệnh).
7. Có bản thống kê danh mục toàn bộ các trang thiết bị xã hội
hóa và phân công cho một phòng chức năng có trách nhiệm cập nhật đầy đủ, kịp
thời.
8. Niêm yết công khai bảng giá các dịch vụ kỹ thuật sử dụng
trang thiết bị xã hội hóa tại cùng vị trí công khai bảng giá dịch vụ y tế
chung của bệnh viện hoặc niêm yết công khai tại trước buồng thực hiện các
dịch vụ kỹ thuật có sử dụng các trang thiết bị xã hội hóa.
|
Mức 3
|
9. Bệnh viện huy động được các nguồn vốn đầu tư xã hội hóa
cho trang thiết bị kỹ thuật phục vụ công tác khám, chẩn đoán và điều trị.
10. Bệnh viện không đặt chỉ tiêu số lượt chiếu, chụp, xét nghiệm,
kỹ thuật cho các trang thiết bị y tế (có nguồn gốc xã hội hóa).
11. Giá viện phí của các dịch vụ y tế sử dụng trang thiết
bị từ nguồn xã hội hóa cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả tối đa 30%.
|
Mức 4
|
12. Có ít nhất 1 trang thiết bị xã hội hóa (hiện đại, kỹ
thuật phức tạp…) thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mà các trang thiết
bị từ nguồn đầu tư Nhà nước khó có khả năng đáp ứng cho bệnh viện như máy
chụp MRI, PET-CT, máy xạ trị ung thư, Gamma-Knife... (đối với bệnh viện hạng III,
IV áp dụng máy CT-Scan).
13. Giá viện phí của các dịch vụ y tế có trang thiết bị từ
nguồn xã hội hóa cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả tối đa 15%.
|
Mức 5
|
14. Có ít nhất 1 trang thiết bị xã hội hóa (hiện đại, kỹ
thuật phức tạp…) thực hiện các kỹ thuật điều trị, can thiệp mà các trang thiết
bị từ nguồn đầu tư Nhà nước khó có khả năng đáp ứng cho bệnh viện như máy xạ
trị ung thư, Gamma-Knife, các trang thiết bị phục vụ tim mạch can thiệp...
15. Giá viện phí của toàn bộ các dịch vụ sử dụng trang thiết
bị từ nguồn xã hội hóa không cao hơn giá do cơ quan BHYT chi trả.
|
Ghi chú
|
● Tiêu chí này áp dụng cho tất cả các bệnh viện có hoạt
động xã hội hóa dịch vụ khám chữa, bệnh. Nếu bệnh viện không có hoạt động xã hội
hóa dịch vụ khám, chữa bệnh sẽ không áp dụng tiêu chí này.
|
A4.5
|
Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được
bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Chỉ thị số 09/CT-BYT ngày 22/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y
tế về việc tăng cường tiếp nhận và xử lý ý kiến phản ánh của người dân về
chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thông qua đường dây nóng.
● Thực hiện tốt việc tiếp nhận và xử lý ý kiến phản ánh của
người bệnh giúp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của
người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Bệnh viện không công khai số điện thoại đường dây nóng
hoặc để tại các vị trí khó nhìn, khó tìm.
|
Mức 2
|
2. Có số đường dây nóng rõ ràng, dễ thấy, công bố công khai
tại các vị trí tập trung đông người (như phòng khám, cấp cứu, địa điểm trông
xe, thu viện phí…)
3. Những số điện thoại đường dây nóng không còn sử dụng được
gỡ bỏ kịp thời ra khỏi các bảng hoặc biển thông báo.
4. Có kế hoạch và bản danh sách phân công người trực đường
dây nóng trong và ngoài giờ hành chính (24/24 giờ).
|
Mức 3
|
5. Luôn có người trực đường dây nóng tiếp nhận các ý kiến
phản ánh của người bệnh trong và ngoài giờ hành chính.
6. Không phát hiện thấy hiện tượng không liên lạc được với
số đường dây nóng của bệnh viện trong vòng 30 phút/
7. Công khai số điện thoại đường dây nóng theo quy định của
Bộ Y tế tại các vị trí dễ thấy.
8. Số điện thoại đường dây nóng được in, sơn rõ ràng và được
treo, dán cố định.
9. Biển số điện thoại đường dây nóng không rách, nát, mất
số.
10. Có hình thức ghi lại các ý kiến phản hồi của người bệnh
và phương hướng, kết quả xử lý (ghi lại bằng sổ, máy tính, hoặc phần mềm quản
lý theo dõi…).
11. Có sổ (hoặc bản danh sách) thống kê theo thời gian
trong năm đầy đủ, trung thực các ý kiến về bệnh viện đã được đăng tải trên
các phương tiện thông tin đại chúng, mạng xã hội và các đơn kiện có liên quan
đến bệnh viện, bao gồm ý kiến tích cực và tiêu cực.
|
Mức 4
|
12. Sổ (hoặc bản danh sách) ghi chép các ý kiến về bệnh
viện đầy đủ, trung thực.
13. Các ý kiến của người bệnh được chuyển đến các cá nhân,
bộ phận có liên quan và được phản hồi hoặc giải quyết kịp thời.
14. Có báo cáo thống kê, phân tích các vấn đề người bệnh thường
xuyên phàn nàn, thắc mắc; tần số các khoa, phòng và nhân viên y tế có nhiều
người bệnh phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi để có giải pháp xử lý và xác
định vấn đề ưu tiên cải tiến.
15. Có báo cáo phân tích “nguyên nhân gốc rễ” các vấn đề người
bệnh thường phàn nàn, thắc mắc xảy ra do lỗi của cá nhân (bác sỹ, điều dưỡng…)
hoặc do lỗi chung của toàn bệnh viện, lỗi chung của ngành (lỗi hệ thống).
|
Mức 5
|
16. Áp dụng kết quả phân tích nguyên nhân gốc vào việc cải
tiến chất lượng.
17. Có sáng kiến xây dựng, áp dụng các hình thức khác để
lấy ý kiến phản hồi người bệnh chủ động, phong phú và sát thực tế hơn.
18. Có các hình
thức và thực hiện khen thưởng, kỷ luật cho nhân viên y tế nếu làm tốt hoặc
chưa tốt việc phản hồi ý kiến người bệnh.
19. Có báo cáo đánh
giá ưu, nhược điểm và kết quả triển khai các kênh thông tin khác (hộp thư góp
ý, phần mềm phản hồi trực tuyến…) tiếp nhận ý kiến phản hồi người bệnh.
20. Có sử dụng kết
quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng.
|
A4.6
|
Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người
bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về hướng dẫn
thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Quyết định 4939/QĐ-BYT ngày 15/9/2016 phê duyệt Kế hoạch
triển khai Đề án Đo lường sự hài lòng của người dân đối với dịch vụ y tế công.
● Sự hài lòng người bệnh phản ánh kết quả đầu ra của các
dịch vụ chăm sóc y tế, đánh giá uy tín, chất lượng phục vụ bệnh viện.
● Chỉ số hài lòng của người bệnh giúp đo lường sự đáp ứng
của bệnh viện đối với những mong đợi của người bệnh, giúp cải tiến chất lượng.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú.
|
Mức 2
|
2. Trong năm có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh
nội trú ít nhất một lần, số lượng người bệnh nội trú được khảo sát từ 100 người
trở lên.
3. Bộ câu hỏi khảo sát sự hài lòng người bệnh thực hiện
trên bộ câu hỏi do Bộ Y tế ban hành (Sở Y tế, bệnh viện có thể xây dựng thêm
các bộ câu hỏi khác).
|
Mức 3
|
4. Có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh nội trú ít
nhất 03 tháng một lần, mỗi lần khảo sát từ 100 người bệnh nội trú trở lên
(đối với bệnh viện có lượng người bệnh nội trú dưới 100 lượt/tháng hoặc dưới
50 giường bệnh: khảo sát toàn bộ người bệnh nội trú trong vòng 1 tháng ít
nhất 2 lần trong năm).
5. Có tài liệu hướng dẫn phương pháp khảo sát sự hài lòng
người bệnh nội trú, trong đó có quy định về thời gian tiến hành, người thực
hiện, cách lựa chọn đối tượng được khảo sát, địa điểm được khảo sát…
6. Có phân tích số liệu và có báo cáo khảo sát sự hài lòng
người bệnh nội trú.
7. Trong năm có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh
ngoại trú và có bản báo cáo kết quả khảo sát.
8. Công bố kết quả khảo sát cho các nhân viên y tế bằng
cách hình thức khác nhau như báo cáo chung bệnh viện, thông báo tóm tắt tới
các khoa/phòng.
|
Mức 4
|
9. Có tiến hành khảo sát sự hài lòng người bệnh ngoại trú
ít nhất 02 lần trong năm và có bản báo cáo kết quả khảo sát.
10. Kết quả khảo sát sự hài lòng phản ánh đúng thực tế,
giúp bệnh viện xác định được những vấn đề người bệnh chưa hài lòng để cải
tiến.
11. Lập danh sách và có bản danh sách xác định các vấn đề ưu
tiên cần giải quyết sau mỗi đợt khảo sát hài lòng người bệnh.
12. Xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng dựa trên bản danh
sách xác định các vấn đề ưu tiên cần giải quyết.
13. Tiến hành phân tích sự hài lòng người bệnh nội trú chia
theo các khoa lâm sàng, người bệnh có sử dụng và không sử dụng thẻ bảo hiểm y
tế hoặc các nhóm khác.
|
Mức 5
|
14. Có bảng tổng hợp hoặc biểu đồ so sánh sự hài lòng người
bệnh nội trú giữa các khoa lâm sàng.
15. Tổ khảo sát sự hài lòng người bệnh tiến hành họp nội bộ
với những khoa lâm sàng có tỷ lệ hài lòng thấp nhất để bàn giải pháp cải tiến
chất lượng.
16. Có bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung của bệnh
viện, trong đó có xác định ưu tiên đầu tư, cải tiến chất lượng tại những khoa
có tỷ lệ hài lòng thấp.
17. Tiến hành cải tiến chất lượng theo kế hoạch và có bằng
chứng cho sự thay đổi.
|
PHẦN
B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN
CHƯƠNG
B1. SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN
B1.1
|
Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Viên chức số 58/2010/QH12 ngày 15/11/2010.
● Bộ Luật Lao động số 10/2012/QH13 ngày 18/6/2012.
● Nhân lực là nguồn lực quan trọng nhất quyết định số lượng,
chất lượng công tác khám, chữa bệnh của bệnh viện.
● Kế hoạch phát triển nhân lực y tế là một căn cứ quan
trọng, bảo đảm việc tuyển dụng, sử dụng, duy trì và phát triển nhân lực y tế.
● Một số văn bản liên quan đến tuyển dụng, sử dụng và quản
lý nhân lực y tế được ban hành nhưng chưa được cập nhật và triển khai tại
nhiều bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế tổng thể
và hàng năm.
|
Mức 2
|
2. Có bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế tổng thể và
hàng năm.
3. Bản kế hoạch phát triển nhân lực y tế phù hợp với quy
hoạch phát triển tổng thể của bệnh viện (đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt).
4. Bản kế hoạch có mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể, các
hoạt động triển khai, người chịu trách nhiệm, thời gian, lộ trình triển khai
và nguồn kinh phí thực hiện.
5. Bản kế hoạch có đề cập đầy đủ các nội dung liên quan đến
tuyển dụng, sử dụng, đào tạo liên tục và duy trì, phát triển nguồn nhân lực.
|
Mức 3
|
6. Mỗi mục tiêu cụ thể trong bản kế hoạch có ít nhất một
chỉ số để đánh giá việc thực hiện và kết quả đạt được.
7. Triển khai các nội dung trong bản kế hoạch phát triển
nhân lực y tế theo lộ trình đã đề ra.
8. Có ít nhất 50% chỉ số đạt được theo kế hoạch.
9. Có quy định cụ thể tuyển dụng, ưu đãi nguồn nhân lực y
tế có chất lượng.
|
Mức 4
|
10. Tiến hành đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát triển
nhân lực y tế hàng năm.
11. Xây dựng và triển khai các giải pháp để khắc phục những
mục tiêu chưa hoàn thành (nếu có).
12. Có ít nhất 75% chỉ số đạt được theo kế hoạch phát triển
nhân lực y tế.
|
Mức 5
|
13. Đạt được ít nhất 90% chỉ số theo kế hoạch phát triển
nhân lực y tế.
14. Cập nhật, bổ sung, cải tiến bản kế hoạch phát triển
nhân lực y tế hàng năm dựa trên kết quả đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát
triển nhân lực y tế.
|
B1.2
|
Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Viên chức số 58/2010/QH12 ngày 15/11/2010.
● Quyết định Số: 73/2011/QĐ-TTg ngày 28/12/2011.
● Tình trạng thiếu nhân lực do nhiều nguyên nhân ở nhiều
bệnh viện làm ảnh hưởng đến chất lượng chuyên môn, chất lượng chăm sóc người
bệnh và các dịch vụ y tế liên quan.
● Xu hướng chuyển dịch nguồn nhân lực giữa các cơ sở y tế
làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện.
● Việc duy trì ổn định nguồn nhân lực rất quan trọng trong
việc phát triển bệnh viện và trong tình huống khẩn cấp, bệnh dịch nguy hiểm…
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có chuyên khoa của bệnh viện ngừng hoạt động hoặc không
thực hiện được đầy đủ hoạt động chuyên môn do thiếu bác sỹ.
|
Mức 2
|
2. Theo dõi các chỉ số liên quan đến số lượng nhân lực và
có số liệu thống kê của năm trước:
a. Tỷ số “bác sỹ/giường bệnh”của toàn bệnh viện (kế hoạch
và thực kê)
b. Tỷ số “bác sỹ/giường bệnh” của từng khoa lâm sàng
c. Tỷ số “điều dưỡng/giường bệnh” của toàn bệnh viện (kế
hoạch và thực kê)
d. Tỷ số “điều dưỡng/giường bệnh” của từng khoa lâm sàng
e. Tỷ số “bác sỹ/điều dưỡng” của toàn bệnh viện
f. Tỷ số “bác sỹ/điều dưỡng” của từng khoa
g. Tỷ số “dược sỹ/giường bệnh” của toàn bệnh viện
h. Tỷ số “nhân viên dinh dưỡng/giường bệnh” của toàn bệnh
viện
3. Theo dõi, cập nhật tình hình nhân lực các khoa lâm sàng
và cận lâm sàng bằng cách lập bảng so sánh các tỷ số trên của các khoa.
|
Mức 3
|
4. Có đặt ra các chỉ tiêu cần đạt cho các tỷ số trong mức 2
theo từng năm và được quy định trong văn bản do bệnh viện đã ban hành (nghị
quyết, kế hoạch, đề án phát triển nhân lực…)
5. Các chỉ tiêu do bệnh viện đặt ra bảo đảm đủ nhân lực
thực hiện hoạt động khám, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh.
6. Tính toán, dự báo được nhu cầu nhân lực cần bổ sung,
thay thế số người sẽ về hưu và có kế hoạch bổ sung, tuyển dụng cụ thể cho các
vị trí đó.
7. Điều chuyển, tuyển dụng, bổ sung bác sỹ, điều dưỡng cho
các khoa có bác sỹ, điều dưỡng thấp trong bảng theo dõi, cập nhật tình hình
nhân lực các khoa lâm sàng và cận lâm sàng.
8. Không phát hiện thấy có phân công cho nhân viên y tế
trực đêm tại bệnh viện với tần suất trong vòng 3 ngày trực một lần (không
tính ngày trực bù hoặc trực trong vụ dịch, thiên tai, thảm họa).
9. Không phát hiện thấy có nhân viên y tế phải trực 24/24
giờ tại khoa hồi sức cấp cứu, phẫu thuật gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu, điều
trị tích cực, sơ sinh (không tính thời gian trực bù).
|
Mức 4
|
10. Bảo đảm số lượng nhân lực cho điều trị và chăm sóc người
bệnh 24 giờ trong ngày và 7 ngày trong tuần (hoặc 5, 6 ngày trong tuần với
các bệnh viện không làm việc vào chủ nhật và/hoặc thứ 7).
11. Đã tuyển dụng và duy trì đầy đủ số bác sỹ để đạt chỉ
tiêu “tỷ số bác sỹ/giường bệnh” (do bệnh viện đã đặt ra) tại thời điểm 1 năm
trước và tại thời điểm đánh giá chất lượng bệnh viện.
12. Có phương án động viên, khuyến khích các bác sỹ có
trình độ chuyên môn cao (so với đặc thù bệnh viện) sau khi nghỉ hưu tiếp tục
tham gia, cống hiến cho các hoạt động chuyên môn đang thiếu hụt bác sỹ (hoặc thiếu
hụt nguồn nhân lực có chất lượng cao).
13. Làm việc theo chế độ ca kíp ở tối thiểu các khoa/đơn
nguyên: hồi sức cấp cứu, chống độc, điều trị tích cực, sơ sinh, phẫu thuật -
gây mê hồi sức (không áp dụng mục này nếu bệnh viện không có các khoa/đơn
nguyên trên).
|
Mức 5
|
14. Bảo đảm duy trì số lượng bác sỹ và điều dưỡng đạt được
toàn bộ các chỉ tiêu cho các tỷ số từ “a đến g” (trong mức 2) tại thời điểm 1
năm trước và tại thời điểm đánh giá chất lượng bệnh viện*.
15. Có xây dựng thêm các chỉ số khác (phù hợp với đặc thù
và khả năng của bệnh viện) để đo lường và theo dõi tình hình biến động nhân
lực y tế.
16. Có báo cáo đánh giá tình hình nhân lực bệnh viện và đề
xuất, triển khai các giải pháp khắc phục những mặt hạn chế hàng năm.
|
Ghi chú
|
* Tỷ số “h” áp dụng từ năm 2017 trở đi.
|
B1.3
|
Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp và xác định vị trí
việc làm của nhân lực bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Viên chức số 58/2010/QH12 ngày 15/11/2010.
● Bộ Luật Lao động số 10/2012/QH13 ngày 18/6/2012.
● Thông tư liên tịch số 10/2015/TT T/BNV-BYT ngày 27/5/2015.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có bản mô tả công việc cho các chức danh nghề nghiệp
của ban giám đốc, các khoa, phòng và tương đương.
2. Phát hiện thấy bệnh viện tuyển dụng nhân viên y tế vào
làm việc nhưng không có tiêu chí cụ thể cho các vị trí việc làm.
|
Mức 2
|
3. Có quy định tiêu chí cụ thể khi tuyển dụng nhân viên cho
các vị trí việc làm.
4. Đã xây dựng xong dự thảo bản mô tả công việc cho đầy đủ
các chức danh nghề nghiệp.
5. Bản mô tả công việc của các chức danh nghề nghiệp được
cập nhật định kỳ ít nhất 2 năm 1 lần và khi cần.
|
Mức 3
|
6. Có đầy đủ bản mô tả công việc cho toàn bộ các chức danh
nghề nghiệp, đã được Giám đốc phê duyệt.
7. Có “Đề án vị trí việc làm” dựa vào danh mục vị trí việc
làm và cơ cấu chức danh nghề nghiệp, được Giám đốc phê duyệt.
8. Đã xây dựng được cơ cấu chức danh nghề nghiệp dựa vào vị
trí việc làm trong đề án vị trí việc làm.
9. Cơ cấu chức danh nghề nghiệp phù hợp với danh mục vị trí
việc làm.
10. Danh mục vị trí việc làm được xây dựng bảo đảm đầy đủ
các lĩnh vực theo chức năng hoạt động của bệnh viện.
11. Số lượng nhân lực dự kiến phù hợp với danh mục vị trí
việc làm.
12. Trong đề án vị trí việc làm không phát hiện thấy bất
cập hoặc không khả thi trong việc xác định cơ cấu chức danh nghề nghiệp.
|
Mức 4
|
13. Đã tuyển dụng đầy đủ số bác sỹ theo đúng đề án vị trí
việc làm đã xây dựng.
14. Đã tuyển dụng đầy đủ số điều dưỡng theo đúng đề án vị
trí việc làm đã xây dựng.
15. Có đánh giá tính khả thi các bản mô tả công việc cho
các chức danh nghề nghiệp và cập nhật, điều chỉnh bổ sung hàng năm.
|
Mức 5
|
16. Đã tuyển đầy đủ số lượng người làm việc và bảo đảm đầy
đủ các cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo vị trí việc làm.
17. Mỗi năm có tiến hành đánh giá kết quả thực hiện công
việc hàng năm của các vị trí việc làm và có bản báo cáo đánh giá.
18. Tiến hành chỉnh sửa, bổ sung các vị trí việc làm dựa
trên kết quả đánh giá.
|
CHƯƠNG
B2. CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC
B2.1
|
Nhân viên y tế được đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng
nghề nghiệp
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 9/8/2013 hướng dẫn đào
tạo liên tục y tế.
● Nhân lực y tế là yếu tố quan trọng nhất trong việc cung
cấp số lượng, chất lượng các dịch vụ y tế.
● Chất lượng nguồn nhân lực y tế bệnh viện được thể hiện
qua bốn yếu tố là kỹ năng nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp
và sức khỏe.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y tế của
bệnh viện (hoặc không có nội dung đào tạo trong bản kế hoạch, đề án chung
khác của bệnh viện).
2. Trong năm không có nhân viên y tế tham gia đào tạo liên
tục.
|
Mức 2
|
3. Có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y tế (hoặc trong
bản kế hoạch, đề án chung khác của bệnh viện có nội dung đào tạo).
4. Kế hoạch đào tạo bao gồm đào tạo liên tục về cập nhật
kiến thức, phát triển kỹ năng nghề nghiệp cho các đối tượng và lĩnh vực trong
bệnh viện.
5. Kế hoạch đào tạo có đề cập nội dung đào tạo nâng cao
trình độ chuyên môn (bằng cấp) cho nhân viên.
|
Mức 3
|
6. Kế hoạch đào tạo phù hợp với kế hoạch phát triển chuyên
môn của bệnh viện.
7. Có tổ chức kiểm tra tay nghề, chuyên môn cho nhân viên y
tế, đặc biệt là bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược sỹ dưới
5 năm công tác bằng các hình thức (như thi sát hạch, tổ chức hội thi…)
8. Hàng năm, bệnh viện cử được ít nhất 5% số lượng bác sỹ
và 5% số lượng điều dưỡng đi bồi dưỡng chuyên môn, nâng cao kỹ năng làm việc.
9. Có theo dõi số liệu tỷ lệ nhân viên y tế được đào tạo
liên tục ít nhất 12 tiết học trở lên trong năm.
10. Hàng năm, bệnh viện cử các chức danh nghề nghiệp khác
như dược sỹ, kỹ thuật y, kỹ sư, kế toán… đi bồi dưỡng chuyên môn, nâng cao kỹ
năng làm việc.
11. Cử các chức danh nghề nghiệp như bác sỹ, dược sỹ, điều
dưỡng, kỹ thuật y, kỹ sư… đi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ.
|
Mức 4
|
12. Có từ 20% nhân viên y tế trở lên được đào tạo liên tục
ít nhất 12 tiết học trở lên trong năm.
13. Có các hình thức tập huấn, đào tạo, chia sẻ kinh nghiệm
từ các nhân viên y tế có trình độ, chuyên gia (trong và ngoài bệnh viện) cho
nhân viên bệnh viện nhằm nâng cao năng lực chuyên môn và kỹ năng nghề nghiệp
như sinh hoạt khoa học, hội thảo xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán điều trị,
quy trình chuyên môn kỹ thuật, báo cáo chuyên đề…
14. Trong năm có tổ chức các hội thi tay nghề giỏi cho ít
nhất hai chức danh trở lên: bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên, dược
sỹ, quản lý…
15. Có hình thức khuyến khích, thúc đẩy nhân viên y tế tham
gia các hình thức kiểm tra tay nghề, hội thi tay nghề trong và ngoài bệnh
viện.
|
Mức 5
|
16. Có phần mềm cập nhật và theo dõi tình hình nhân viên
tham gia đào tạo liên tục, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn (ví dụ tính
giờ, tính điểm tham gia đào tạo liên tục, tình trạng đang đi học).
17. Có từ 30% nhân
viên y tế trở lên được đào tạo liên tục ít nhất 12 tiết học trở lên trong
năm.
18. Có quy định và
hình thức khuyến khích, khen thưởng, nhắc nhở, phê bình, kỷ luật nhằm thúc
đẩy nhân viên tham gia đào tạo liên tục đầy đủ trong năm dựa trên số liệu
phần mềm theo dõi.
19. Có đánh giá, nghiên
cứu tình hình đào tạo liên tục và chỉ ra được những mặt hạn chế cần khắc
phục.
20. Áp dụng các kết
quả đánh giá, nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng đào tạo liên tục và
phát triển kỹ năng nghề nghiệp.
|
B2.2
|
Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng giao tiếp, ứng xử, y
đức
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 07/2014/TT-BYT ngày 25/02/2014 quy định về Quy
tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại các cơ sở y
tế.
● Kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế là
một yếu tố đặc biệt quan trọng với người bệnh, làm tăng sự hài lòng người
bệnh, giúp người bệnh yên tâm, thoải mái trong quá trình điều trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có vụ việc tập thể hoặc cá nhân vi phạm y đức, được đăng
tải trên các phương tiện truyền thông, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hình
ảnh của bệnh viện và ngành y tế.
|
Mức 2
|
2. Bệnh viện đã xây dựng kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử,
giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế.
3. Bản kế hoạch có đặt ra các chỉ tiêu cụ thể liên quan đến
ứng xử, giao tiếp, y đức để tập thể bệnh viện phấn đấu.
4. Đã triển khai kế hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao
tiếp, y đức.
5. Trong năm đã tổ chức được ít nhất hai lớp tập huấn nâng
cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức tại bệnh viện cho nhân viên y tế.
|
Mức 3
|
6. Tỷ lệ số nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng
cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm trên 50% tổng số nhân viên y tế
(căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia).
7. Có cam kết giữa nhân viên y tế với lãnh đạo bệnh viện và
giữa tập thể bệnh viện với các cơ quản lý về nâng cao tinh thần trách nhiệm,
thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế với người bệnh.
8. Có tiến hành khảo sát hoặc đánh giá sơ bộ thái độ ứng xử
của nhân viên y tế và sử dụng kết quả khảo sát, đánh giá để bố trí người phù hợp
ở các vị trí việc làm thường tiếp xúc với người bệnh và người nhà người bệnh.
|
Mức 4
|
9. Tỷ lệ số nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng
cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm trên 70% tổng số nhân viên y tế
(căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia).
10. Có nhiều hình thức triển khai đa dạng, phong phú kế
hoạch nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức cho nhân viên y tế như tổ
chức các cuộc thi, phong trào, cam kết thi đua, kịch, hội diễn văn nghệ…
11. Có tiến hành đánh giá việc triển khai nâng cao thái độ
ứng xử, giao tiếp, y đức theo định kỳ và có báo cáo về hình thức/phương pháp
và kết quả đánh giá.
12. Có thư cảm ơn/thư khen của người bệnh/người nhà người
bệnh đánh giá cao về tinh thần trách nhiệm, thái độ ứng xử, giao tiếp, y đức
của nhân viên y tế.
|
Mức 5
|
13. Tỷ lệ số nhân viên y tế tham gia các lớp tập huấn nâng
cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức chiếm trên 80% tổng số nhân viên y tế
(căn cứ vào số lượng lớp mở và số học viên tham gia).
14. Đánh giá thực hiện kế hoạch nâng cao thái độ ứng xử,
giao tiếp, y đức của nhân viên y tế có các chỉ số đạt kết quả tốt, xu hướng
tăng dần theo thời gian.
15. Khảo sát sự hài lòng người bệnh đạt kết quả tốt về thái
độ ứng xử, giao tiếp, y đức của nhân viên y tế.
16. Không có đơn thư khiếu nại, tố cáo về thái độ ứng xử,
giao tiếp, y đức.
17. Có cá nhân hoặc vụ việc tiêu biểu về y đức, giao tiếp,
ứng xử, được các phương tiện truyền thông đăng tải ca ngợi, biểu dương; là
tấm gương sáng cho các cá nhân, bệnh viện khác học tập.
|
B2.3
|
Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn
nhân lực
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Viên chức số 58/2010/QH12 ngày 15/11/2010.
● Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 9/8/2013 hướng dẫn đào
tạo liên tục y tế.
● Tạo điều kiện cho nhân viên cập nhật kiến thức chuyên
môn, phát triển kỹ năng nghề nghiệp, nâng cao đạo đức nghề nghiệp và sức khỏe
là việc cần thiết để duy trì và phát triển chất lượng nguồn nhân lực.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Trong năm không có nhân viên y tế tham gia đào tạo nâng
cao trình độ chuyên môn (bằng cấp).
2. Bệnh viện không có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y
tế (hoặc không có nội dung đào tạo trong bản kế hoạch, đề án chung khác của
bệnh viện).
|
Mức 2
|
3. Có bản kế hoạch đào tạo cho nhân viên y tế (hoặc trong
bản kế hoạch, đề án chung khác của bệnh viện có nội dung đào tạo).
4. Kế hoạch đào tạo có đề cập nội dung đào tạo nâng cao
trình độ chuyên môn (bằng cấp) cho nhân viên.
5. Trong bản kế hoạch đào tạo hoặc quy chế chi tiêu nội bộ
có quy định hỗ trợ (bằng các hình thức vật chất và phi vật chất như học phí,
phương tiện, động viên, khen thưởng… cho nhân viên của bệnh viện được cử đi
đào tạo.
|
Mức 3
|
6. Có quy định hỗ trợ (một phần hoặc toàn bộ) khoản học phí
và sinh hoạt phí cho nhân viên được cử đi đào tạo nâng cao trình độ chuyên
môn trong nước (hoặc nước ngoài) bằng nguồn của bệnh viện, trung ương, địa phương
hoặc dự án và các nguồn kinh phí hợp pháp khác.
7. Nhân viên sau khi hoàn thành chương trình đào tạo nâng
cao trình độ chuyên môn do bệnh viện cử đi được bố trí vị trí việc làm phù
hợp với đào tạo.
8. Có văn bản quy định cụ thể về thu hút, tuyển dụng và duy
trì nguồn nhân lực y tế có chất lượng làm việc ổn định, lâu dài tại bệnh viện.
9. Tổng số bác sỹ hiện đang làm việc có trình độ sau đại
học được học trong thời gian đang làm việc tại bệnh viện chiếm ít nhất 30%
tổng số bác sỹ có trình độ sau đại học của toàn bệnh viện (áp dụng không phân
biệt bệnh viện Nhà nước và tư nhân, tuyến trên và dưới). (Nếu bệnh viện không
có bác sỹ có trình độ sau đại học thì đánh giá không đạt mục này).
|
Mức 4
|
10. Tỷ lệ bác sỹ xin chuyển sang bệnh viện khác trong năm
chiếm dưới 5%.
11. Trong năm có tuyển dụng mới bác sỹ được đào tạo chính
quy vào làm việc.
12. Tổng số bác sỹ hiện đang làm việc có trình độ sau đại
học (tính cả số bác sỹ đang đi học nhưng chưa có bằng) được học trong khoảng
thời gian làm việc tại bệnh viện chiếm ít nhất 40% tổng số bác sỹ có trình độ
sau đại học của toàn bệnh viện (áp dụng không phân biệt bệnh viện Nhà nước và
tư nhân, tuyến trên và dưới).
13. Toàn bộ số bác sỹ được tuyển dụng mới trong năm được
đào tạo chính quy.
|
Mức 5
|
14. Tổng số bác sỹ hiện đang làm việc có trình độ sau đại
học (tính cả số bác sỹ đang đi học nhưng chưa có bằng) được học trong khoảng
thời gian làm việc tại bệnh viện chiếm ít nhất 50% tổng số bác sỹ có trình độ
sau đại học của toàn bệnh viện (áp dụng không phân biệt bệnh viện Nhà nước
và tư nhân, tuyến trên và dưới).
15. Tỷ lệ nhân viên
y tế sau khi hoàn thành chương trình đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn do
bệnh viện cử đi và có sử dụng nguồn kinh phí hỗ trợ của bệnh viện (hoặc các
nguồn kinh phí hợp pháp khác do bệnh viện đề xuất, điều phối) quay trở lại
bệnh viện làm việc chiếm từ 90% trở lên.
16. Có báo cáo đánh
giá, nghiên cứu tình hình đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn của bệnh viện,
trong đó có đánh giá tình hình sử dụng nhân lực và kết quả chuyên môn sau khi
đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn.
17. Có số liệu
thống kê về số lượng, tỷ lệ nhân viên y tế sau khi đào tạo nâng cao trình độ
chuyên môn về làm việc đúng chuyên ngành; số lượng, tỷ lệ nhân viên y tế
chuyển sang khoa/phòng khác và số lượng, tỷ lệ nhân viên y tế chuyển cơ quan
khác.
18. Đề xuất giải
pháp và áp dụng các kết quả đánh giá, nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng
đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn.
|
CHƯƠNG
B3. CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC
B3.1
|
Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên
y tế
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Bộ luật Lao động năm 2012, ngày 02/7/2012.
● Luật Viên chức số 58/2010/QH12 ngày 15/11/2010.
● Bảo đảm chính sách tiền lương và thu nhập hợp pháp của
nhân viên y tế là một điều kiện quan trọng, tiên quyết cho hoạt động bệnh
viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có nhân viên đang làm việc tại bệnh viện đã hết giai đoạn
thử việc từ 3 tháng trở lên nhưng không được ký hợp đồng lao động.
2. Có nhân viên đang làm việc tại bệnh viện được trả dưới
mức lương tối thiểu.
|
Mức 2
|
3. Toàn bộ nhân viên y tế làm việc từ 3 tháng trở lên đều được
hưởng lương và các thu nhập hợp pháp khác do bệnh viện chi trả.
4. Toàn bộ nhân viên y tế được đóng bảo hiểm xã hội.
5. Toàn bộ nhân viên y tế được bảo đảm trả lương.
|
Mức 3
|
6. Nhân viên y tế được thông báo về tính chất công việc,
loại hình hợp đồng (ngắn hạn dài hạn hoặc viên chức), thời gian làm việc và
mức lương, phụ cấp được hưởng.
a. Đối với bệnh viện Nhà nước: có xây dựng quy chế chi tiêu
nội bộ và được lấy ý kiến rộng rãi tại hội nghị cán bộ viên chức.
b. Đối với bệnh viện tư nhân: người lao động được đàm phán
và thỏa thuận về mức lương, phụ cấp.
7. Toàn bộ nhân viên y tế được bảo đảm trả lương theo đúng
hạn và đầy đủ số tiền theo như quy định (áp dụng với bệnh viện Nhà nước) và
như hợp đồng đã ký (áp dụng với bệnh viện tư nhân).
8. Toàn bộ nhân viên y tế trong chỉ tiêu được bảo đảm tăng
lương theo đúng quy định.
9. Có tiêu chí cụ thể xét nâng lương trước thời hạn (áp
dụng với bệnh viện Nhà nước) hoặc tăng thời gian, giá trị hợp đồng lao động
(áp dụng với bệnh viện tư nhân) cho những cá nhân tiêu biểu, có nhiều thành
tích và cống hiến.
10. Nhân viên y tế được hưởng các khoản phụ cấp và nguồn
thu nhập tăng thêm hợp pháp theo đúng quy chế chi tiêu nội bộ (áp dụng với
bệnh viện Nhà nước) và như hợp đồng đã ký (áp dụng với bệnh viện tư nhân).
|
Mức 4
|
11. Thực hiện nâng lương trước thời hạn (áp dụng với bệnh
viện Nhà nước) hoặc tăng thời gian, giá trị hợp đồng lao động (áp dụng với
bệnh viện tư nhân) cho những cá nhân tiêu biểu, có nhiều thành tích và cống
hiến.
12. Áp dụng thí điểm hình thức “chi trả dựa trên kết quả
công việc”*:
a. Đối với bệnh viện Nhà nước: thí điểm chi trả nguồn thu nhập
tăng thêm dựa trên kết quả công việc đối với ít nhất một chức danh nghề nghiệp
(bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y, quản lý) hoặc thí điểm tại ít
nhất một khoa lâm sàng và một khoa cận lâm sàng.
b. Đối với bệnh viện tư nhân: thí điểm chi trả lương dựa
trên kết quả công việc đối với ít nhất một chức danh nghề nghiệp (bác sỹ, dược
sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên y, quản lý).
|
Mức 5
|
13. Áp dụng hình thức “chi trả dựa trên kết quả công việc”:
a. Đối với bệnh viện Nhà nước: chi trả nguồn thu nhập tăng
thêm dựa trên kết quả công việc cho toàn bộ các chức danh nghề nghiệp.
b. Đối với bệnh viện tư nhân: chi trả lương dựa trên kết
quả công việc cho toàn bộ các chức danh nghề nghiệp.
14. Có đánh giá hiệu quả việc triển khai áp dụng hình thức
“chi trả dựa trên kết quả công việc”.
15. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến hình thức
trả lương, thu nhập tăng thêm cho nhân viên y tế, góp phần nâng cao chất lượng
dịch vụ y tế.
|
Ghi chú
|
● “Chi trả dựa trên kết quả công việc” (Pay for performance
in healthcare - P4P) là một hình thức khuyến khích về mặt tài chính nhằm nâng
cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh. Kết quả công việc được đánh
giá dựa trên việc đo lường các chỉ số quá trình và kết quả đầu ra của nhân
viên y tế, ví dụ như số ca mổ thực hiện trong tuần, tỷ lệ ca mổ không bị
nhiễm khuẩn, tỷ lệ người bệnh có bị loét do tỳ đè…
● Tại Vương quốc Anh, P4P đã được áp dụng từ năm 2004. Các
bác sỹ đa khoa thực hành được đánh giá kết quả công việc dựa trên 146 chỉ số
chất lượng và kết quả chất lượng có sự cải tiến rõ rệt, thu nhập bác sỹ tăng
lên.
● Tại Mỹ, P4P đã được áp dụng từ những năm 1990 và rộng rãi
từ năm 2000 tại nhiều bang và các chương trình bảo hiểm y tế liên bang, tư
nhân.
● Kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới đã so sánh và
chỉ ra những bệnh viện áp dụng hình thức khuyến khích về mặt tài chính P4P có
một số chỉ số chất lượng tốt hơn các bệnh viện cùng loại nhưng không áp dụng
P4P.
● Việc áp dụng P4P trong bệnh viện cũng như các ngành công nghiệp
khác đã đem lại nhiều mặt tích cực, giúp nâng cao hiệu quả thực hiện công
việc và chất lượng dịch vụ.
|
B3.2
|
Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân
viên y tế
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Bảo đảm các điều kiện làm việc chuyên môn và vệ sinh lao
động giúp cho nhân viên y tế có thể thực hiện được đầy đủ, an toàn các nhiệm
vụ chuyên môn, giúp cung cấp các dịch vụ y tế cho chất lượng cho người bệnh,
đồng thời đem lại sự hài lòng cho người bệnh và nhân viên y tế.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có nhân viên y tế không được trang bị trang phục và phương
tiện làm việc (hoặc hỏng không sử dụng được).
2. Phòng làm việc không bảo đảm điều kiện về cơ sở vật chất
như nhà dột nát, bàn ghế hỏng…
|
Mức 2
|
3. Bảo đảm điều kiện làm việc cơ sở vật chất, phòng ốc
không dột, nát; tường không bong tróc; thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông.
4. Bảo đảm điều kiện về trang thiết bị văn phòng, bàn ghế
làm việc đầy đủ.
5. Có đầy đủ các trang thiết bị y tế cơ bản cần thiết phục
vụ công tác chuyên môn, trang thiết bị không bảo đảm các yêu cầu chuyên môn được
thay thế kịp thời.
6. Nhân viên y tế được cung cấp đầy đủ các phương tiện bảo hộ
mang tính liên quan trực tiếp đến an toàn như khẩu trang, găng tay, trang
phục bảo hộ dùng 1 lần dùng trong phòng mổ hoặc các dịch bệnh truyền nhiễm.
|
Mức 3
|
7. Cung cấp đầy đủ trang phục cho các đối tượng lãnh đạo,
bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên hành chính, thực tập, y công
thuộc nhân viên hợp đồng tại bệnh viện.
8. Nhân viên y tế không bị hạn chế sử dụng các phương tiện
bảo hộ mang tính liên quan trực tiếp đến an toàn như khẩu trang, găng tay, trang
phục bảo hộ dùng 1 lần…
9. Nhân viên y tế được cập nhật thông tin mới hoặc tập huấn
về vệ sinh an toàn lao động, lưu ý phòng tránh các tình huống, vấn đề mới
phát sinh như các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm…
10. Sẵn có các phương tiện, thuốc, hóa chất… để sơ cấp cứu
kịp thời nhân viên y tế trong trường hợp bị phơi nhiễm nghề nghiệp (ví dụ có
vòi nước rửa hóa chất bắn vào mắt; sẵn có thuốc, dịch truyền sơ cứu phơi
nhiễm HIV…)
|
Mức 4
|
11. Trang phục cho các chức danh nghề nghiệp khác nhau về
kiểu dáng, ký hiệu hoặc màu sắc để có thể phân biệt rõ ràng giữa các đối tượng.
12. Bệnh viện lập hồ sơ vệ sinh lao động, đo kiểm tra môi trường
lao động định kỳ (theo quy định của bệnh viện).
13. Có tiến hành khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế
với điều kiện làm việc, vệ sinh lao động… Bộ câu hỏi khảo sát sự hài lòng
nhân viên y tế dựa trên bộ câu hỏi do Bộ Y tế, Sở Y tế ban hành hoặc bệnh
viện tự xây dựng.
|
Mức 5
|
14. Có bản báo cáo khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế.
15. Kết quả khảo sát xác định được những vấn đề nhân viên y
tế chưa hài lòng.
16. Tiến hành can thiệp cải thiện điều kiện làm việc, vệ
sinh lao động cho nhân viên y tế dựa trên các kết quả khảo sát.
17. Bệnh viện tổ chức và hỗ trợ một phần cho nhân viên y tế
mua bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.
|
B3.3
|
Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan
tâm và cải thiện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Nhân viên y tế là những người có nhiệm vụ chăm sóc sức
khỏe cho người bệnh, người dân. Tuy nhiên sức khỏe của đội ngũ nhân viên y tế
bị ảnh hưởng nhiều bởi các nguy cơ, phơi nhiễm, các căng thẳng và áp lực của
công việc.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Bệnh viện không tiến hành khám sức khỏe định kỳ cho nhân
viên y tế trong năm cho các đối tượng nhân viên y tế có nguy cơ cao như các chuyên
khoa có phơi nhiễm bệnh lây truyền, hóa chất, phóng xạ…
|
Mức 2
|
2. Có tiến hành khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho các đối
tượng nhân viên y tế có nguy cơ cao như các chuyên khoa có phơi nhiễm bệnh
lây truyền, hóa chất, phóng xạ…
3. Nhân viên y tế làm việc tại môi trường có yếu tố nguy cơ
gây bệnh nghề nghiệp như lao, HIV/AIDS, viêm gan B… được xét nghiệm cận lâm
sàng trước khi bố trí công việc để theo dõi tình trạng sức khỏe và phơi nhiễm
nghề nghiệp.
|
Mức 3
|
4. Có tổ chức khám sức khỏe định kỳ hàng năm cho toàn bộ
nhân viên bệnh viện và khám bệnh nghề nghiệp cho các nhân viên y tế.
5. Có lập hồ sơ quản lý sức khỏe cho nhân viên y tế.
6. Bảo đảm chế độ nghỉ dưỡng/nghỉ phép cho nhân viên theo đúng
quy định.
7. Có các hình thức động viên tinh thần nhân viên y tế như
tổ chức tham quan, nghỉ dưỡng, vui chơi tập thể cho nhân viên thường xuyên
hàng năm và huy động được đa số nhân viên tham gia.
|
Mức 4
|
8. Quản lý và theo dõi hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên
bệnh viện theo thời gian.
9. Hồ sơ sức khỏe của toàn bộ nhân viên bệnh viện được nhập
và quản lý bằng phần mềm máy tính.
10. Có các hình thức, phương tiện nâng cao sức khỏe thể
chất và tinh thần cho nhân viên y tế như sân tập và dụng cụ thể thao hoặc khu
thể thao.
11. Xây dựng các hoạt động hoặc phong trào thể thao và văn
hóa văn nghệ, giải trí, động viên, khích lệ tinh thần cho nhân viên y tế,
hoạt động thường xuyên.
|
Mức 5
|
12. Có báo cáo về tình trạng sức khỏe nhân viên y tế của
bệnh viện hàng năm.
13. Phần mềm quản lý hồ sơ sức khỏe của nhân viên có chiết
xuất ra được các biểu đồ, diễn biến tình trạng sức khỏe, cơ cấu bệnh tật của
nhân viên.
14. Kết quả phân tích có đưa ra được các cảnh báo nguy cơ
bệnh tật cho các nhóm đối tượng nhân viên y tế.
15. Áp dụng kết quả phân tích vào can thiệp nâng cao tình
trạng sức khỏe cho nhân viên y tế của bệnh viện.
|
B3.4
|
Tạo dựng môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ
chuyên môn
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Môi trường làm việc tích cực, thân thiện có ý nghĩa giúp
cho nhân viên y tế có thể yên tâm, thoải mái phát huy, cống hiến hết khả
năng, sức lực của mình cho bệnh viện và người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có đơn thư khiếu nại, tố cáo của nhân viên y tế gửi các
cơ quan quản lý về các hiện tượng mất dân chủ, mất đoàn kết, tiêu cực… và sau
khi thanh tra, xác minh là đúng sự thật.
|
Mức 2
|
2. Bệnh viện đã xây dựng quy chế dân chủ cơ sở (hoặc quy
định tương đương bảo đảm quyền lợi người lao động và quy trình giải quyết
khiếu nại, tố cáo nội bộ đối với bệnh viện tư nhân).
3. Quy chế dân chủ cơ sở được lấy ý kiến rộng rãi tại hội
nghị cán bộ viên chức/người lao động/nhân viên y tế.
4. Các nhân viên y tế làm công tác chuyên môn được tham gia
sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 3 tháng/1 lần.
5. Có mời chuyên gia và nhân viên trẻ (trong và ngoài bệnh
viện) báo cáo, trình bày chia sẻ kinh nghiệm trong các sinh hoạt khoa học
định kỳ.
|
Mức 3
|
6. Xây dựng môi trường học tập tạo điều kiện cho nhân viên
cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ như truy cập mạng internet, tiếp cận
tra cứu thông tin y học, thư viện, phòng đọc…
7. Có các quy định và triển khai các hình thức thi đua,
khen thưởng, động viên, khuyến khích các nhân viên y tế thực hiện tốt công
việc/đạt chất lượng cao; không phân biệt vị trí công tác.
8. Hình thức động viên, khuyến khích nhân viên y tế đa dạng
(bằng tiền, hiện vật, danh hiệu, cơ hội đi học, bổ nhiệm…).
9. Có xây dựng các tiêu chí cụ thể về tăng lương, khen thưởng,
bổ nhiệm, kỷ luật… nhân viên và công bố công khai cho toàn thể nhân viên được
biết.
|
Mức 4
|
10. Bệnh viện thực hiện bổ nhiệm cho nhân viên y tế theo đúng
quy trình và dựa trên các tiêu chí của bệnh viện đã ban hành.
11. Có phòng thư viện lưu trữ các sách/tạp chí y học, văn
bản, thư viện điện tử… và tạo điều kiện cho nhân viên y tế tiếp cận thường
xuyên.
12. Khảo sát ngẫu nhiên trên 7 người có ít nhất 5 người cho
biết nhân viên y tế được làm việc trong môi trường thân thiện.
13. Khảo sát ngẫu nhiên trên 7 người có ít nhất 5 người cho
biết nhân viên được lãnh đạo trực tiếp quan tâm, tôn trọng và đối xử bình
đẳng.
14. Có tiến hành khảo sát sự hài lòng của nhân viên y tế về
môi trường làm việc.
|
Mức 5
|
15. Thực hiện khen thưởng, bổ nhiệm công bằng cho đúng các
đối tượng hoạt động thực sự tích cực, hiệu quả (không dựa trên phân bổ chỉ
tiêu khen thưởng, bổ nhiệm theo cơ cấu).
16. Kết quả khảo sát sự hài lòng nhân viên y tế chỉ ra được
những vấn đề nhân viên y tế chưa hài lòng về môi trường làm việc.
17. Xây dựng các giải pháp cải tiến môi trường làm việc
tích cực và nâng cao trình độ chuyên môn.
18. Áp dụng các kết quả khảo sát và triển khai các giải
pháp can thiệp vào việc cải tiến, tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho
nhân viên y tế.
|
CHƯƠNG
B4. LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN
B4.1
|
Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công
bố công khai
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Xác định chiến lược phát triển và xây dựng kế hoạch là
những yêu cầu thiết yếu đối với mỗi tổ chức.
● Mỗi bệnh viện cần xây dựng tầm nhìn mang tính dài hạn, có
chiến lược phát triển và có kế hoạch ngắn hạn, dài hạn nhằm đạt được mục tiêu
cụ thể cho từng giai đoạn để duy trì và phát triển bệnh viện.
● Sự phát triển của bệnh viện cần có tính liên tục và kế
thừa.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có bản kế hoạch phát triển bệnh viện trong giai đoạn
5 năm.
|
Mức 2
|
2. Đã xây dựng kế hoạch phát triển bệnh viện (trong đó có
kế hoạch phát triển khoa, phòng) và được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
3. Công bố công khai bản kế hoạch đã xây dựng cho nhân viên
y tế.
|
Mức 3
|
4. Trong kế hoạch phát triển tổng thể có kế hoạch cụ thể
theo từng giai đoạn (giai đoạn ngắn hạn 1, 2 năm, giai đoạn dài hạn 5 năm
hoặc trên 5 năm).
5. Trong bản kế hoạch phát triển tổng thể có các chỉ số
đích, mốc thời gian đạt được cụ thể và lộ trình thực hiện.
6. Trong bản kế hoạch phát triển tổng thể có các giải pháp
cụ thể và nguồn lực để đạt được mục tiêu đề ra.
7. Đã xây dựng kế hoạch hoạt động chi tiết hằng năm căn cứ
vào kế hoạch.
8. Đã triển khai thực hiện theo các kế hoạch ngắn hạn và
dài hạn.
|
Mức 4
|
9. Tiến hành đo lường các chỉ số trong bản kế hoạch phát
triển.
10. Có bản danh mục kết quả thực hiện các chỉ số trong bản
kế hoạch theo năm.
11. Đã triển khai đầy đủ các nội dung trong kế hoạch ngắn
hạn và dài hạn.
12. Có sơ kết, đánh giá việc triển khai, thực hiện kế hoạch
phát triển
13. Có xác định những nội dung chưa thực hiện được theo đúng
kế hoạch và xây dựng giải pháp khắc phục.
14. Có xác định những nội dung không khả thi và đề xuất điều
chỉnh kế hoạch.
|
Mức 5
|
15. Triển khai các giải pháp khắc phục và huy động các
nguồn lực để thực hiện những nội dung chưa hoàn thành theo đúng kế hoạch.
16. Điều chỉnh kế hoạch dựa trên kết quả đánh giá việc
triển khai thực hiện, đặc biệt điều chỉnh những nội dung không hoặc ít tính
khả thi.
17. Đã xây dựng chiến lược phát triển bệnh viện, trong đó
xác định những vấn đề ưu tiên, xác định các lĩnh vực, chuyên khoa mũi nhọn,
mở rộng quy mô, nâng cấp bệnh viện; thực hiện được các kỹ thuật cao, chuyên
sâu; phát triển thành cơ sở đào tạo, trung tâm điều trị của vùng…
18. Công bố công khai chiến lược phát triển đã xây dựng.
19. Huy động các nguồn lực và thực hiện đầu tư cho các lĩnh
vực theo chiến lược phát triển bệnh viện.
|
B4.2
|
Triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Việc triển khai các văn bản của các cấp quản lý mang tính
bắt buộc của tất cả các bệnh viện.
● Mỗi bệnh viện cần triển khai ngay, có hiệu quả các văn
bản được các cơ quan có thẩm quyền ban hành. Đây là nghĩa vụ và trách nhiệm
của bệnh viện, thể hiện sự tuân thủ pháp luật và đáp ứng được các yêu cầu
trong công tác khám, chữa bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không phân công cho một nhân viên đầu mối tiếp nhận và
cập nhật các văn bản có liên quan đến hoạt động bệnh viện.
2. Phát hiện thấy bệnh viện không cập nhật một hoặc nhiều
văn bản chỉ đạo của Bộ tế mang tính bắt buộc thực hiện.
|
Mức 2
|
3. Có nhân viên đầu mối chịu trách nhiệm tiếp nhận và cập
nhật các văn bản chỉ đạo có liên quan đến hoạt động bệnh viện.
4. Có quy trình tiếp nhận, phân loại và phân công người xử
lý văn bản, trong đó có quy định rõ thời gian, hình thức xử lý văn bản.
5. Quy trình tiếp nhận, phân loại và phân công người xử lý
văn bản đã được ban giám đốc phê duyệt.
6. Đã triển khai thực hiện các văn bản chỉ đạo dành cho
bệnh viện do các cấp quản lý có thẩm quyền ban hành đến lãnh đạo bệnh viện,
lãnh đạo các phòng chức năng và lãnh đạo các khoa lâm sàng, cận lâm sàng.
|
Mức 3
|
7. Có bảng danh sách thống kê các văn bản chỉ đạo của Bộ Y
tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Sở Y tế và cơ quan chính quyền khác trong
năm.
8. Không có tình trạng có văn bản đến nhưng không được lãnh
đạo xử lý.
9. Đã phổ biến các văn bản chỉ đạo tới cán bộ, công chức,
viên chức và người lao động có liên quan đến văn bản.
10. Có xây dựng quy trình cụ thể triển khai thực hiện các
văn bản chỉ đạo (quy trình triển khai gồm các bước: phổ biến văn bản, xây
dựng kế hoạch thực hiện văn bản, kiểm tra nội bộ việc thực hiện văn bản).
|
Mức 4
|
11. Đã triển khai thực hiện các hoạt động cụ thể đáp ứng
yêu cầu của văn bản chỉ đạo (bệnh viện cung cấp bằng chứng cho một số văn bản
ví dụ đã triển khai).
12. Có tiến hành rà soát định kỳ tiến độ triển khai văn bản
chỉ đạo.
13. Áp dụng phần mềm tin học văn phòng (excel) hoặc phần
mềm chuyên dụng để quản lý và triển khai văn bản.
|
Mức 5
|
14. Áp dụng phần mềm chuyên dụng quản lý văn bản điện tử,
văn bản được gửi tới ngay tất cả các đối tượng nhận văn bản để thực hiện
thông qua hệ thống phần mềm sau khi văn bản được lãnh đạo bệnh viện tiếp nhận
và xử lý.
15. Có tiến hành rà soát việc phổ biến và triển khai thực
hiện văn bản chỉ đạo.
16. Áp dụng kết quả đánh giá để cải tiến chất lượng việc triển
khai thực hiện văn bản chỉ đạo hoặc đề xuất sửa đổi bất cập của văn bản với
cơ quan quản lý.
|
B4.3
|
Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Viên chức số 58/2010/QH12 ngày 15/11/2010.
● Đội ngũ “người quản lý”* bệnh viện đóng vai trò quan
trọng trong hoạt động bệnh viện. Đội ngũ quản lý có trình độ, có tính chuyên nghiệp
cao, có nghiệp vụ quản lý sẽ giúp bệnh viện vận hành có hiệu quả, tiết kiệm
nguồn lực, hiệu suất cao.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có đơn thư khiếu nại, tố cáo gửi tới các cơ quan quản lý
về việc tuyển dụng, bổ nhiệm người quản lý bệnh viện, khoa/phòng vi phạm các
quy định hiện hành (đã xác minh và phát hiện sai phạm).
2. Không có tiêu chuẩn, quy trình tuyển dụng, bổ nhiệm đội
ngũ quản lý bệnh viện.
|
Mức 2
|
3. Xây dựng các tiêu chuẩn, tiêu chí (hoặc yêu cầu tối thiểu)
cho các vị trí quản lý bệnh viện, khoa, phòng và công bố công khai cho nhân
viên.
4. Xây dựng các quy trình tuyển dụng, bổ nhiệm cho các vị
trí quản lý bệnh viện, khoa, phòng và công bố công khai cho nhân viên.
5. Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục
và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 20% trở lên**(chứng chỉ bảo đảm
quy định về đào tạo liên tục tại Thông tư 22/2013/TT-BYT).
|
Mức 3
|
6. Thực hiện tuyển dụng, bổ nhiệm các vị trí quản lý trong
bệnh viện theo đúng tiêu chuẩn và quy trình đã đề ra.
7. Tỷ lệ “người quản lý” sử dụng thành thạo máy tính, các
phần mềm tin học văn phòng, văn bản điện tử và thư điện tử đạt 100%.
8. Tỷ lệ “người quản lý” có thể giao tiếp thông thường bằng
tiếng Anh (hoặc có chứng chỉ Anh văn B trở lên) chiếm ít nhất 50% tổng số “người
quản lý” của bệnh viện (nếu giao tiếp được bằng tiếng dân tộc với đồng bào
địa phương được tính như ngoại ngữ tiếng Anh hoặc có ngoại ngữ khác tương đương).
9. Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục
và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 40% trở lên*.
|
Mức 4
|
10. Tỷ lệ “người quản lý” có thể giao tiếp thông thường
bằng tiếng Anh (hoặc có chứng chỉ Anh văn B trở lên) chiếm ít nhất 70% tổng
số “người quản lý” của bệnh viện (nếu giao tiếp được bằng tiếng dân tộc với
đồng bào địa phương được tính như ngoại ngữ tiếng Anh hoặc có ngoại ngữ khác
tương đương).
11. Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục
và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 60% trở lên*.
12. Thí điểm hình thức thi tuyển (như trình bày kế hoạch
phát triển) các vị trí lãnh đạo, quản lý của bệnh viện, có sự giám sát công
khai của cơ quan quản lý, đại diện “người quản lý”, ban thanh tra nhân dân,
đại diện nhân viên …
|
Mức 5
|
13. Tỷ lệ “người quản lý” có thể giao tiếp thông thường
bằng tiếng Anh (hoặc có chứng chỉ Anh văn B trở lên) chiếm ít nhất 90% tổng
số “người quản lý” của bệnh viện (nếu giao tiếp được bằng tiếng dân tộc với
đồng bào địa phương được tính như ngoại ngữ tiếng Anh).
14. Tỷ lệ “người quản lý” đã tham gia khóa đào tạo liên tục
và có chứng chỉ về quản lý bệnh viện chiếm từ 80% trở lên*.
15. Lãnh đạo bệnh viện và khoa, phòng kiêm nhiệm thêm tối
đa hai chức vụ quản lý khác (tổng không quá 3 chức vụ quản lý).
16. Có đánh giá hiệu quả việc áp dụng thí điểm hình thức thi
tuyển các vị trí lãnh đạo, quản lý và xác định những nhược điểm cần khắc
phục, chỉnh sửa.
17. Xây dựng quy trình “thi tuyển” các vị trí lãnh đạo,
quản lý của bệnh viện, tổ chức xin ý kiến rộng rãi các nhân viên và được ban
giám đốc phê duyệt.
18. Áp dụng hình thức thi tuyển cho các vị trí lãnh đạo,
quản lý của bệnh viện, có sự giám sát công khai của cơ quan quản lý, đại diện
“người quản lý”, ban thanh tra nhân dân, đại diện nhân viên …
19. Tỷ lệ “người quản lý” có chứng chỉ quản lý (trong nước
hoặc nước ngoài) thuộc các lĩnh vực chuyên sâu đang phụ trách hoặc liên quan
như quản lý tài chính, quản lý nhân lực, quản lý chất lượng… chiếm từ 30% trở
lên.
|
Ghi chú
|
● *“Người quản lý” đối với bệnh viện Nhà nước bao gồm: công
chức, viên chức là giám đốc, phó giám đốc, trưởng, phó các khoa, phòng, trung
tâm; điều dưỡng trưởng bệnh viện và các khoa.
● “Người quản lý” đối với bệnh viện tư nhân bao gồm: thành
viên hội đồng quản trị, giám đốc, phó giám đốc, trưởng, phó các khoa, phòng,
trung tâm; điều dưỡng trưởng bệnh viện và các khoa.
● **(Chứng chỉ bảo đảm các quy định về đào tạo liên tục tại
Thông tư 22/2013/TT-BYT).
|
B4.4
|
Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Viên chức số 58/2010/QH12 ngày 15/11/2010.
● Đội ngũ lãnh đạo và cán bộ quản lý bệnh viện đóng vai trò
quan trọng trong hoạt động bệnh viện. Đội ngũ lãnh đạo và quản lý đương nhiệm
cần có trách nhiệm giới thiệu, đào tạo, hướng dẫn người kế cận để bảo đảm sự
duy trì điều hành hoạt động và phát triển liên tục của bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có quy hoạch cho vị trí lãnh đạo và quản lý.
|
Mức 2
|
2. Có quy hoạch vị trí lãnh đạo và quản lý.
3. Xây dựng kế hoạch đào tạo dựa trên quy hoạch cán bộ lãnh
đạo, quản lý đã được phê duyệt.
|
Mức 3
|
4. Tiến hành bổ nhiệm vị trí lãnh đạo và quản lý theo đúng
quy hoạch.
5. Có tổ chức bàn giao công việc giữa các vị trí lãnh đạo
và những công việc chưa hoàn thành.
6. Giám đốc mới được bổ nhiệm trong vòng 1 năm sau khi giám
đốc cũ nghỉ quản lý hoặc chuyển nhiệm vụ mới.
|
Mức 4
|
7. Xây dựng kế hoạch tuyển chọn, bồi dưỡng đội ngũ lãnh đạo
kế cận.
8. Đã bổ nhiệm các vị trí lãnh đạo theo quy định và theo
quy hoạch của bệnh viện.
9. Có kế hoạch và cử viên chức, nhân viên trong diện quy
hoạch đi đào tạo nâng cao năng lực quản lý bệnh viện, quản lý chất lượng,
kinh tế y tế…
|
Mức 5
|
10. Các viên chức, nhân viên trong diện quy hoạch có trình
độ quản lý, ngoại ngữ đáp ứng yêu cầu vị trí quản lý và có thể thay thế lãnh
đạo, quản lý đương nhiệm ngay lập tức khi cần thiết hoặc trong tình huống
khẩn cấp.
11. Vị trí giám đốc được phát triển từ nguồn nhân lực của
bệnh viện, trong diện quy hoạch của bệnh viện.
|
PHẦN
C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
CHƯƠNG
C1. AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ
C1.1
|
Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Công văn số 4919/BYT-KCB ngày 28/7/2014 về việc “Tăng cường
và bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện”.
● Bảo đảm an ninh là nhu cầu thiết yếu cơ bản của con người.
Người bệnh trong bệnh viện cần được bảo đảm an ninh để yên tâm điều trị.
● Tình trạng mất an ninh, lộn xộn đã xảy ra ở một số bệnh
viện.
● Một số vụ gây rối, bạo lực nghiêm trọng xảy ra để lại
nhiều hậu quả, gây mất hình ảnh bệnh viện, bất ổn tâm lý cho người bệnh và
cán bộ.
● Đã có những y, bác sỹ trong quá trình điều trị cho người
bệnh bị hành hung, thương tật suốt đời, thậm chí có bác sỹ đã hy sinh trong
khi làm nhiệm vụ.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có đủ bảo vệ trực 24/24 giờ theo phương án bảo vệ
của bệnh viện (phát hiện thấy bảo vệ bỏ trực trong ca làm việc…).
2. Có vụ việc bảo vệ bệnh viện xô xát người bệnh, người nhà
người bệnh và nhân viên y tế, ảnh hưởng nghiêm trọng đến uy tín của bệnh
viện.
|
Mức 2
|
3. Có đủ bảo vệ trực 24/24 giờ theo phương án bảo vệ của
bệnh viện.
4. Bệnh viện có xây dựng phương án, kế hoạch bảo vệ, trong
đó có nêu số lượng người, vị trí cần bảo vệ, tần suất đi tuần…
5. Khuôn viên bệnh viện có tường rào kín bao quanh; các
cổng vào đều có người bảo vệ; không có lỗ hổng cho đi lại tự do.
6. Có quy định hạn chế người nhà người bệnh vào khu vực chuyên
môn hoặc khoa/phòng điều trị trong các giờ quy định.
|
Mức 3
|
7. Lực lượng bảo vệ đã được đào tạo chuyên nghiệp hoặc tập
huấn nghiệp vụ bảo vệ tại các đơn vị có trình độ và chức năng đào tạo nghiệp
vụ bảo vệ (có chứng chỉ, giấy tham gia khóa tập huấn…)
8. Có hình thức kiểm soát được người ra vào khoa/phòng điều
trị.
9. Có văn bản phối hợp (hoặc ký biên bản cam kết) với cơ
quan an ninh địa phương về việc hỗ trợ, bảo đảm giữ gìn an ninh, trật tự tại
bệnh viện và khu vực quanh bệnh viện.
10. Có cảnh báo (hoặc hướng dẫn) chống mất trộm cho người
bệnh, người nhà người bệnh tại các khu vực có nguy cơ xảy ra mất cắp cao.
11. Có biện pháp chủ động phát hiện, ngăn chặn trộm cắp như
đi tuần tra theo định kỳ, lập danh sách các đối tượng đã trộm cắp, theo dõi
đối tượng nghi vấn hoặc các biện pháp chủ động khác.
12. Lực lượng bảo vệ luôn thường trực và can thiệp kịp
thời các vụ việc hành hung, gây rối hoặc đập phá tài sản, đồ đạc của người
bệnh hoặc người nhà người bệnh/nhân viên y tế.
|
Mức 4
|
13. Có hệ thống camera an ninh tự động theo dõi toàn bệnh
viện (CCTV);
14. Có bộ phận thường trực theo dõi camera an ninh.
15. Có đội an ninh phản ứng nhanh do bệnh viện thành lập
hoặc thuê công ty bảo vệ túc trực 24/24 giờ để đối phó với các sự cố bất
thường xảy ra, có diễn tập ít nhất 1 lần trong năm.
16. Lực lượng bảo vệ được trang bị các phương tiện liên lạc
nội bộ như máy bộ đàm.
17. Các khoa/phòng có nguy cơ mất an ninh trật tự cao như
khoa cấp cứu (phòng, buồng cấp cứu) được trang bị hệ thống cửa chắc chắn và
có hình thức kiểm soát, hạn chế người bệnh và người nhà người bệnh ra - vào
tự do.
|
Mức 5
|
18. Các khoa, phòng, hành lang… được trang bị khóa từ (hoặc
khóa số) luôn trong trạng thái đóng; chỉ được mở bằng thẻ từ hoặc mã số.
19. Nhân viên y tế được trang bị thẻ từ để mở khóa các
khoa, phòng, hành lang. Thẻ có tên, ảnh, mã số nhân viên hoặc bằng vân tay.
20. Có nhân viên y tế (hoặc có hình thức khác như camera)
kiểm soát người bệnh hoặc đóng, mở cửa cho người bệnh và người nhà người bệnh
vào - ra các khoa/phòng, hạn chế người đi lại tự do.
21. Không có vụ việc mất trộm tài sản của người bệnh, người
nhà người bệnh thông qua ghi chép hoặc phản ánh của người bệnh.
|
C1.2
|
Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Phòng cháy và Chữa cháy số 27/2001/QH10 ngày 20/6/2001.
● Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ là trách
nhiệm của bệnh viện, giúp người bệnh và nhân viên y tế được an toàn, yên tâm
làm công tác chuyên môn và điều trị.
● Cháy nổ là hiện tượng thường xuyên xảy ra trong thời gian
gần đây.
● Trên thế giới đã có những vụ cháy lớn tại bệnh viện, gây thiệt
hại nặng về người và cơ sở vật chất.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có xảy ra sự cố cháy, nổ nghiêm trọng, gây thiệt hại tài
sản, trang thiết bị hoặc con người.
2. Có sự cố mất điện, gây ảnh hưởng đến hoạt động chuyên
môn và hậu quả nghiêm trọng đối với người bệnh (có trường hợp người bệnh tử
vong hoặc biến chứng do mất điện làm trang thiết bị y tế không hoạt động,
hoặc mất điện không bảo đảm ánh sáng, gây nhầm thuốc, hóa chất…).
3. Có hiện tượng câu, mắc và sử dụng điện tùy tiện, tự ý
sửa chữa thay thế các thiết bị về điện, để chất dễ cháy gần cầu dao,
át-tô-mát, bảng điện và đường dây dẫn điện.
4. Có hiện tượng các bình ô-xy đang chứa ô-xy chưa sử dụng
để ngoài sân, hành lang… có thể tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời.
5. Không có các họng nước cứu hỏa, bể nước dự phòng cho
chữa cháy trong khuôn viên bệnh viện.
|
Mức 2
|
6. Có quy định, nội quy về an toàn phòng cháy chữa cháy và
sẵn có tại các khoa/phòng.
7. Có phân công một phòng đầu mối chịu trách nhiệm về công
tác phòng cháy, chữa cháy.
8. Phòng đầu mối tiến hành thường xuyên hoặc định kỳ kiểm
tra phát hiện các nhược điểm, thiếu sót về phòng cháy và có biện pháp khắc
phục kịp thời.
9. Đã khắc phục hoàn toàn hoặc (và) không phát hiện thấy
các nguy cơ cao mất an toàn về điện như có dây điện rách vỏ (hoặc dây không
có vỏ) trong phòng, hành lang hoặc ổ điện đặt cạnh vòi nước…
10. Các bình ô-xy và hóa chất có nguy cơ dễ cháy, nổ được
bảo quản trong nhà kho thoáng, mát và có mái che tránh tiếp xúc trực tiếp với
ánh nắng mặt trời.
11. Sẵn có bình chữa cháy tại các khoa, phòng, hành lang
theo hướng dẫn, quy định của bệnh viện và cơ quan công an.
12. Các họng nước cứu hỏa và bể nước dự phòng cho chữa cháy
trong khuôn viên bệnh viện bảo đảm luôn sẵn có nước.
13. Tách biệt giữa các đầu cắm ô-xy với các ổ cắm điện
phòng tránh nguy cơ cháy nổ (khoảng cách tối thiểu từ 5 cm trở lên).
|
Mức 3
|
14. Có nhân viên chuyên trách phụ trách điện và an toàn
điện, được đào tạo từ trình độ trung cấp trở lên.
15. Có phân công ít nhất một nhân viên chịu trách nhiệm về
công tác phòng cháy, chữa cháy và đã tham dự tập huấn phòng cháy, chữa cháy.
16. Bảo đảm có bình chữa cháy đặt đầy đủ tại các vị trí của
khoa theo quy định và hướng dẫn của cơ quan công an (hoặc quy định của bệnh
viện).
17. Có mời cơ quan công an, chuyên gia đến hướng dẫn, tư
vấn, kiểm tra, diễn tập… về công tác phòng chống cháy nổ ít nhất 1 lần trong
năm và có biên bản kiểm tra.
18. Có tổ chức huấn luyện phòng cháy, chữa cháy cho ít nhất
50% nhân viên bệnh viện 1 lần trong năm hoặc mời chuyên gia, cơ quan công an
đến hướng dẫn, huấn luyện, kiểm tra công tác phòng chống cháy nổ ít nhất 1
lần trong năm.
19. Có phương án phòng chống cháy nổ, sơ tán thoát nạn, cứu
người (đặc biệt đối với người bệnh không có khả năng tự thoát nạn), cứu trang
thiết bị y tế, tài sản và chống cháy lan.
20. Có cảnh báo cháy nổ và cấm lửa tại các vị trí/khu vực
có nguy cơ cao như bình/kho chứa ô-xy, nơi chứa nhiên liệu gas, xăng/dầu và
các máy móc có nguy cơ cháy nổ cao khác.
21. Có chuông báo cháy, đèn khẩn cấp luôn trong tình trạng
hoạt động. Các hệ thống được kiểm tra vận hành thử ít nhất 2 lần trong năm và
hoạt động tốt.
|
Mức 4
|
22. Có chứng nhận về phòng cháy, chữa cháy do cơ quan có
thẩm quyền cấp (đối với công trình mới xây, cải tạo cần có biên bản nghiệm
thu hệ thống phòng cháy chữa cháy do cơ quan có thẩm quyền cấp).
23. Đã khắc phục toàn bộ các nhược điểm (nếu có) được nêu
trong biên bản.
24. Có bản sơ đồ cửa và cầu thang thoát hiểm tại đầy đủ các
hành lang.
25. Có bản danh sách số lượng bình chữa cháy chung của bệnh
viện và số lượng bình tại các khoa.
26. Các bình chữa cháy được đặt ở vị trí gần với nhân viên
y tế, thuận tiện trong sử dụng (ví dụ đặt trong các hộp kính ở gần cửa phòng
hành chính khoa).
27. Trang bị hệ thống cầu dao tự ngắt cho các máy móc thiết
bị y tế.
28. Có hệ thống báo cháy, chuông báo cháy tự động tại tất
cả các khoa/phòng.
29. Có hệ thống máy phát điện dự phòng.
30. Có diễn tập phòng cháy chữa cháy ít nhất 1 lần trong
năm trên quy mô toàn bệnh viện. Nhân viên sử dụng được các phương tiện chữa
cháy sẵn có và biết được phương án sơ tán thoát nạn, cứu người.
31. Không có sự cố cháy, nổ trong năm cần dùng bình cứu
hỏa.
|
Mức 5
|
32. Trang bị hệ thống cầu dao tự ngắt cho toàn bộ hệ thống
điện và riêng cho từng khối nhà, từng tầng.
33. Không có sự cố chập điện trong năm.
34. Trang bị hệ thống phun nước chữa cháy tự động cùng hệ
thống cảm biến khói cháy tại tất cả các khoa/phòng.
35. Có hệ thống máy phát điện dự phòng và tự động kích hoạt
trong vòng 1 phút nếu như điện lưới bị cắt hoặc gặp sự cố.
36. Thiết kế các khối nhà cao tầng có cửa thoát hiểm và cầu
thang bộ thoát hiểm trong trường hợp khẩn cấp, cháy nổ (cầu thang thông thường
chỉ được coi là tương đương với có cầu thang thoát hiểm nếu nằm ở vị trí đầu
hồi và thông thoáng hoàn toàn với ngoài trời, bảo đảm không bị ngạt khói).
37. Có tham gia bảo hiểm cháy, nổ.
|
CHƯƠNG
C2. QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN
C2.1
|
Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009
(Điều 59 quy định chi tiết hồ sơ bệnh án).
● Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện/
● Quyết định số 3970/QĐ-BYT ngày 24/9/2015 của Bộ trưởng Bộ
Y tế ban hành “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề sức khỏe
có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) tập 1 và tập 2.
● Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học, pháp lý cần được lập
đầy đủ, chính xác, giúp kiểm tra, đánh giá chất lượng điều trị và cung cấp
thông tin cho nghiên cứu khoa học.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có tình trạng hồ sơ bệnh án chưa được lập kịp thời sau
khi người bệnh nhập viện (24 giờ với người bệnh cấp cứu và 36 giờ với bệnh
thông thường).
2. Phát hiện thấy bệnh án có thông tin mâu thuẫn, không hợp
lý.
3. Bệnh án có nội dung không đọc được chữ viết.
|
Mức 2
|
4. Hồ sơ bệnh án được lập sau khi vào viện trong vòng 36
giờ (hoặc 24 giờ với người bệnh cấp cứu), bảo đảm đầy đủ các thông tin cơ bản
cần thiết và hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo quy định.
5. Hồ sơ bệnh án bảo đảm được bác sỹ điều trị duyệt và chịu
trách nhiệm về mặt nội dung thông tin.
|
Mức 3
|
6. Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng các thông tin trong bệnh án
theo quy định, đọc được chữ và nội dung. Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ
phẫu thuật.
7. Các thông tin về chăm sóc và điều trị được ghi vào hồ sơ
ngay sau khi thực hiện và theo các quy định về thời gian.
8. Bệnh án đầy đủ các thông tin theo quy định như hành
chính, chỉ định điều trị, chăm sóc sau khi kết thúc điều trị.
9. Những thông tin cần điều chỉnh được gạch bỏ, ký tên người
sửa và thời gian sửa (không tẩy xóa hoặc bôi đen để không đọc được nội dung
cũ).
10. Sẵn có “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và
vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) phòng kế hoạch
(hoặc nghiệp vụ).
11. Sẵn có bảng mã ICD10 cho các bệnh thường gặp của các
khoa lâm sàng tại phòng hành chính của khoa.
12. Bảng mã được in rõ ràng, lành lặn, dễ đọc, đặt ở vị trí
dễ quan sát hoặc dễ lấy.
13. Có tập huấn cho bác sỹ, điều dưỡng về mã hóa bệnh tật
theo 10, cách ghi mã bệnh chính và bệnh kèm theo.
14. Các thông tin bệnh được mã hóa chính xác theo bảng ICD
10 khi chẩn đoán và sau khi có kết luận ra viện.
|
Mức 4
|
15. Có phân công nhân viên chịu trách nhiệm kiểm tra hồ sơ
bệnh án thường quy, đánh giá việc ghi chép, chất lượng thông tin…
16. Có quy định và tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên chất lượng
hồ sơ bệnh án và nhập mã ICD 10.
17. Có tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) về chất lượng
hồ sơ bệnh án và xác định tỷ lệ nhập sai mã ICD 10 (ví dụ có bảng kiểm đánh
giá chất lượng bệnh án từ hình thức đến nội dung).
18. Có bản kết quả đánh giá, trong đó chỉ ra được những lỗi
thường gặp của hồ sơ bệnh án, tỷ lệ nhập sai mã ICD 10, nguyên nhân chính và
các giải pháp.
|
Mức 5
|
19. Áp dụng kết quả đánh giá, các giải pháp đã đề xuất vào
việc cải tiến chất lượng lập hồ sơ bệnh án và nhập mã ICD 10.
20. Thí điểm lập bệnh án theo hình thức bệnh án điện tử
(tại một số khoa).
21. Các thông tin về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán, chăm
sóc và điều trị được cập nhật vào hồ sơ ngay sau khi thực hiện hoặc sau khi
có kết quả bằng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ.
22. Có đánh giá sơ bộ kết quả triển khai thí điểm bệnh án
điện tử, xác định những khó khăn, bất cập cần khắc phục.
23. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc triển khai bệnh án
điện tử rộng rãi.
|
Ghi chú kiểm tra:
|
● Đối với mức 4: Bắt thăm ngẫu nhiên tối thiểu 20 bệnh án
của ít nhất 5 khoa/phòng khác nhau và kiểm tra tính chính xác giữa tên bệnh
và ICD.
● Đối với mức 5: Trên hệ thống máy tính, chọn ít nhất 10 mã
ICD bất kỳ và kiểm tra tính đồng nhất và chính xác tên bệnh.
|
C2.2
|
Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009
(Điều 59 quy định chi tiết hồ sơ bệnh án).
● Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.
● Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học, pháp lý.
● Việc quản lý hồ sơ bệnh án tốt sẽ giúp cho kiểm tra, đánh
giá chất lượng điều trị và cung cấp thông tin cho nghiên cứu khoa học, đồng
thời giúp cho việc tra cứu, hồi cứu thông tin phục vụ cho điều trị, hồ sơ
pháp lý khi cần thiết được thuận lợi.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có tình trạng bệnh án để bừa bãi, lộn xộn, ẩm ướt.
2. Không tìm được một bệnh án theo yêu cầu trong vòng 30
phút tại nơi lưu trữ trong khuôn viên bệnh viện.
|
Mức 2
|
3. Bệnh án được lưu trữ cẩn thận theo quy định trong một
hoặc nhiều kho khác nhau.
4. Bệnh án được lưu trữ đủ thời gian quy định.
5. Kho lưu trữ bệnh án thông thoáng, ngăn nắp, bảo đảm
chống ẩm, chống cháy, chống mưa, lụt.
6. Kho lưu trữ bệnh án bảo đảm chống chuột, mối xông và côn
trùng khác.
7. Có sổ lưu trữ (hoặc phần mềm) để quản lý số lượng bệnh
án nhập - xuất kho lưu trữ theo từng khoa.
|
Mức 3
|
8. Kho lưu trữ bệnh án có giá, ngăn hoặc tủ sắp xếp bệnh án
theo trình tự thống nhất (do bệnh viện tự quy định) có phân biệt theo khoa/phòng,
theo thời gian hoặc theo các hình thức khác.
9. Có sổ lưu trữ (hoặc phần mềm như excel) để tra cứu và
xác định một bệnh án bất kỳ đang nằm ở vị trí nào (ngăn, giá, tủ) trong kho
(hoặc đang tạm thời được đem ra ngoài kho cho mục đích khác và tra được tên
người đang sử dụng).
|
Mức 4
|
10. Mỗi người bệnh điều trị tại bệnh viện được cung cấp một
mã xác định (do bệnh viện hoặc cơ quan quản lý quy định và thống nhất cách
đặt mã).
11. Các thông tin hành chính và tóm tắt nội dung chuyên môn
chính của bệnh án được nhập vào phần mềm máy tính để lưu trữ, quản lý.
12. Các thông tin về bệnh tật trong các lần điều trị trước
có thể truy cập nhanh chóng trong các lần điều trị tiếp sau.
13. Có thể lấy một thông tin của một bệnh án bất kỳ theo:
mã bệnh án, tên người bệnh, mã bệnh, ngày nhập/xuất viện (trong phạm vi 2
năm).
|
Mức 5
|
14. Toàn bộ nội dung thông tin bệnh án được lưu trữ trên
phần mềm máy tính.
15. Trên hệ thống máy tính, bệnh viện có thể xuất thông tin
chi tiết về bệnh án, chẩn đoán và điều trị của người bệnh theo: mã bệnh án,
tên người bệnh, ngày nhập/xuất viện trong phạm vi 2 năm.
16. Tiến hành đánh giá thực trạng việc quản lý hồ sơ bệnh
án của bệnh viện và chỉ ra được những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết.
17. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng
quản lý hồ sơ bệnh án.
|
CHƯƠNG
C3. CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ
C3.1
|
Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định số 1191/QĐ-BYT ngày 14/4/2010 về việc phê
duyệt Đề án kiện toàn hệ thống tổ chức công nghệ thông tin trong các đơn vị
sự nghiệp của ngành y tế giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2015.
● Chỉ thị số 02/CT-BYT năm 2009 về việc đẩy mạnh và phát
triển công nghệ thông tin trong ngành Y tế.
● Thông tin bệnh viện là cơ sở để lập kế hoạch chăm sóc điều
trị cho người bệnh.
● Thông tin bệnh viện là cơ sở để xây dựng kế hoạch hoạt
động, quản lý bệnh viện và giám sát ở cấp độ bệnh viện và cơ quan quản lý y
tế.
● Dữ liệu, số liệu và thông tin bệnh viện là nền tảng của đo
lường chất lượng và cải tiến chất lượng.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không cung cấp được các thông tin cơ bản của hoạt động
bệnh viện.
2. Không có một nhân viên phụ trách quản lý thông tin.
|
Mức 2
|
3. Có phân công nhân viên phụ trách quản lý thông tin bệnh
viện.
4. Có hệ thống biểu mẫu chuẩn hóa và thống nhất toàn bộ
bệnh viện dựa trên hệ thống biểu mẫu ghi chép, hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế.
5. Báo cáo cho các cơ quan quản lý (Bộ Y tế, Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh; Sở Y tế) đầy đủ các số liệu theo quy định.
6. Có các hệ thống quản lý bệnh viện trên sổ sách (hoặc
phần mềm): quản lý người bệnh, quản lý cận lâm sàng, quản lý dược, quản lý
vật tư tiêu hao, quản lý viện phí và thanh toán bảo hiểm y tế; quản lý hạ
tầng kỹ thuật và trang thiết bị y tế.
7. Triển khai áp dụng phần mềm báo cáo thống kê bệnh viện
(theo quy định của Bộ Y tế và cơ quan quản lý).
|
Mức 3
|
8. Hoàn thành đầy đủ việc nhập thông tin, số liệu hoạt động
bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế định kỳ cuối năm trên hệ thống phần mềm
trực tuyến.
9. Có hệ thống danh mục thống nhất toàn bệnh viện về giá
dịch vụ kỹ thuật y tế theo phân loại của Bộ Y tế cho tất cả các đối tượng người
bệnh.
10. Có phần mềm thống kê hoặc phần mềm quản lý bệnh viện có
khả năng kết xuất số liệu sang excel hoặc định dạng khác để phân tích số liệu.
11. Sử dụng số liệu và thông tin từ phần mềm chuyên môn nghiệp
vụ, giúp cho lãnh đạo quản lý và điều hành.
12. Áp dụng hệ thống mã hóa lâm sàng theo quy định của Bộ Y
tế bao gồm mã hóa bệnh tật, tử vong theo “Bảng phân loại thống kê quốc tế về
bệnh tật và vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10),
“Bảng phân loại quốc tế phẫu thuật, thủ thuật” ICD9 - CM.
|
Mức 4
|
13. Xây dựng bảng danh sách các chỉ số thông tin bệnh viện,
bao gồm các chỉ số về tổ chức, hoạt động, chuyên môn và các chỉ số khác (ví
dụ số giường bệnh, nhân lực bao gồm bác sỹ, điều dưỡng, số lượt khám bệnh,
nội trú…)
14. Có theo dõi, đánh giá các chỉ số theo thời gian năm,
quý và so sánh giữa các khoa/phòng, bộ phận.
15. Có hệ thống phân tích dữ liệu phục vụ công tác quản trị
bệnh viện và công tác hoạt động chuyên môn.
16. Có sử dụng các thông tin từ hệ thống công nghệ thông
tin vào việc giám sát, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
17. Xây dựng các công cụ (như bảng kiểm, phần mềm tự động…)
và phương pháp để tiến hành giám sát chất lượng số liệu theo định kỳ (hoặc
đột xuất), bảo đảm độ tin cậy, trung thực của dữ liệu và giám sát chất lượng
số liệu thường xuyên.
|
Mức 5
|
18. Dữ liệu thông tin của bệnh viện được phân tích theo
thời gian (một giai đoạn hoặc tại một thời điểm bất kỳ) và đưa ra kết quả dưới
dạng bảng, hình vẽ, biểu đồ hoặc các dạng hình ảnh khác nhằm phục vụ cho công
tác thống kê, dự báo và quản lý hoạt động bệnh viện.
19. Triển khai hệ thống thông tin cải thiện chất lượng bệnh
viện: có đầy đủ các thông tin, dữ liệu về thời gian chờ đợi của người bệnh,
thời gian cấp phát thuốc cho người bệnh, thời gian trả kết quả xét nghiệm…
20. Có thể kết xuất các thông tin phục vụ báo cáo, nghiên
cứu… trực tiếp từ phần mềm như mô hình bệnh tật khi nhập, xuất viện, cơ cấu
tài chính, thuốc, vật tư… theo năm, quý, tháng, tuần, ngày.
21. Có nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý thông
tin bệnh viện, và chỉ ra được những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết.
22. Áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng
quản lý thông tin.
|
C3.2
|
Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý và hoạt động chuyên môn
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định số 1191/QĐ-BYT ngày 14/4/2010 về việc phê
duyệt Đề án kiện toàn hệ thống tổ chức công nghệ thông tin trong các đơn vị
sự nghiệp của Ngành y tế giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2015.
● Chỉ thị số 02/CT-BYT năm 2009 về việc đẩy mạnh và phát
triển công nghệ thông tin trong ngành Y tế.
● Ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) là thiết yếu, tăng cường
minh bạch, đo lường chất lượng dịch vụ.
● Công nghệ thông tin là công cụ hỗ trợ đắc lực cho công
tác quản lý và chuyên môn; đo lường và giám sát chất lượng.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Máy tính trong bệnh viện không kết nối được với mạng
internet.
|
Mức 2
|
2. Có cán bộ CNTT trình độ từ trung cấp trở lên.
3. Bệnh viện có máy tính kết nối mạng internet, cho phép
nhân viên có khả năng truy cập mạng internet.
4. Triển khai ít nhất hai phân hệ phần mềm quản lý nghiệp
vụ và chuyên môn.
|
Mức 3
|
5. Có phòng/tổ CNTT hoặc có cán bộ chuyên trách phụ trách CNTT
có trình độ từ cao đẳng hoặc đại học về CNTT trở lên.
6. Xây dựng hệ thống máy tính nối mạng nội bộ và ứng dụng
phần mềm quản lý chuyên môn trên mạng nội bộ.
7. Áp dụng các phần mềm quản lý chuyên môn, hoạt động tại
các khoa/phòng.
8. Có các phân hệ phần mềm sau:
a. Quản lý số liệu thống kê bệnh viện;
b. Quản lý người bệnh nội, ngoại trú;
c. Kê đơn điện tử cho người bệnh ngoại trú;
d. Quản lý viện phí, thanh toán bảo hiểm y tế;
e. Quản lý xuất, nhập thuốc.
|
Mức 4
|
9. Có cán bộ chuyên trách phụ trách CNTT có trình độ đại
học đúng chuyên ngành trở lên.
10. Bệnh viện có các phân hệ phần mềm sau:
a. Quản lý người bệnh nội, ngoại trú;
b. Kê đơn điện tử cho người bệnh nội trú;
c. Quản lý kê đơn thuốc;
d. Quản lý xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh;
e. Quản lý tài chính - kế toán;
f. Quản lý nhân sự;
g. Quản lý hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị bệnh viện;
h. Quản lý Đào tạo, Chỉ đạo tuyến, Nghiên cứu khoa học;
i. Quản lý hạ tầng kỹ thuật và trang thiết bị bệnh viện.
11. Có phần mềm kết nối các máy y tế (số hóa nối mạng từ
máy y tế đến bác sỹ, điều dưỡng) như máy chẩn đoán hình ảnh (MRI, CT-scanner,
CT-conbeam, Pet-CT); siêu âm, máy xét nghiệm hóa sinh, huyết học, miễn dịch,
dị ứng, máy đọc kháng sinh đồ; máy thăm dò chức năng: nội soi các loại, điện tim,
điện não, lưu huyết não.
12. Toàn bộ các khoa/phòng đều được nối mạng nội bộ và sử
dụng thống nhất một phần mềm duy nhất (hoặc nếu sử dụng nhiều phần mềm cần có
phương thức trao đổi dữ liệu tự động kết nối giữa các phần mềm server
inter-change và giao thức HL-7).
13. Đồng bộ hóa toàn bộ dữ liệu của các khoa/phòng và máy
móc, trang thiết bị y tế.
14. Phần mềm CNTT có thể kết xuất các chỉ số một cách trực
tiếp.
15. Tiến hành rà soát theo định kỳ (hoặc nghiên cứu, đánh
giá) về phần mềm và việc ứng dụng CNTT, có phát hiện các lỗi, vướng mắc cần
khắc phục.
|
Mức 5
|
16. Có thiết kế phần mềm phân tích thông tin theo thời gian
(một giai đoạn hoặc tại một thời điểm bất kỳ) và tự động đưa ra kết quả dưới
dạng bảng, hình vẽ, biểu đồ hoặc các dạng hình ảnh khác.
17. Quản lý toàn bộ các hoạt động chuyên môn hồ sơ, bệnh án
bằng công nghệ thông tin.
18. Áp dụng y bạ điện tử cho người đến khám bệnh.
19. Có áp dụng bệnh án nội trú điện tử tại một số khoa lâm
sàng.
20. Quản lý toàn bộ hoạt động bệnh viện bằng CNTT.
21. Có sử dụng chứng thực điện tử trong các hồ sơ, bệnh án,
chỉ định, xét nghiệm, đơn thuốc biên lai… (chữ ký điện tử/vân tay/mã số… có
thể được truy cứu và chịu trách nhiệm về mặt pháp lý).
22. Áp dụng kết quả rà soát (hoặc nghiên cứu, đánh giá) vào
việc cập nhật, chỉnh sửa phần mềm và cải tiến chất lượng hoạt động của hệ
thống CNTT.
|
CHƯƠNG
C4. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
C4.1
|
Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ
chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
● Nhiều người bệnh trong quá trình nằm viện đã mắc thêm các
bệnh mới do bệnh viện làm không tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK).
● Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
giúp bệnh viện triển khai các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn khoa học, hiệu
quả.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có khoa hoặc tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.
2. Không có người làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (kể cả
kiêm nhiệm).
|
Mức 2
|
3. Đã thành lập hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
4. Đã thành lập khoa hoặc tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.
5. Đã thành lập mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
|
Mức 3
|
6. Có nhân viên chuyên trách cho công tác kiểm soát nhiễm
khuẩn.
7. Đã xác định cơ cấu, số lượng, vị trí việc làm của nhân
viên phòng/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên quy mô hoạt động và hạng bệnh
viện.
8. Đã xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm soát
nhiễm khuẩn.
9. Hội đồng KSNK phân công nhiệm vụ rõ ràng cho các thành
viên.
10. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên
theo kế hoạch, họp ít nhất 3 tháng 1 lần hoặc khi cần thiết.
11. Đã bổ nhiệm điều dưỡng trưởng khoa (hoặc tổ) kiểm soát
nhiễm khuẩn.
12. Lãnh đạo khoa/tổ KSNK có trình độ cử nhân đại học trở
lên thuộc chuyên ngành y, dược, sinh học, vi sinh, điều dưỡng (hoặc có liên
quan).
|
Mức 4
|
13. Đã thành lập khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.
14. Khoa KSNK đã tuyển dụng đầy đủ nhân lực chuyên trách
theo đề án vị trí việc làm và phù hợp với quy mô, tính chất chuyên môn của
bệnh viện.
15. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn đã xây dựng và ban hành
các văn bản, hướng dẫn, quy định KSNK cho các khoa/phòng của bệnh viện.
16. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ đại học
trở lên thuộc chuyên ngành y, dược, sinh học, vi sinh, điều dưỡng.
17. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn được đào tạo về kiểm
soát nhiễm khuẩn (có chứng chỉ khóa học với thời gian đào tạo tối thiểu 3
tháng) hoặc bằng sau đại học có chuyên ngành liên quan tới KSNK.
18. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và điều dưỡng trưởng
là nhân viên chuyên trách về kiểm soát nhiễm khuẩn (làm việc 100% thời gian
tại khoa).
|
Mức 5
|
19. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ sau đại
học đúng chuyên ngành liên quan tới kiểm soát nhiễm khuẩn (hoặc có luận văn/đề
tài về KSNK hoặc liên quan).
20. Có quy hoạch trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và có kế
hoạch đào tạo nguồn nhân lực kiểm soát nhiễm khuẩn.
21. Các thành viên hội đồng, mạng lưới được tập huấn về KSNK
và có chứng chỉ chiếm từ 50% trở lên.
|
C4.2
|
Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy
trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ
chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
● Các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của Bộ Y tế.
● Nhân viên y tế là đối tượng có vai trò đặc biệt quan
trọng trong việc kiểm soát hoặc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Chưa xây dựng các hướng dẫn cụ thể về kiểm soát nhiễm
khuẩn sử dụng trong bệnh viện.
|
Mức 2
|
2. Bệnh viện đã xây dựng và ban hành một số quy trình cơ
bản liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn, tối thiểu bao gồm:
a. Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ
b. Xử lý đồ vải
c. Xử lý chất thải
|
Mức 3
|
3. Các nhân viên của khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được
tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.
4. Các thành viên của mạng lưới được tham gia huấn luyện
cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.
5. Bệnh viện xây dựng, phê duyệt và ban hành các hướng dẫn
về phòng ngừa chuẩn (sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, vệ sinh hô hấp và
vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do
vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử lý dụng cụ, xử lý đồ vải, xử lý chất
thải).
6. Bệnh viện có quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi
nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tổn thương do
vật sắc nhọn, niêm mạc/da tổn thương tiếp xúc với dịch cơ thể…).
|
Mức 4
|
7. Có hệ thống khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung.
8. Toàn bộ nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn được
tập huấn/đào tạo về các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn,
sử dụng đúng và thành thạo các phương tiện phòng hộ cá nhân.
9. Có tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy
trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
|
Mức 5
|
10. Bệnh viện huấn luyện, đào tạo, tham gia đào tạo, tập
huấn cho nhân viên trong bệnh viện/bệnh viện khác về kiểm soát nhiễm khuẩn.
11. Có tiến hành nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát việc
thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn.
12. Có bản báo cáo kết quả (nghiên cứu, đánh giá hoặc giám
sát) việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm
khuẩn trong bệnh viện, trong đó có phân tích và nêu rõ quy trình nào được
tuân thủ tốt và quy trình không được tuân thủ tốt.
13. Áp dụng kết quả nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát vào
việc cải tiến chất lượng thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm
soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
|
C4.3
|
Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày14/10/2009 hướng dẫn tổ
chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
● Kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) giúp làm giảm chi phí điều
trị, bảo đảm an toàn người bệnh và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
● Vệ sinh tay là một chương trình can thiệp đơn giản và có
hiệu quả cao phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện do Tổ chức tế thế giới phát
động Tăng cường tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế là một hoạt động ưu tiên
trong KSNK.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Chưa xây dựng chương trình vệ sinh tay.
2. Không có hệ thống nước máy.
|
Mức 2
|
3. Đã xây dựng chương trình rửa tay (dựa trên văn bản của
lãnh đạo bệnh viện hoặc kế hoạch hoạt động…)
4. Đã tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn về vệ sinh tay cho
nhân viên y tế.
5. Có hệ thống cung cấp nước sạch cho toàn bệnh viện.
|
Mức 3
|
6. Bệnh viện đã triển khai thực hiện chương trình vệ sinh
tay.
7. Thiết lập hệ thống bồn vệ sinh tay đầy đủ cho nhân viên
y tế tại các khoa/phòng/buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.
8. Nước rửa tay tại buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ
thuật bảo đảm vô khuẩn được xử lý qua hệ thống máy lọc nước hoặc bầu lọc nước
(thay định kỳ).
9. Có các hướng dẫn vệ sinh tay tại các bồn rửa tay.
10. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các bàn/buồng
tiêm và buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.
11. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá
việc tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế.
|
Mức 4
|
12. Có hệ thống bồn rửa tay cho nhân viên, người bệnh, người
nhà người bệnh và khách đến thăm tại tất cả các khoa/phòng trong bệnh viện.
13. Các vòi nước rửa tay dành cho nhân viên y tế tại các
buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật được thiết kế điều khiển bằng chân hoặc
tự động (tay rửa xong không tiếp xúc với vòi nước để khóa).
14. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí
(hành lang, trước cửa phòng/buồng…) có nhiều người tiếp xúc chung với vật
dụng (tay nắm cửa…).
15. Phát động phong trào vệ sinh tay và duy trình phong
trào thường xuyên.
16. Có triển khai đánh giá giám sát tuân thủ vệ sinh tay
của nhân viên y tế dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.
17. Có nghiên cứu (hoặc khảo sát, đánh giá) việc thực hiện
vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện.
|
Mức 5
|
18. Công bố kết quả khảo sát, đánh giá về việc thực hiện vệ
sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện và đề xuất giải pháp
can thiệp.
19. Tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường tuân thủ vệ
sinh tay.
20. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế trong
bệnh viện có xu hướng tăng dần theo thời gian (hoặc giữ ổn định ở mức cao
trên 95%).
21. Tiến hành nuôi cấy vi khuẩn trong nước tại một số vị
trí trọng điểm như vòi nước ở buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, cận lâm
sàng; vòi nước uống trực tiếp từ các máy lọc nước (và các vị trí khác nếu có điều
kiện thực hiện).
|
C4.4
|
Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn
trong bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ
chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
● Thực hiện đánh giá và giám sát tình hình nhiễm khuẩn thường
xuyên sẽ giúp bệnh viện xác định được thực trạng, tiến hành các hoạt động can
thiệp và giảm lây nhiễm cho nhân viên y tế và người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có nhân viên đầu mối chịu trách nhiệm giám sát
việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK).
|
Mức 2
|
2. Bệnh viện có phân công nhân viên giám sát kiểm soát
nhiễm khuẩn.
3. Đã xây dựng chương trình giám sát KSNK trên phạm vi bệnh
viện; trong đó có đề cập nội dung cụ thể giám sát khoa trọng điểm, người
trọng điểm…
|
Mức 3
|
4. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá
việc tuân thủ của nhân viên y tế về KSNK huyết, tuân thủ phòng ngừa viêm phổi
bệnh viện…
5. Có thực hiện giám sát khoa trọng điểm, nhóm người bệnh
trọng điểm/các đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như người bệnh thở máy;
người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch; người bệnh làm các thủ
thuật/can thiệp như thông tiểu, đặt catheter, đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm, đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi v.v.
6. Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa chủ động theo đường
lây (không khí, giọt bắn, tiếp xúc, đường tiêu hóa…)
7. Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa làm giảm lây nhiễm
cho người bệnh và nhân viên y tế (như rửa tay, mang găng, mang phương tiện
phòng hộ, xử lý dụng
cụ, tiêm an toàn…).
8. Có thực hiện phòng ngừa chủ động cho nhân viên y tế (như
tiêm phòng cho nhân viên có nguy cơ cao, phòng chống một số bệnh dịch theo
mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của bệnh viện…).
|
Mức 4
|
9. Tiến hành theo dõi tình hình vi khuẩn kháng thuốc và báo
cáo theo quy định.
10. Có triển khai đánh giá, giám sát tỷ lệ tuân thủ của
nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên các công cụ đã được xây dựng
của bệnh viện.
11. Có tiến hành nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh
viện (NKBV).
12. Có báo cáo kết quả nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn
bệnh viện, có đề xuất các giải pháp can thiệp và phổ biến cho các khoa/phòng.
13. Có danh sách người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện và
thống kê tỷ lệ NKBV.
|
Mức 5
|
14. Có kết quả giám sát việc tuân thủ KSNK các khoa/phòng
tại khoa KSNK.
15. Công bố tỷ lệ tuân thủ KSNK của các khoa/phòng cho các
khoa/phòng.
16. Công bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các báo cáo (như
tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong tổng số phẫu thuật, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện
trên 1000 ngày thở máy, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trên 1000 ngày mang xông
tiểu (sonde), nhiễm khuẩn huyết trên 1000 ca-te (catheter) tĩnh mạch trung
tâm).
17. Có cơ sở dữ liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện, có thể truy
xuất các thông tin có liên quan như số người bị nhiễm khuẩn bệnh viện, địa điểm,
thời gian…
18. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào hoạt động thực
tiễn, tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường KSNK, làm giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện.
19. Tỷ lệ tuân thủ KSNK của nhân viên y tế đối với một số
chương trình có xu hướng tăng dần hàng năm.
20. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện được theo dõi và giảm hàng
năm.
|
C4.5
|
Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày14/10/2009 hướng dẫn tổ
chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
● Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31/12/2015
về Quy chế quản lý chất thải y tế.
● Chất thải y tế không được quản lý tốt là nguy cơ đối với
người bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng.
● Một số bệnh viện do chưa thực hiện tốt quy chế quản lý
chất thải nên đã bị lực lượng chức năng như cảnh sát môi trường xử phạt.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không phân loại, không thu gom chất thải y tế.
2. Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức xử lý rác gây ô
nhiễm nghiêm trọng như chôn chất thải y tế ngay trong hoặc ngoài khuôn viên
bệnh viện, hoặc đốt chất thải y tế trực tiếp không sử dụng lò đốt.
3. Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức thu gom chất thải
rắn gây ô nhiễm môi trường, không bảo đảm vệ sinh hoặc có nguy cơ phát tán vi
khuẩn, chất thải nguy hại ra môi trường.
4. Bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý
chất thải rắn.
5. Phát hiện thấy tình trạng ô nhiễm môi trường đất, nước,
không khí do chất thải rắn của bệnh viện gây ra (có mùi hôi thối, ruồi nhặng,
chuột, kim loại nặng… xuất phát từ nơi chứa chất thải rắn).
|
Mức 2
|
6. Bệnh viện có thực hiện phân loại chất thải y tế.
7. Chất thải rắn y tế được phân thành tối thiểu 2 loại:
chất thải rắn y tế nguy hại và chất thải rắn thông thường.
8. Có bố trí thùng rác có nắp đậy đựng chất thải sinh hoạt
ngoài sân và ở đầu và cuối hành lang của các tầng (và bố trí thêm ở giữa nếu
hành lang dài, do bệnh viện tự quyết định). Thùng rác được đặt ở vị trí thuận
tiện.
9. Bệnh viện có trang bị các túi, thùng để thu gom chất
thải y tế.
10. Có trang bị đủ hộp đựng chất thải vật sắc nhọn và quản
lý chất thải vật sắc nhọn bảo đảm an toàn.
11. Có quy định của bệnh viện về việc phân loại, thu gom,
vận chuyển, lưu giữ và xử lý chất thải rắn y tế.
|
Mức 3
|
12. Có trang bị đủ về số lượng và đúng về chất lượng, màu
sắc các túi, thùng để thu gom chất thải y tế (tối thiểu 2 loại túi hoặc thùng
đựng chất thải rắn y tế được phân biệt bằng hai màu là màu vàng và màu xanh).
13. Có quy định phân loại rác, được dán hoặc treo ở những
vị trí dễ đọc và ngay tại nơi đặt thùng rác.
14. Nhân viên y tế được phân công tiếp nhận đồ bẩn có các trang
bị bảo hộ lao động phù hợp.
15. Bệnh viện có nhà lưu trữ tạm thời chất thải y tế theo
quy định.
16. Có nhà kho (hoặc khu riêng biệt) để chứa các dụng cụ
làm vệ sinh.
17. Bệnh viện thực hiện xử lý chất thải rắn y tế theo quy
định (có hệ thống xử lý chất thải rắn vận hành theo quy định hoặc ký hợp đồng
với đơn vị chức năng khác xử lý chất thải rắn y tế theo đúng quy trình an
toàn, vệ sinh).
|
Mức 4
|
18. Có thực hiện phân loại chất thải rắn y tế tại nguồn.
19. Thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng cho
từng loại chất thải rắn: chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường, chất
thải tái chế.
20. Có nhà lưu trữ chất thải rắn đạt chuẩn quy định: có
phòng lưu trữ chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại riêng…
21. Có hướng dẫn rõ ràng (bằng chữ viết hoặc hình ảnh,
tranh vẽ…) về phân loại chất thải cho người bệnh, người nhà và nhân viên y
tế.
|
Mức 5
|
22. Có thực hiện các biện pháp can thiệp để giảm thiểu chất
thải rắn y tế nguy hại.
23. Có thực hiện giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại ngay
từ khi mua sắm các trang thiết bị, vật tư y tế mới.
24. Áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải
rắn y tế tại nguồn.
25. Có thu gom chất thải tái chế riêng để giao cho đơn vị
có tư cách pháp nhân thực hiện việc tái chế.
26. Có sáng kiến hoặc cải tiến về kỹ thuật nhằm giảm chi
phí trong xử lý chất thải rắn y tế.
27. Các chỉ tiêu về xử lý chất thải bảo đảm các quy chuẩn
quốc gia về môi trường.
28. Có nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý chất
thải rắn y tế của bệnh viện, trong đó có chỉ ra các nhược điểm, khiếm khuyết
cần khắc phục.
29. Áp dụng kết quả nghiên cứu hoặc đánh giá vào việc cải
tiến chất lượng quản lý chất thải rắn y tế.
|
C4.6
|
Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ
chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
● Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT ngày 30/6/2015 của Bộ Tài
nguyên và Môi trường về quản lý chất thải nguy hại.
● Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế (QCVN
28:2010/BTNMT).
● Một số bệnh viện chưa thực hiện tốt quản lý chất thải
lỏng, gây ô nhiễm môi trường nên đã bị lực lượng chức năng như cảnh sát môi trường
xử phạt.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy bệnh viện thiếu hệ thống xử lý chất thải
lỏng, xả thẳng ra môi trường gây ô nhiễm.
2. Phát hiện thấy đường dẫn chất thải lỏng hoặc hệ thống
chất thải lỏng bị vỡ hoặc rò rỉ, gây ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí
(có mùi hôi thối hoặc phát sinh ruồi nhặng, muỗi, côn trùng do chất thải lỏng
của bệnh viện gây ra).
3. Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức thu gom chất thải
lỏng gây ô nhiễm môi trường, không bảo đảm vệ sinh hoặc có nguy cơ phát tán
vi khuẩn, chất thải nguy hại ra môi trường.
4. Bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý
chất thải lỏng.
|
Mức 2
|
5. Có hệ thống xử lý chất thải lỏng.
6. Có xây dựng hướng dẫn hoặc quy trình quản lý, vận hành
hệ thống xử lý chất thải lỏng.
7. Thực hiện một số biện pháp lưu giữ các loại dung môi
thải, dung dịch hóa chất thải nguy hại theo quy định.
|
Mức 3
|
8. Có hệ thống xử lý chất thải lỏng và hoạt động thường
xuyên.
9. Có đo đạc và so sánh khối lượng nước đầu vào và chất
thải lỏng đầu ra sau khi xử lý xong (nếu phát hiện chênh lệch quá mức cho
phép có biện pháp giải quyết kịp thời).
10. Có văn bản đánh giá của cơ quan môi trường có thẩm
quyền đánh giá các chỉ tiêu đầu ra (về lý, hóa, vi sinh vật) sau khi xử lý
chất thải lỏng ít nhất 1 lần trong 6 tháng
11. Các chỉ tiêu đầu ra của nước thải đạt quy chuẩn về môi trường.
12. Có tổ chức tập huấn, đào tạo (hoặc cử nhân viên tham dự
tập huấn, đào tạo) về công tác quản lý chất thải lỏng y tế.
|
Mức 4
|
13. Có thực hiện việc phân định và thu gom chất thải lỏng
riêng biệt bao gồm nước thải, dung dịch và dung môi thải phát sinh từ các
hoạt động chuyên môn, chất thải lỏng phóng xạ, nước mưa chảy tràn trong bệnh
viện theo quy định.
14. Định kỳ đánh giá chỉ tiêu về môi trường đối với nước
thải bệnh viện (căn cứ theo báo cáo đánh giá tác động môi trường, đề án bảo
vệ môi trường).
15. Có kế hoạch duy trì hệ thống xử lý chất thải lỏng hoạt
động ổn định, bảo đảm các chỉ tiêu đầu ra và sẵn sàng các giải pháp khắc phục
sự cố hệ thống xử lý chất thải lỏng (nếu có).
16. Thực hiện bảo trì, bảo dưỡng hệ thống xử lý nước thải
định kì hàng năm.
|
Mức 5
|
17. Chất thải lỏng sau khi xử lý đạt loại A QCVN 28:2010/BTNMT
và được bệnh viện tái sử dụng cho một số hoạt động như tưới cây, vệ sinh sân,
vườn, rửa xe...
18. Áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải
lỏng tại nguồn (hạn chế sử dụng nước sinh hoạt tại bệnh viện để tắm giặt,
khắc phục rò rỉ đường nước, đầu tư máy móc, công nghệ hiện đại tiết kiệm nước
và giảm thiểu chất thải lỏng).
19. Trong năm có nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng
quản lý chất thải lỏng y tế của bệnh viện, trong đó có chỉ ra các nhược điểm,
khiếm khuyết cần khắc phục.
20. Áp dụng ít nhất một khuyến nghị từ kết quả nghiên cứu
hoặc đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý chất thải lỏng y tế.
|
CHƯƠNG
C5. CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG
C5.1
|
Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 quy định chi tiết
phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(hoặc các văn bản mới thay thế sau này).
● Thực hiện đúng và đủ các kỹ thuật theo phân tuyến thể hiện
sự quan tâm đầu tư phát triển kỹ thuật của bệnh viện phục vụ người bệnh trên
địa bàn dân cư.
● Năng lực chuyên môn thể hiện thông qua kỹ thuật bệnh viện
có khả năng triển khai.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Bệnh viện không có bản danh mục kỹ thuật theo các thông
tư, văn bản do Bộ Y tế quy định*
|
Mức 2
|
2. Đã xây dựng danh mục kỹ thuật theo các Thông tư, văn bản
do Bộ Y tế quy định*
3. Trong danh mục kỹ thuật của bệnh viện có chia theo các
nhóm: (1) các kỹ thuật theo đúng phân tuyến kỹ thuật của bệnh viện; (2) các
kỹ thuật được phân cho tuyến trên và (3) các kỹ thuật được phân cho tuyến dưới.
4. Bảng tổng hợp danh mục kỹ thuật có tính tỷ lệ các nhóm nêu
trên.
5. Danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt và công bố công khai
cho nhân viên y tế thông qua các văn bản nội bộ.
6. Bệnh viện triển khai thực hiện các kỹ thuật theo đúng phân
tuyến chiếm từ 40% trở lên tổng số kỹ thuật theo phân tuyến của các Thông tư,
văn bản do Bộ Y tế quy định* (theo đúng chuyên ngành).
|
Mức 3
|
7. Danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt và công bố công khai
cho người bệnh và người dân bằng các hình thức khác nhau (trên bảng tin, màn
hình điện tử, trang thông tin điện tử của bệnh viện…).
8. Bệnh viện có chủ trương thực hiện, phát triển các kỹ
thuật theo đúng phân tuyến kỹ thuật và cụ thể hóa chủ trương này trong các
văn bản nội bộ.
9. Bệnh viện triển khai thực hiện các kỹ thuật theo đúng phân
tuyến chiếm từ 60% trở lên tổng số kỹ thuật theo phân tuyến của các Thông tư,
văn bản do Bộ Y tế quy định*.
|
Mức 4
|
10. Bệnh viện triển khai thực hiện các kỹ thuật theo đúng phân
tuyến chiếm từ 70% trở lên tổng số kỹ thuật theo phân tuyến của các Thông tư,
văn bản do Bộ Y tế quy định*.
11. Thống kê số lượng tỷ lệ các kỹ thuật thuộc nhóm 1 trong
bảng danh mục kỹ thuật và tỷ lệ này có xu hướng tăng dần theo thời gian.
12. Có thống kê số lượng người bệnh chuyển tuyến những kỹ
thuật thuộc nhóm 1 trong danh mục kỹ thuật của bệnh viện.
13. Có thống kê tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến những kỹ
thuật thuộc nhóm 1 trong tổng số người bệnh chuyển tuyến.
|
Mức 5
|
14. Bệnh viện triển khai thực hiện các kỹ thuật theo đúng phân
tuyến chiếm từ 80% trở lên tổng số kỹ thuật theo phân tuyến của các Thông tư,
văn bản do Bộ Y tế quy định*.
15. Tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến những kỹ thuật thuộc nhóm
1 trong tổng số người bệnh chuyển tuyến giảm dần theo thời gian.
16. Tiến hành rà soát, đánh giá tần suất việc thực hiện các
kỹ thuật và xác định các nhóm kỹ thuật thường xuyên thực hiện, ít và rất ít
hoặc không thực hiện.
17. Cập nhật, điều chỉnh danh mục kỹ thuật dựa trên kết quả
đánh giá.
|
Ghi chú
|
● * Hiện nay áp dụng Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013
quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
● Được thay thế và bổ sung bằng các văn bản mới sau Thông
tư số 43/2013/TT-BYT (nếu có).
|
C5.2
|
Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương
pháp mới
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 3/4/2015 quy định chi tiết
điều kiện cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh,
chữa bệnh.
● Năng lực chuyên môn thể hiện thông qua khả năng triển
khai các kỹ thuật của bệnh viện.
● Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật tuyến trên và kỹ thuật
mới/hiện đại phản ánh sự tiến bộ về kỹ thuật và nỗ lực của bệnh viện trong
việc phát triển chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không triển khai thêm được ít nhất 01 kỹ thuật, phương
pháp mới trong năm.
2. Phát hiện thấy bệnh viện thử nghiệm kỹ thuật mới, phương
pháp mới nhưng chưa thực hiện đầy đủ các thủ tục, yêu cầu để tiến hành thử nghiệm
theo quy định hoặc chưa được cấp có thẩm quyền cho phép.
3. Phát hiện thấy bệnh viện mời các tổ chức, cá nhân (trong
hoặc ngoài nước) thử nghiệm, trình diễn các kỹ thuật, phương pháp trên người
bệnh nhưng không có chứng chỉ hành nghề hoặc chưa được cấp có thẩm quyền cho
phép.
|
Mức 2
|
4. Đã xây dựng kế hoạch hoặc đề án triển khai kỹ thuật mới,
phương pháp mới trong năm hoặc năm kế tiếp.
5. Cử nhân viên đi đào tạo về kỹ thuật mới, phương pháp mới
tại các bệnh viện khác trong nước, nước ngoài hoặc mời chuyên gia trong nước,
nước ngoài đến bệnh viện trình bày, tập huấn về kỹ thuật mới, phương pháp mới.
6. Đã triển khai thử nghiệm ít nhất 01 kỹ thuật tuyến trên
hoặc ít nhất 01 kỹ thuật mới, phương pháp mới lần đầu tiên thực hiện tại bệnh
viện.
|
Mức 3
|
7. Đã triển khai thử nghiệm từ 03 kỹ thuật tuyến trên trở
lên (hoặc từ 03 kỹ thuật mới, hiện đại lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện
trở lên)*.
8. Sau khi thử nghiệm, bệnh viện triển khai kỹ thuật và tự
thực hiện được ít nhất 1 kỹ thuật mới, phương pháp mới đã triển khai.
|
Mức 4
|
9. Đã triển khai thử nghiệm từ 05 kỹ thuật tuyến trên trở
lên (hoặc từ 05 kỹ thuật mới, hiện đại lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện
trở lên)*.
10. Sau khi thử nghiệm, bệnh viện triển khai kỹ thuật và tự
thực hiện được toàn bộ các kỹ thuật mới, phương pháp mới đã triển khai.
11. Có trên 50% các kỹ thuật mới, phương pháp mới áp dụng
mang tính thường quy với tần suất thực hiện ít nhất 1 lần trong 1 tháng.
|
Mức 5
|
12. Đã triển khai thử nghiệm từ 07 kỹ thuật tuyến trên trở
lên (hoặc từ 07 kỹ thuật mới, hiện đại lần đầu tiên thực hiện tại bệnh viện
trở lên)*.
13. Sau khi thử nghiệm, bệnh viện triển khai kỹ thuật và tự
thực hiện được toàn bộ các kỹ thuật mới, phương pháp mới đã triển khai.
14. Có trên 70% các kỹ thuật mới, phương pháp mới áp dụng
mang tính thường quy với tần suất thực hiện ít nhất 1 lần trong 1 tháng.
15. Tiến hành nghiên cứu, đánh giá hiệu quả việc triển khai
kỹ thuật mới, phương pháp mới trong thời gian qua.
16. Báo cáo kết quả có nêu rõ những mặt thành công, thất
bại và khiếm khuyết cần khắc phục trong việc triển khai kỹ thuật mới, phương
pháp mới.
17. Áp dụng kết quả nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng
triển khai kỹ thuật mới, phương pháp mới.
18. Đã triển khai thực hiện ít nhất 01 kỹ thuật mới lần đầu
tiên áp dụng tại Việt Nam hoặc trên thế giới.
|
Ghi chú
|
Nếu bệnh viện đã thực hiện được toàn bộ các kỹ thuật cao
nhất trong danh mục (ví dụ bệnh viện tuyến cuối) thì các tiểu mục có dấu *
được đánh giá là đạt.
|
C5.3
|
Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Các quyết định của Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn
quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh” 28 chuyên khoa trong các năm 2013,
2014, 2015.
● Xây dựng quy trình kỹ thuật và giám sát việc thực hiện
quy trình theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các bệnh viện giúp chuẩn hóa kỹ
thuật, hạn chế sự cố y khoa và nâng cao chất lượng kỹ thuật chuyên môn của
bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. *Không có sách, tài liệu về các “Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh” do Bộ Y tế phê duyệt ban hành liên quan đến các chuyên
khoa của bệnh viện tại phòng kế hoạch của bệnh viện.
2. Phát hiện thấy có sai phạm trong việc áp dụng quy trình
kỹ thuật, gây hậu quả người bệnh tử vong hoặc tổn thương không hồi phục nhưng
không được tự nguyện báo cáo kịp thời (báo cáo về cơ quan quản lý trước khi
phương tiện truyền thông đưa tin).
|
Mức 2
|
3. *Có các sách/tài liệu về các “Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh” do Bộ Y tế phê duyệt ban hành liên quan đến các chuyên
khoa của bệnh viện tại phòng kế hoạch của bệnh viện.
4. *Có các sách/tài liệu về các “Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật khám bệnh, chữa bệnh” do Bộ Y tế phê duyệt ban hành (hoặc của bệnh viện
đã xây dựng) liên quan đến các kỹ thuật của khoa tại 100% phòng hành chính
của các khoa lâm sàng của bệnh viện.
5. Phổ biến các “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh” do Bộ Y tế phê duyệt ban hành (hoặc của bệnh viện đã xây dựng) tới
các nhân viên y tế có liên quan để thực hiện.
6. *Các sách, tài liệu in các “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh” do Bộ Y tế phê duyệt ban hành (hoặc của bệnh viện đã
xây dựng) được đặt ở vị trí dễ thấy, dễ lấy, thuận tiện cho việc tra cứu
thông tin.
|
Mức 3
|
7. Lập danh sách các quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh được thực hiện mang tính thường quy tại bệnh viện.
8. Xây dựng bộ tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám
bệnh, chữa bệnh” phù hợp với điều kiện bệnh viện và đặc thù hoạt động chuyên
môn, dựa trên các “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh” của Bộ
Y tế đã ban hành.
|
Mức 4
|
9. Hoàn thành bộ tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
khám bệnh, chữa bệnh” phù hợp với điều kiện bệnh viện và đặc thù hoạt động chuyên
môn, dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế.
10. Bộ tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh” do bệnh viện xây dựng được Hội đồng khoa học kỹ thuật thẩm định và
thông qua (Hội đồng khoa học do bệnh viện hoặc cơ quan quản lý trực tiếp
thành lập, có mời thành viên là các chuyên gia, giảng viên, bác sỹ, điều dưỡng
trong, ngoài bệnh viện và các cơ quan khác như đại diện cơ quan quản lý y tế,
cơ quan bảo hiểm xã hội…).
11. Bộ tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh” do bệnh viện xây dựng được hướng dẫn và áp dụng thống nhất trên
phạm vi toàn bệnh viện.
12. Xây dựng bảng kiểm giám sát việc tuân thủ các quy trình
kỹ thuật cho một số quy trình quan trọng (theo đánh giá của bệnh viện, căn cứ
trên phạm vi tác động, ảnh hưởng tới hoạt động chuyên môn…) tại một số khoa
lâm sàng.
13. Tiến hành giám sát việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật
dựa trên các bảng kiểm đã xây dựng của bệnh viện.
14. Có bản báo cáo giám sát việc tuân thủ các quy trình kỹ
thuật dựa trên các bảng kiểm, trong đó có tỷ lệ tuân thủ của các khoa lâm
sàng.
15. Công bố báo cáo về việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật
cho nhân viên (trong đó có tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật của từng khoa
lâm sàng) bằng các hình thức như bản tin nội bộ, gửi báo cáo, thư điện tử…
|
Mức 5
|
16. Tiến hành đánh giá hoặc nghiên cứu việc triển khai áp
dụng các quy trình kỹ thuật tại bệnh viện, trong đó có đánh giá, phân tích
các sự cố y khoa (nếu có) xảy ra khi thực hiện kỹ thuật.
17. Áp dụng kết quả đánh giá (hoặc nghiên cứu) để chỉnh
sửa, cải tiến quy trình kỹ thuật nhằm hạn chế các sự cố y khoa xảy ra và cải
tiến chất lượng lâm sàng.
18. Chia sẻ kinh nghiệm cải tiến quy trình kỹ thuật, áp
dụng kỹ thuật cao, kỹ thuật mới cho cơ quan quản lý và các bệnh viện khác
bằng các hình thức như báo cáo, viết sách, bài báo khoa học…
|
Ghi chú
|
* Chấp nhận hình thức tài liệu, sách là bản mềm sẵn có tại
máy tính của khoa/phòng.
|
C5.4
|
Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế hướng
dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 quy định về tổ
chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị.
● Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị là tài liệu mang tính
khoa học, pháp lý quan trọng.
● Xây dựng các phác đồ điều trị nhằm cụ thể hóa các hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành (hoặc khi chưa có hướng dẫn của
Bộ Y tế) nhằm chuẩn hóa chuyên môn, hạn chế sự sai khác trong quá trình chỉ
định cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, sử dụng thuốc cho người bệnh.
● Bệnh viện xây dựng được phác đồ điều trị của bệnh viện
thể hiện năng lực chuyên môn, đồng thời thúc đẩy các bác sỹ, điều dưỡng tích
cực, chủ động trong việc cập nhật kiến thức y khoa trong quá trình hành nghề.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có sách, tài liệu in các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị” do Bộ Y tế, Sở Y tế (hoặc của bệnh viện đã xây dựng) ban hành (thuộc các
chuyên khoa của bệnh viện) tại phòng kế hoạch của bệnh viện.
2. Có sai phạm trong việc áp dụng các “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị”, gây hậu quả người bệnh tử vong hoặc tổn thương không hồi phục
nhưng không được báo cáo tự nguyện kịp thời (báo cáo về cơ quan quản lý trước
khi phương tiện truyền thông đưa tin).
|
Mức 2
|
3. Có các sách hoặc tài liệu in các “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị” do Bộ Y tế, Sở Y tế, trường đại học y khoa xuất bản (hoặc của bệnh
viện đã xây dựng) thuộc các chuyên khoa của bệnh viện tại phòng kế hoạch.
4. Phổ biến các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị”do Bộ Y tế
hoặc Sở Y tế phê duyệt ban hành (hoặc của bệnh viện đã xây dựng) thuộc các chuyên
khoa của bệnh viện tới các nhân viên y tế có liên quan để thực hiện.
5. Có đầy đủ các sách, tài liệu in các “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị” do Bộ tế hoặc Sở Y tế phê duyệt ban hành (hoặc của bệnh viện đã
xây dựng) liên quan đến các chuyên khoa của bệnh viện tại phòng hành chính
các khoa lâm sàng của bệnh viện.
6. Các sách, tài liệu in các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị” do Bộ Y tế hoặc Sở Y tế phê duyệt ban hành (hoặc của bệnh viện đã xây
dựng) được đặt ở vị trí dễ thấy, dễ lấy, thuận tiện cho việc tra cứu thông
tin.
|
Mức 3
|
7. Tiến hành xây dựng các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị”
cho các bệnh thường gặp phù hợp với điều kiện bệnh viện và đặc thù hoạt động
chuyên môn, dựa trên các “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” của Bộ Y tế hoặc Sở
Y tế đã ban hành.
8. Có trên 50% các khoa lâm sàng đã xây dựng được các “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị” cho ít nhất 10 bệnh thường gặp của khoa**.
|
Mức 4
|
9. Có trên 70% các khoa lâm sàng đã xây dựng được các “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị” cho ít nhất 10 bệnh thường gặp của khoa**.
10. Các khoa lâm sàng nghiên cứu xây dựng, cập nhật, bổ
sung các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thuộc phạm vi chuyên môn và mô hình
bệnh tật của bệnh viện, nhưng chưa được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế ban hành (hoặc chỉnh
sửa) dựa trên các tài liệu trong nước, quốc tế và sự tiến bộ của y học.
11. Hoàn thành bộ tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị” phù hợp với điều kiện bệnh viện và đặc thù hoạt động chuyên môn, dựa
trên hướng dẫn của Bộ Y tế.
12. Bộ tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” do bệnh
viện xây dựng được Hội đồng khoa học kỹ thuật thẩm định và thông qua ( Hội
đồng khoa học do bệnh viện hoặc cơ quan quản lý trực tiếp thành lập, có mời
thành viên là các chuyên gia, giảng viên, bác sỹ, điều dưỡng trong, ngoài
bệnh viện và các cơ quan khác như đại diện cơ quan quản lý y tế, cơ quan bảo
hiểm xã hội…).
13. Bộ tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị” do bệnh
viện xây dựng được hướng dẫn và áp dụng thống nhất trên phạm vi toàn bệnh
viện.
|
Mức 5
|
14. Có 100% các khoa lâm sàng đã xây dựng được các “Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị” cho ít nhất 10 bệnh thường gặp của khoa**.
15. Tổ chức nghiên cứu, tập huấn và tiến hành xây dựng các
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dựa trên y học chứng cứ với sự tham gia của
các bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ bệnh viện, theo hướng dẫn và căn cứ trên
khung mẫu của các Viện nghiên cứu về lâm sàng hàng đầu trên thế giới tại các
nước phát triển như Anh, Mỹ, Úc*…
16. Tiến hành xây dựng mới ít nhất 01 hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị phù hợp với đặc thù bệnh viện và dựa trên y học chứng cứ.
17. Tiến hành đánh giá hoặc nghiên cứu hiệu quả việc triển
khai áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện, trong đó có
đánh giá, phân tích các sự cố y khoa (nếu có) xảy ra.
18. Áp dụng kết quả đánh giá (hoặc nghiên cứu) để chỉnh
sửa, cải tiến các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm hạn chế các sự cố y
khoa xảy ra và cải tiến chất lượng lâm sàng.
19. Chia sẻ kinh nghiệm cải tiến các hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị cho cơ quan quản lý và các bệnh viện khác bằng các hình thức như báo
cáo, viết bài báo khoa học…
|
|
● *Tham khảo các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Viện
NICE-UK,http://www.nice.org.uk.
● Viện NICE-UK (National Institute for Health and Care
Excellence) là Viện nghiên cứu hàng đầu của Vương quốc Anh và thế giới trong
việc xây dựng các khuyến cáo y khoa, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, tiêu
chuẩn chất lượng và kiểm định lâm sàng, đánh giá công nghệ y tế… Viện NICE-UK
đã đăng tải hàng nghìn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trên trang chủ và cho
phép độc giả truy cập, tham khảo. Các bệnh viện có thể cập nhật thông tin điều
trị mới nhất trên thế giới khi truy cập các tài liệu này.
● **Nếu các khoa chuyên sâu không có đủ 10 bệnh thường gặp
thì xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho toàn bộ các bệnh chủ yếu
thường gặp của khoa lâm sàng.
|
C5.5
|
Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và
giám sát việc thực hiện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế hướng
dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 quy định về tổ
chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị.
● Việc áp dụng theo đúng các phác đồ điều trị bảo đảm cho
việc điều trị có hiệu quả, có chất lượng và an toàn cho người bệnh.
● Bệnh viện có biện pháp giám sát tuân thủ phác đồ sẽ giúp
nâng cao chất lượng chuyên môn, hạn chế sự cố y khoa trong quá trình chẩn đoán,
điều trị, góp phần hạn chế lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng thuốc, kỹ thuật đối
với người bệnh, giảm chi phí điều trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không triển khai thực hiện các hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị đã ban hành.
2. Không có biện pháp và không triển khai theo dõi, giám
sát việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.
|
Mức 2
|
3. Có quy định về việc áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị và theo dõi việc tuân thủ.
4. Nhân viên y tế được phổ biến thực hiện hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị.
|
Mức 3
|
5. Nhân viên y tế thực hiện đúng theo hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị.
6. Có ban hành quy định các khoa lâm sàng (hoặc toàn bệnh
viện, do bệnh viện tự quy định) thực hiện bình (hoặc kiểm tra) bệnh án, tối thiểu
1 lần trong 1 tháng.
7. Có ban hành quy định khoa khám bệnh thực hiện bình đơn
thuốc, tối thiểu 1 lần trong 1 tháng.
8. Có các hình thức phản hồi kết quả bình bệnh án với bác
sỹ, điều dưỡng và các bên liên quan.
9. Lập danh sách một số bệnh thường gặp (theo mô hình bệnh
tật các khoa lâm sàng và chung bệnh viện), bệnh điều trị bằng kỹ thuật cao,
bệnh có chi phí lớn cần ưu tiên giám sát việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị.
10. Tiến hành kiểm tra, giám sát (ngẫu nhiên và định kỳ)
việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của các bệnh án có bệnh nằm
trong danh sách đã lập.
|
Mức 4
|
11. Thực hiện giám sát việc tuân thủ chỉ định cận lâm sàng,
kê đơn của các bệnh án cho ít nhất 05 bệnh bằng phần mềm tin học.
12. Phần mềm tin học có khả năng sàng lọc các bệnh án bất
thường.
13. Có bản báo cáo giám sát việc tuân thủ các hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị, trong đó có tỷ lệ tuân thủ của các khoa lâm sàng.
14. Công bố báo cáo về việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị cho nhân viên (trong đó có tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật của
từng khoa lâm sàng) bằng các hình thức như bản tin nội bộ, gửi báo cáo, thư điện
tử…
|
Mức 5
|
15. Thực hiện giám sát việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị của toàn bộ các bệnh án bằng phần mềm tin học.
16. Phần mềm tin học có khả năng chiết xuất các kết quả,
bảng biểu, đồ thị về kết quả giám sát việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị.
17. Sử dụng kết quả đánh giá, giám sát việc tuân thủ các hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị cho việc cập nhật, sửa đổi, bổ sung các hướng dẫn
và cải tiến chất lượng lâm sàng.
|
CHƯƠNG
C6. HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
C6.1
|
Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt
động hiệu quả
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng
dẫn công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh.
● Thông tư 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015
Quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ
thuật y.
● Hệ thống quản lý điều dưỡng giúp tổ chức, điều hành, giám
sát, đánh giá công tác chăm sóc người bệnh và đào tạo phát triển năng lực
nhân viên.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Chưa thành lập hội đồng điều dưỡng.
2. Chưa thành lập phòng điều dưỡng (hoặc tổ điều dưỡng với
bệnh viện hạng IV và chưa phân hạng).
3. Chưa bổ nhiệm đầy đủ các vị trí điều dưỡng trưởng trong
bệnh viện (không áp dụng với khoa có điều dưỡng trưởng vừa nghỉ trong vòng 6
tháng).
|
Mức 2
|
4. Đã thành lập hội đồng điều dưỡng, có trên 50% là điều dưỡng
trưởng.
5. Đã thành lập phòng điều dưỡng (hoặc tổ điều dưỡng với
bệnh viện hạng IV và chưa phân hạng).
6. Bổ nhiệm đầy đủ điều dưỡng trưởng khoa (điều dưỡng trưởng
được bổ nhiệm trong vòng 6 tháng nếu có người nghỉ hoặc chuyển công tác).
7. Có quy định cụ thể về nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ
công tác của phòng/tổ điều dưỡng với các khoa/phòng liên quan.
|
Mức 3
|
8. Phòng (hoặc tổ) có bản mô tả công việc cho các vị trí điều
dưỡng.
9. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng xây dựng kế hoạch hoạt động
hàng năm (trong quý I hoặc quý IV của năm trước) và được ban giám đốc phê
duyệt.
10. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng là đầu mối triển khai các
nội dung công việc theo như kế hoạch đã phê duyệt.
11. Phòng điều dưỡng xây dựng các bộ công cụ về kiểm tra,
giám sát, đánh giá công tác chăm sóc người bệnh và phổ biến cho các khoa áp
dụng.
12. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng theo dõi tình hình và cập
nhật thông tin hằng ngày về nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người
bệnh để điều phối nhân lực trong phạm vi phòng quản lý cho phù hợp giữa các
khoa và phục vụ công tác quản lý.
13. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ
30% trở lên (trên tổng số các điều dưỡng trưởng).
14. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều dưỡng*
(hoặc tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm từ 30% trở
lên (trên tổng số các điều dưỡng trưởng).
15. Hội đồng điều dưỡng rà soát, cập nhật, bổ sung các quy
định, quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh và duy trì sinh hoạt định kỳ ít
nhất 1 năm 1 lần.
|
Mức 4
|
16. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng theo dõi tình hình và cập
nhật thông tin hằng ngày về nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người
bệnh dựa trên phần mềm để điều phối nhân lực trong phạm vi phòng quản lý cho
phù hợp giữa các khoa và phục vụ công tác quản lý.
17. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ
50% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).
18. Tỷ lệ các điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều
dưỡng* (hoặc tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm từ
50% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).
19. Hội đồng điều dưỡng xây dựng và cập nhật các quy trình
chăm sóc người bệnh.
20. Phòng điều dưỡng xây dựng ít nhất 10 chỉ số đánh giá
chất lượng chăm sóc người bệnh và công tác điều dưỡng, trong đó có 5 chỉ số
cụ thể như tỷ lệ loét do tỳ đè, tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật, tỷ lệ sự
cố y khoa do dùng thuốc cho người bệnh, tỷ lệ điều dưỡng tham gia đào tạo
liên tục, tỷ số điều dưỡng/giường bệnh…
21. Tiến hành đo lường, đánh giá định kỳ (do bệnh viện tự
quy định) kết quả thực hiện các chỉ số hàng tháng, hàng quý hoặc hàng năm.
22. Tiến hành theo dõi sự thay đổi các chỉ số theo thời
gian, có biểu đồ theo dõi, phân tích xu hướng biến động các chỉ số.
23. Phòng điều dưỡng đánh giá kết quả thực hiện kế hoạch
hàng năm về hoạt động điều dưỡng và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh,
có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những mặt hạn chế cần khắc phục.
|
Mức 5
|
24. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ
70% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).
25. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều dưỡng*
(hoặc tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm từ 70% trở
lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).
26. Áp dụng kết quả báo cáo đánh giá việc thực hiện kế
hoạch vào việc cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh và công tác điều dưỡng.
27. Tiến hành nghiên cứu, đánh giá chất lượng chăm sóc người
bệnh và công tác điều dưỡng dựa trên các chỉ số đã xây dựng.
28. Áp dụng kết quả nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng
chăm sóc người bệnh và công tác điều dưỡng.
29. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng có ít nhất một sáng kiến mới
về cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh, được giám đốc phê duyệt và áp
dụng rộng rãi trên phạm vi bệnh viện.
30. Đánh giá kết quả áp dụng các sáng kiến mới đã áp dụng
và chỉnh sửa, bổ sung các sáng kiến cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh
khác.
|
Ghi chú
|
● *Lớp đào tạo quản lý điều dưỡng theo chương trình được Bộ
Y tế phê duyệt. Đơn vị tổ chức có chức năng đào tạo về quản lý điều dưỡng và
chứng chỉ được cấp mã đào tạo liên tục theo quy định.
|
C6.2
|
Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và
trước khi ra viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng
dẫn công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh (Điều 4 quy định nhiệm vụ
của điều dưỡng trong việc hướng dẫn, tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người
bệnh).
● Mục đích quan trọng của việc tư vấn điều trị và giáo dục
sức khỏe là giúp người bệnh có kiến thức, kỹ năng để có thể tự phòng bệnh,
theo dõi tiến trình bệnh tật và tự nguyện tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có quy định cụ thể về việc tư vấn, giáo dục sức
khỏe cho người bệnh.
2. Không có các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe
cho người bệnh.
|
Mức 2
|
3. Sẵn có các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe cho
người bệnh do các cơ quan có thẩm quyền ban hành (Bộ Y tế, Sở Y tế, trung tâm
truyền thông ) theo định kỳ hoặc theo chiến dịch, chương trình truyền thông
như tờ rơi, tranh, ảnh, băng hình…
|
Mức 3
|
4. Các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe người bệnh
được phổ biến cho nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh bằng các
hình thức (như được treo, dán ở vị trí dễ thấy đối với tranh ảnh, dễ lấy đối
với tờ rơi…).
5. Có ban hành các quy định hoặc hướng dẫn cụ thể về việc tư
vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh (và người nhà người bệnh).
6. Tỷ lệ điều dưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng
tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 50% trở lên.
7. Nhân viên y tế tại các khoa/phòng thực hiện đầy đủ các
quy định của bệnh viện về hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người
bệnh trong quá trình khám và điều trị.
8. Tỷ lệ người bệnh nội trú được điều dưỡng, hộ sinh tư
vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe chiếm từ 50% trở lên.
9. Lập danh mục các bệnh hoặc vấn đề sức khỏe (theo mô hình
bệnh tật của bệnh viện) và lộ trình cần ưu tiên xây dựng, cập nhật tài liệu
truyền thông, giáo dục sức khỏe.
|
Mức 4
|
10. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng làm đầu mối hoặc tham gia
xây dựng các nội dung, tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người
bệnh theo lộ trình đã lập, có tham khảo các tài liệu khác (trong nước và nước
ngoài).
11. Các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe do bệnh
viện xây dựng được họp góp ý và được cấp có thẩm quyền (hội đồng điều dưỡng, hội
đồng khoa học kỹ thuật hoặc ban giám đốc bệnh viện) phê duyệt, thông qua.
12. Tỷ lệ điều dưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ
năng tư vấn, truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 70% trở
lên.
13. Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe phù hợp với
bệnh khi vào viện, trong quá trình điều trị và lúc ra viện.
14. Người bệnh có được các kiến thức, thực hành thiết yếu
để tự theo dõi, chăm sóc, điều trị và phòng các biến chứng cho bản thân.
15. Người bệnh được điều dưỡng, hộ sinh nhận định nhu cầu tư
vấn, giáo dục sức khỏe và ghi vào “Phiếu chăm sóc điều dưỡng”.
|
Mức 5
|
16. Tỷ lệ điều
dưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn, truyền thông, giáo dục
sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 90% trở lên.
17. Tiến hành đánh
giá (hoặc nghiên cứu) hiệu quả hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe cho
người bệnh; có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm cần khắc
phục và đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng.
18. Có hình thức
công bố, thông báo hoặc phản hồi kết quả đánh giá tới các khoa liên quan bằng
các hình thức như bản tin nội bộ, gửi báo cáo, thư điện tử…
19. Thực hiện các
giải pháp cải tiến chất lượng công tác tư vấn, truyền thông, giáo dục sức
khỏe cho người bệnh dựa trên kết quả đánh giá.
|
C6.3
|
Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng
bệnh và phân cấp chăm sóc
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
● Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng
dẫn công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có xảy ra vụ việc theo dõi, chăm sóc người bệnh không đúng
so với các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên môn, gây hậu quả người bệnh tử
vong hoặc tổn thương không hồi phục nhưng không được tự nguyện báo cáo kịp
thời (báo cáo về cơ quan quản lý trước khi phương tiện truyền thông đưa tin).
2. Bệnh viện chưa có quy định theo dõi, chăm sóc, vệ sinh,
phục hồi chức năng cho người bệnh.
|
Mức 2
|
3. Có quy định cụ thể về theo dõi, chăm sóc, vệ sinh cá
nhân và phục hồi chức năng cho người bệnh.
4. Điều dưỡng, hộ sinh, các nhân viên y tế có liên quan được
phổ biến, tập huấn, đào tạo về các quy định theo dõi, chăm sóc, vệ sinh cá
nhân và phục hồi chức năng cho người bệnh.
5. Điều dưỡng và các nhân viên y tế có liên quan hướng dẫn
người bệnh, người nhà người bệnh cách theo dõi, chăm sóc người bệnh.
|
Mức 3
|
6. Có đầy đủ các phương tiện, dụng cụ cơ bản phục vụ cho
việc chăm sóc thể chất và vệ sinh cá nhân cho người bệnh.
7. Người nhà người bệnh được điều dưỡng tập huấn và làm mẫu
thực hiện chăm sóc người bệnh theo đúng kỹ thuật chăm sóc.
8. Người nhà người bệnh tham gia chăm sóc nhưng không làm
các việc liên quan đến chuyên môn (như rửa vết thương, thay băng, thay dịch
truyền…).
9. Điều dưỡng, hộ sinh phối hợp với bác sĩ điều trị trong
việc đánh giá phân cấp chăm sóc người bệnh.
10. Điều dưỡng trưởng khoa thực hiện việc đi buồng kiểm
tra, giám sát việc tuân thủ thực hiện quy trình kỹ thuật và chăm sóc người
bệnh hằng ngày và khi cần thiết.
11. Người bệnh có chế độ ăn bệnh lý, có chỉ định ăn qua ống
thông được điều dưỡng, hộ sinh kiểm soát thực hiện và ghi kết quả vào phiếu
chăm sóc.
12. Người bệnh có yêu cầu chăm sóc như cho ăn uống, vận
động, phục hồi chức năng…được điều dưỡng (hoặc nhân viên y tế khác) thực
hiện.
13. Các can thiệp chăm sóc điều dưỡng được ghi lại trong hồ
sơ bệnh án.
14. Người bệnh được điều dưỡng, hộ sinh hướng dẫn hỗ trợ và
tập phục hồi chức năng (nếu có nhu cầu).
15. Toàn bộ người bệnh chăm sóc cấp I* được điều dưỡng, hộ
sinh đánh giá, xác
định nhu cầu và lập kế hoạch chăm sóc để thực hiện.
16. Toàn bộ người bệnh cần chăm sóc cấp I* được các nhân
viên y tế theo dõi, chăm sóc toàn diện, bao gồm chăm sóc thể chất và vệ sinh
cá nhân.
17. Người bệnh có phẫu thuật* được điều dưỡng, hộ sinh hướng
dẫn, hỗ trợ và thực hiện chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy định của bệnh
viện.
18. Người bệnh“giai đoạn cuối”* được điều dưỡng chăm sóc hỗ
trợ giảm đau, hỗ trợ thể chất và tinh thần.
|
96Mức 4
|
19. Toàn bộ người bệnh chăm sóc cấp II* được điều dưỡng, hộ
sinh đánh giá, xác định nhu cầu và lập kế hoạch chăm sóc để thực hiện.
20. Toàn bộ người bệnh cần chăm sóc cấp II* được các nhân
viên y tế theo dõi, chăm sóc toàn diện, bao gồm chăm sóc thể chất và vệ sinh
cá nhân.
21. Có các phương tiện để phòng chống loét do tỳ đè.
22. Có nhân viên y tế hoặc dịch vụ hỗ trợ chăm sóc thể chất
và vệ sinh cá nhân cho người bệnh (tắm, gội đầu, vệ sinh răng miệng, xoay
trở, vỗ rung).
|
Mức 5
|
23. Xây dựng các chỉ số đánh giá chất lượng công tác theo
dõi, chăm sóc người bệnh (như tỷ lệ người bệnh loét do tỳ đè, tỷ lệ người
bệnh bị viêm phổi do ứ đọng…) và tiến hành đo lường, theo dõi các chỉ số đó.
24. Phòng điều dưỡng so sánh, theo dõi chất lượng công tác
chăm sóc người bệnh giữa các khoa lâm sàng dựa trên vẽ biểu đồ so sánh các
chỉ số của các khoa.
25. Các khoa lâm sàng tự tiến hành theo dõi chất lượng công
tác chăm sóc người bệnh dựa trên vẽ biểu đồ so sánh các chỉ số theo thời gian.
26. Tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) công tác theo dõi,
chăm sóc người bệnh; có báo cáo đánh giá trên phạm vi bệnh viện, trong đó có
chỉ ra những nhược điểm cần khắc phục và đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng.
27. Tỷ lệ người bệnh loét do tỳ đè giảm dần hàng năm (hoặc
tỷ lệ này bằng 0%).
28. Tỷ lệ người bệnh bị viêm phổi do ứ đọng giảm dần hàng
năm, tiến đến không có (hoặc tỷ lệ này bằng 0%).
29. Thực hiện các giải pháp cải tiến chất lượng công tác
theo dõi, chăm sóc người bệnh dựa trên kết quả đánh giá và đo lường các chỉ
số đã xây dựng.
|
Ghi chú
|
● *Nếu bệnh viện không có người bệnh chăm sóc cấp I/II,
người bệnh có phẫu thuật hoặc người bệnh “giai đoạn cuối” thì không đánh giá
các khoản có đề cập đến nội dung này và được tính coi như là đạt.
|
CHƯƠNG
C7. DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ
C7.1
|
Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế
được thiết lập đầy đủ
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 08/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng
dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện.
● Hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng được thiết
lập giúp thúc đẩy và nâng cao chất lượng chăm sóc dinh dưỡng, góp phần nâng
cao chất lượng điều trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế.
2. Không có nhân viên được đào tạo về dinh dưỡng làm công tác
dinh dưỡng - tiết chế.
|
Mức 2
|
3. Có khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế theo quy định và đang
hoạt động.
4. Lãnh đạo khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế có bằng chuyên
khoa về chuyên ngành dinh dưỡng hoặc có chứng chỉ dinh dưỡng lâm sàng.
5. Các văn bằng, chứng chỉ (bản sao) của nhân viên khoa/tổ
dinh dưỡng - tiết chế được tập hợp thành một bộ và lưu tại khoa/tổ dinh dưỡng.
|
Mức 3
|
6. Có khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế theo quy định, bệnh
viện từ hạng III trở lên đã thành lập khoa dinh dưỡng - tiết chế.
7. Khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế có ít nhất một nhân viên chuyên
trách dinh dưỡng, đã được đào tạo về dinh dưỡng - tiết chế.
8. Có đề án vị trí việc làm và xác định số lượng nhân lực
của khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế theo lộ trình thời gian.
9. Có bản mô tả vị trí việc làm của từng nhân viên trong
khoa/tổ.
10. Lãnh đạo khoa/tổ có trình độ đại học chuyên ngành y,
dinh dưỡng, thực phẩm (hoặc có liên quan) trở lên và có bằng chuyên khoa chuyên
ngành dinh dưỡng - tiết chế hoặc có chứng chỉ dinh dưỡng lâm sàng (từ 3 tháng
trở lên).
11. Nhân viên bộ phận chế biến và cung cấp suất ăn được đào
tạo, tập huấn về vệ sinh an toàn thực phẩm.
|
Mức 4
|
12. Khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế có đầy đủ nhân viên theo đề
án vị trí việc làm.
13. Có nhân viên phụ trách dinh dưỡng lâm sàng, được đào tạo,
tập huấn về dinh dưỡng lâm sàng.
14. Lãnh đạo khoa có trình độ sau đại học trở lên, có luận
văn hoặc chủ trì đề tài nghiên cứu đã nghiệm thu về dinh dưỡng hoặc liên quan
đến dinh dưỡng.
|
Mức 5
|
15. Nhân viên phụ trách dinh dưỡng lâm sàng được đào tạo, tập
huấn về dinh dưỡng từ 3 tháng trở lên và có chứng chỉ.
16. Toàn bộ nhân viên làm ở khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế được
đào tạo, tập huấn về dinh dưỡng và có chứng nhận.
17. Lãnh đạo khoa có bằng chuyên khoa II hoặc tiến sỹ, có
luận án hoặc chủ nhiệm đề tài cấp Bộ/TP trở lên về dinh dưỡng hoặc liên quan
đến dinh dưỡng.
|
C7.2
|
Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết
chế
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 08/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011hướng
dẫn công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện/
● Cơ sở vật chất như phòng làm việc, nhà bếp, nhà ăn cùng
với nhân lực là những yếu tố đầu vào quan trọng để thực hiện công tác dinh dưỡng
và tiết chế.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế chưa có phòng làm việc độc
lập.
|
Mức 2
|
2. Khoa/tổ dinh dưỡng - tiết chế có phòng riêng, có biển
tên khoa/tổ.
3. Có đầy đủ các trang thiết bị tối thiểu cho văn phòng làm
việc như bàn ghế, tủ, máy tính…
4. Có các dụng cụ phục vụ công tác khám, đánh giá tình
trạng dinh dưỡng: cân, thước đo chiều cao tại 100% các khoa lâm sàng.
5. Có tài liệu về dinh dưỡng tại khoa/tổ dinh dưỡng - tiết
chế.
6. Có hướng dẫn chế độ ăn theo quy định
7. Có bảng thành phần thực phẩm Việt Nam (protein, glucid,
lipid và các thành phần khác).
|
Mức 3
|
8. Có căng-tin phục vụ ăn uống cho người bệnh, người nhà người
bệnh và nhân viên bệnh viện.
9. Có khu vực chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh sạch sẽ.
10. Bộ phận chế biến thức ăn được thiết kế một chiều.
11. Bảo đảm hệ thống cấp, thoát nước hoạt động đầy đủ tại
nơi chế biến thức ăn.
12. Có tủ riêng biệt dùng để lưu mẫu thức ăn.
13. Thức ăn được lưu mẫu theo đúng quy định.
14. Có phòng ăn dành cho người bệnh và có quạt (hoặc điều
hòa).
15. Có bồn rửa tay ở khu vực phòng ăn (trong hoặc ngay bên
ngoài phòng ăn).
|
Mức 4
|
16. Sử dụng bếp nấu bằng điện hoặc ga để nấu thức ăn.
17. Có phương tiện vận chuyển suất ăn tới người bệnh, bảo
đảm vệ sinh an toàn thực phẩm.
18. Có tủ lạnh lưu trữ, bảo quản thực phẩm tươi sống.
19. Khu nhà ăn bố trí riêng biệt với khu khám và điều trị.
20. Bếp ăn có đủ nhân viên phục vụ có khả năng cung cấp các
suất ăn cho trên 70% người bệnh (tính theo số giường bệnh).
|
Mức 5
|
21. Có phòng tư vấn, truyền thông về dinh dưỡng riêng biệt.
22. Bàn ăn được thiết kế bằng vật liệu chống bám dính, dễ
cọ rửa, bảo đảm vệ sinh.
23. Phương tiện vận chuyển suất ăn tới người bệnh có khả
năng giữ nhiệt độ thức ăn.
24. Bếp ăn có đủ nhân viên phục vụ có khả năng cung cấp các
suất ăn trên 90% người bệnh (tính theo số giường bệnh), nhân viên y tế và người
nhà người bệnh khi có nhu cầu.
25. Có đủ trang thiết bị, hóa chất hoặc phương tiện khác
phòng chống ruồi, gián, côn trùng, chuột và động vật có nguy cơ gây bệnh tại
khu vực kho thực phẩm, bếp và nhà ăn.
26. Bảo đảm không có ruồi, gián, côn trùng, chuột và động
vật có nguy cơ gây bệnh tại khu vực nhà ăn.
|
C7.3
|
Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng
trong thời gian nằm viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 08/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng
dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện.
● Tình trạng dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc
chẩn đoán, xử trí nguy cơ dinh dưỡng/suy dinh dưỡng và hỗ trợ các biện pháp điều
trị khác.
● Việc đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng được chính
xác, chặt chẽ giúp tăng hiệu quả sử dụng thuốc, hóa chất cho người bệnh và
góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Người bệnh không được cân trọng lượng cơ thể, đo chiều
cao, tính chỉ số khối cơ thể khi nhập viện và không được ghi nhận vào hồ sơ
bệnh án.
|
Mức 2
|
2. Tỷ lệ người bệnh được cân trọng lượng cơ thể, đo chiều
cao, tính chỉ số khối cơ thể khi nhập viện chiếm từ 50% trở lên và được ghi
vào hồ sơ bệnh án.
|
Mức 3
|
3. Có mẫu phiếu đánh giá, sàng lọc tình trạng dinh dưỡng người
bệnh (bệnh viện tự xây dựng hoặc tham khảo từ tổ chức khác).
4. Người bệnh được phân loại và xác định chính xác nguy cơ
suy dinh dưỡng khi nhập viện không quá 36 giờ kể từ khi nhập viện (hoặc được phân
loại trong hồ sơ theo dõi người bệnh trong vòng 1 tháng trước kể từ ngày nhập
viện).
5. Bác sỹ điều trị khám, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tư
vấn và chỉ định chế độ ăn bệnh lý cho người bệnh theo mã của Bộ Y tế cho
những người bệnh bắt buộc ăn theo chế độ ăn bệnh lý (đái đường, tăng huyết
áp, suy thận…) hoặc người bệnh có nhu cầu.
6. Hồ sơ bệnh án có ghi các thông tin liên quan đến dinh dưỡng
như kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chế độ ăn (nếu cần thiết) và các
thông tin cần lưu ý về dinh dưỡng.
|
Mức 4
|
7. Người bệnh có nguy cơ hoặc bị suy dinh dưỡng, mắc các
bệnh lý có liên quan đến dinh dưỡng khi nhập viện được lập kế hoạch theo dõi,
đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
8. Người bệnh được can thiệp dinh dưỡng dựa trên kết quả
đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
9. Người bệnh suy dinh dưỡng nặng được hội chẩn với khoa
dinh dưỡng-tiết chế, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, lập kế hoạch và can thiệp
dinh dưỡng.
|
Mức 5
|
10. Người bệnh có chỉ định can thiệp dinh dưỡng được theo
dõi, đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng, tư vấn và điều chỉnh chế độ dinh dưỡng
phù hợp.
11. Có tiến hành khảo sát (hoặc nghiên cứu) về việc đánh
giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
12. Có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những khó khăn,
hạn chế, nhược điểm cần khắc phục và đề xuất giải pháp can thiệp.
13. Áp dụng kết quả khảo sát (hoặc nghiên cứu) vào cải tiến
chất lượng đánh giá và theo dõi tình trạng dinh dưỡng người bệnh.
|
C7.4
|
Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với
bệnh lý
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 08/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng
dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện.
● Chế độ ăn có mối ảnh hưởng và liên quan đến tình trạng
bệnh lý.
● Người bệnh và người chăm sóc nếu được hướng dẫn, tư vấn
chế độ ăn phù hợp với bệnh lý sẽ giúp tránh các nguy cơ tai biến hoặc biến
chứng nặng thêm; tăng hiệu quả sử dụng thuốc, hóa chất cho người bệnh và góp
phần nâng cao chất lượng điều trị
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không thực hiện hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn cho người
bệnh
|
Mức 2
|
2. Nhân viên y tế có tư vấn chế độ ăn phù hợp cho người
bệnh mắc các bệnh cần có lưu ý đặc biệt về chế độ ăn như đái tháo đường, tăng
huyết áp, bệnh thận…
|
Mức 3
|
3. Có góc truyền thông, tranh ảnh về dinh dưỡng ở các khoa
lâm sàng và những nơi tập trung nhiều người bệnh và người nhà người bệnh, ví
dụ thông tin về dinh dưỡng hợp lý, chế độ ăn cho các bệnh lý, trẻ em, người
cao tuổi, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú…
4. Có hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn cho người bệnh bằng tranh
ảnh, tờ rơi hoặc băng hình… cho ít nhất 3 bệnh (hoặc 3 vấn đề sức khỏe) thường
gặp tại bệnh viện.
|
Mức 4
|
5. Có ít nhất 50% tổng số các khoa lâm sàng có tài liệu tư
vấn, truyền thông về dinh dưỡng cho ít nhất một bệnh hoặc một vấn đề sức khỏe
cần tư vấn về dinh dưỡng thường gặp của mỗi khoa. Thông tin về dinh dưỡng có
thể trình bày dưới dạng tài liệu riêng, tờ rơi hoặc lồng ghép vào các tài
liệu khác (như “Phiếu tóm tắt thông tin điều trị” trong tiêu chí A4.1.
6. Nhân viên y tế in, phát và tư vấn các tài liệu truyền
thông về dinh dưỡng cho người bệnh (hoặc có hình thức cung cấp thông tin khác
như phát trên màn hình).
7. Tổ chức truyền thông, giáo dục về dinh dưỡng cho người
bệnh tại khoa điều trị hoặc hội trường.
|
Mức 5
|
8. Khoa/tổ dinh dưỡng-tiết chế hướng dẫn, hỗ trợ, kiểm tra,
giám sát chế độ dinh dưỡng tại các khoa/phòng điều trị (bao gồm việc thực
hiện nuôi con bằng sữa mẹ, thực hành nuôi con hợp lý…).
9. Có phòng tư vấn về dinh dưỡng cho người bệnh, trong đó
có cung cấp dịch vụ khám và tư vấn cho người bệnh về dinh dưỡng và chế độ ăn
bệnh lý.
10. Tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) việc hướng
dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý cho người bệnh.
11. Có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm,
khó khăn cần khắc phục và đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng.
12. Tiến hành cải tiến chất lượng tư vấn dinh dưỡng cho người
bệnh dựa trên kết quả khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu).
|
C7.5
|
Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh
lý trong thời gian nằm viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư 08/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng
dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện.
● Quyết định số 4487/QĐ-BYT ngày 18/8/2016 về việc ban hành
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ em từ 0
đến 72 tháng tuổi.
● Dinh dưỡng trong điều trị giữ vai trò quan trọng, góp
phần giúp người bệnh mau bình phục, giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, nâng
cao chất lượng cuộc sống và nâng cao chất lượng điều trị.
● Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh ảnh hưởng trực tiếp
đến chất lượng phục vụ người bệnh, thể hiện tính toàn diện của bệnh viện.
● Người bệnh tại nhiều bệnh viện phải tự lo ăn nên bệnh
viện không kiểm soát được việc tuân thủ chế độ ăn bệnh lý, làm ảnh hưởng đến
chất lượng điều trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có tài liệu xây dựng suất ăn bệnh lý hoặc khẩu
phần dinh dưỡng cho người bệnh.
|
Mức 2
|
2. Có văn bản quy định về việc hội chẩn giữa nhân viên khoa
dinh dưỡng tiết chế với bác sỹ điều trị về chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
trong trường hợp người bệnh mắc các bệnh liên quan đến dinh dưỡng.
3. Người mắc các bệnh liên quan đến dinh dưỡng được hội
chẩn giữa nhân viên khoa/tổ dinh dưỡng tiết chế với bác sỹ lâm sàng về chế độ
dinh dưỡng.
|
Mức 3
|
4. Khoa/tổ dinh dưỡng-tiết chế xây dựng các khẩu phần ăn
bệnh lý khác nhau cho từng đối tượng người bệnh (tối thiểu cho các bệnh đái
tháo đường, tăng huyết áp, suy thận…).
5. Khoa/tổ dinh dưỡng tổ chức cung cấp suất ăn bệnh lý cho
từng đối tượng người bệnh được bác sỹ điều trị chỉ định khẩu phần ăn bệnh lý
(tối thiểu cho các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thận…).
6. Người mắc các bệnh liên quan đến dinh dưỡng được cung
cấp bữa ăn bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm, phù hợp với tình trạng bệnh
theo chỉ định của bác sỹ.
7. Khoa dinh dưỡng -tiết chế quản lý được chất lượng vệ
sinh an toàn thực phẩm của cơ sở cung cấp suất ăn cho bệnh viện (bao gồm cả
nhà ăn/căng-tin trong bệnh viện): có mẫu thực phẩm lưu, kiểm tra thường
xuyên, giám sát vệ sinh nhà bếp (kể cả các bếp ăn do tổ chức hoặc cá nhân điều
hành cung cấp suất ăn cho bệnh viện).
8. Trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng cấp tính được điều trị
theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh suy dinh dưỡng cấp tính ở trẻ em từ
0-72 tháng tuổi theo quy định của Bộ Y tế (nếu bệnh viện không điều trị
cho đối tượng trẻ em suy dinh dưỡng nặng cấp tính thì tiểu mục này được tính
là đạt).
|
Mức 4
|
9. Khoa dinh dưỡng-tiết chế (hoặc cơ sở cung cấp suất ăn)
phục vụ suất ăn cho trên 70% đối tượng người bệnh (không bao gồm trẻ dưới 6
tháng tuổi).
10. Tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) việc
cung cấp chế độ ăn phù hợp với bệnh lý cho người bệnh.
11. Có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm,
khó khăn cần khắc phục và đề xuất giải pháp cải tiến chất lượng.
|
Mức 5
|
12. Các suất ăn
được tính toán tổng giá trị năng lượng calori và có cung cấp thông tin và
calori trực tiếp đến người bệnh bằng các hình thức như dán nhãn bên ngoài
suất ăn, có tranh, ảnh về suất ăn và tổng lượng calori…
13. Người bệnh suy
dinh dưỡng nặng được hỗ trợ dinh dưỡng (bổ sung dinh dưỡng/dinh dưỡng đường
tĩnh mạch) để cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
14. Khoa dinh
dưỡng-tiết chế (hoặc cơ sở cung cấp suất ăn) phục vụ suất ăn cho trên 90% đối
tượng người bệnh (không bao gồm trẻ dưới 6 tháng tuổi).
15. Tiến hành cải
tiến chất lượng cung cấp chế độ ăn phù hợp với bệnh lý cho người bệnh dựa
trên kết quả khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu).
|
CHƯƠNG
C8. CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM
C8.1
|
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến
kỹ thuật
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 01/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý
chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
● Thông tư số 33/2016/TT-BYT quy định tổ chức và xét nghiệm
vi sinh trong bệnh viện.
● Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.
● Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến
kỹ thuật sẽ giúp bệnh viện chủ động trong việc hỗ trợ chẩn đoán và điều trị,
giảm chi phí điều trị cho người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Khoa/phòng xét nghiệm được bố trí chung (phòng hoặc
không gian) với các khoa lâm sàng hoặc các phòng khác.
2. Phát hiện thấy bệnh viện không cung cấp được một (hoặc
nhiều) kỹ thuật xét nghiệm từ 3 ngày trở lên do các máy đều hỏng cùng thời điểm
mà không có cơ chế chuyển gửi.
|
Mức 2
|
3. Khoa/phòng xét nghiệm được bố trí riêng biệt với các
khoa lâm sàng và các phòng khác.
4. Khoa/phòng xét nghiệm có nhân sự trình độ trung cấp/cao
đẳng trở lên đúng chuyên ngành.
5. Có đầy đủ trang thiết bị, vật tư phục vụ cho các xét nghiệm
huyết học, hóa sinh.
6. Bảo đảm năng lực thực hiện được đầy đủ các xét nghiệm
huyết học, hóa sinh cơ bản (theo danh mục kỹ thuật).
7. Có hướng dẫn sử dụng, bảo dưỡng, vệ sinh máy xét nghiệm;
được treo tại máy hoặc đặt tại vị trí tập trung dễ lấy trong phòng xét nghiệm.
8. Các trang thiết bị khoa xét nghiệm có sổ nhật ký hoạt
động và được theo dõi thường xuyên, có ghi rõ số lượt sử dụng, thời gian hỏng
hóc, sửa chữa.
9. Tổng thời gian của một loại kỹ thuật xét nghiệm bị tạm
dừng do trang thiết bị không hoạt động được do hỏng hóc, sửa chữa… không quá
14 ngày trong năm (chấp nhận hình thức gửi mẫu sang cơ sở y tế khác nếu không
có máy thay thế).
10. Có các hình thức như trao đổi, phản hồi thông tin liên
quan đến xét nghiệm cho các khoa lâm sàng (khách hàng của khoa xét nghiệm)
khi cần thiết.
|
Mức 3
|
11. Khoa/phòng xét nghiệm có nhân sự có trình độ đại học đúng
chuyên ngành.
12. Có các trang thiết bị và đủ khả năng thực hiện các xét nghiệm
sinh hóa, huyết học, miễn dịch (theo danh mục kỹ thuật).
13. Khoa/phòng xét nghiệm có điều hòa nhiệt độ và hoạt động
thường xuyên.
14. Có khu vực lấy bệnh phẩm xét nghiệm (kể cả phân và nước
tiểu) thuận tiện cho người bệnh: có móc treo quần áo, đồ dùng; có giá để bệnh
phẩm và xà phòng, nước rửa tay cho người bệnh.
15. Tổng thời gian của một loại kỹ thuật xét nghiệm bị tạm
dừng do trang thiết bị không hoạt động được do hỏng hóc, sửa chữa… không quá
7 ngày trong năm (chấp nhận hình thức gửi mẫu sang cơ sở y tế khác nếu không
có máy thay thế).
|
Mức 4
|
16. Phụ trách khối xét nghiệm có trình độ sau đại học đúng
chuyên ngành.
17. Khoa xét nghiệm có các trang thiết bị và thực hiện được
đầy đủ các hoạt động xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh hoặc
giải phẫu bệnh (theo danh mục kỹ thuật)
18. Có khả năng thực hiện và đọc được các xét nghiệm huyết
học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh.
19. Có tham gia tư vấn, hỗ trợ, đào tạo về quản lý chất lượng
phòng xét nghiệm cho các đơn vị khác (nếu bệnh viện có được giao chức năng
chỉ đạo tuyến, hỗ trợ, đào tạo)
|
Mức 5
|
20. hối xét nghiệm có nhân sự có trình độ tiến sỹ y học
hoặc các chuyên ngành liên quan đến xét nghiệm.
21. Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng chung cho tất cả
các phòng xét nghiệm tại bệnh viện.
22. Có phần mềm quản lý thông tin phòng xét nghiệm, bao gồm
quản lý người bệnh, chỉ định, mẫu, thời gian, nhân viên, phương tiện thực
hiện và trả kết quả.
23. Thực hiện trả kết quả xét nghiệm cho các khoa lâm sàng
và cho người bệnh bằng phần mềm công nghệ thông tin.
24. Trong năm có thực hiện ít nhất một nghiên cứu liên quan
đến xét nghiệm và công bố kết quả nghiên cứu.
|
C8.2
|
Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 01/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý
chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
● Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.
● Kết quả xét nghiệm chính xác, bảo đảm chất lượng sẽ giúp
ích cho việc chẩn đoán và điều trị an toàn, hiệu quả.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Bệnh viện chưa thực hiện nội kiểm.
2. Phát hiện thấy máy báo lỗi nhưng vẫn tiến hành trả kết
quả xét nghiệm.
3. Phát hiện có trường hợp trả kết quả không đúng người
bệnh.
|
Mức 2
|
4. Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện nội kiểm.
5. Các hoạt động kiểm tra có ghi lại trong sổ nhật ký nội
kiểm.
|
Mức 3
|
6. Bảo đảm chạy mẫu nội kiểm trước khi thực hiện xét nghiệm
cho người bệnh.
7. Kết quả chạy mẫu nội kiểm được ghi lại trong sổ nhật ký.
8. Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện ngoại
kiểm.
9. Có hoạt động thống kê, phân tích và tính độ lệch chuẩn.
10. Đã thiết lập hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm (tổ
chức, phân công nhiệm vụ, xây dựng quy trình, tài liệu hướng dẫn, đào tạo…).
11. Có đăng ký tham gia và thực hiện chương trình ngoại
kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động.
12. Có thực hiện hiệu chuẩn thiết bị xét nghiệm theo định
kỳ và đột xuất nếu có phát hiện sai lệch.
13. Nếu phát hiện máy có sai lệch, bệnh viện có hiệu chỉnh
hoặc có hình thức/biện pháp xử lý khắc phục ngay để bảo đảm chất lượng xét nghiệm
và ghi hồ sơ đầy đủ.
14. Có nhân viên chuyên trách/kiêm nhiệm về chất lượng xét nghiệm
được đào tạo về quản lý chất lượng xét nghiệm (có chứng chỉ).
15. Nhân viên khoa xét nghiệm tham gia đào tạo liên tục đầy
đủ theo quy định của Bộ Y tế.
16. Tiến hành đào tạo và đào tạo liên tục cho nhân viên xét
nghiệm về các kỹ thuật mới triển khai tại bệnh viện (nếu có).
|
Mức 4
|
17. Đã tham gia ngoại kiểm cho các loại xét nghiệm theo
định kỳ, đầy đủ (dựa trên các quy định của cơ quan quản lý).
18. Có đăng ký tham gia và thực hiện chương trình ngoại
kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động.
19. Có ít nhất một phòng hoặc đơn vị xét nghiệm trong các
lĩnh vực hóa sinh, huyết học, vi sinh đạt tiêu chuẩn ISO
15189 (tương đương hoặc cao hơn).
20. Tiến hành đánh giá/nghiên cứu chất lượng xét nghiệm của
bệnh viện ít nhất 1 lần trong năm, có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra
những nhược điểm, hạn chế và đề xuất giải pháp khắc phục.
|
Mức 5
|
21. Tiến hành cải tiến chất lượng xét nghiệm chung dựa trên
kết quả đánh giá.
22. Toàn bộ các phòng xét nghiệm bao gồm huyết học, sinh
hóa, vi sinh của bệnh viện đạt tiêu chuẩn ISO 15189 (tương
đương hoặc cao hơn).
|
CHƯƠNG
C9. QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC
C9.1
|
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định về tổ
chức và hoạt động của khoa dược bệnh viện.
● Thiết lập hệ thống tổ chức là điều kiện cần để triển khai
các hoạt động dược trong bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Bệnh viện chưa có khoa dược.
|
Mức 2
|
2. Bệnh viện đã thành lập khoa dược.
3. Phụ trách khoa dược có trình độ cao đẳng về dược trở lên.
4. Khoa dược có các bộ phận: nghiệp vụ dược, kho và cấp
phát, thống kê dược.
5. Các văn bằng, chứng chỉ (bản sao) của nhân viên khoa dược
được tập hợp thành một bộ và lưu tại khoa dược.
|
Mức 3
|
6. Có bản mô tả vị trí việc làm cho các vị trí trong khoa dược
và xác định nhu cầu nhân lực khoa dược.
7. Khoa dược bảo đảm đầy đủ nhân lực cho các chức danh nghề
nghiệp trong các bộ phận khoa dược.
8. Khoa dược có nhân viên làm công tác dược lâm sàng và
thông tin thuốc (kiêm nhiệm hoặc chuyên trách).
9. Khoa dược có phân công nhân viên phụ trách theo dõi và
báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR).
10. Lãnh đạo khoa dược có chuyên môn dược trình độ đại học
trở lên.
11. Các nhân viên khoa dược được đào tạo, tập huấn về chuyên
môn dược.
|
Mức 4
|
12. Khoa dược có đầy đủ số lượng nhân lực cho các vị trí
việc làm trong các bộ phận của khoa dược (theo đề án vị trí việc làm hoặc kế
hoạch nhân lực).
13. Khoa dược có cán bộ chuyên trách làm công tác dược lâm
sàng và thông tin thuốc.
14. Toàn bộ nhân viên khoa dược bảo đảm được đào tạo liên
tục đầy đủ.
15. Lãnh đạo khoa dược có trình độ sau đại học chuyên ngành
dược (hoặc là dược sỹ chính).
|
Mức 5
|
16. Theo dõi, rà soát tình hình nhân lực khoa dược và điều
chuyển, tuyển dụng bổ sung nhân lực phù hợp với quy mô và sự phát triển khoa dược,
bệnh viện.
17. Lãnh đạo khoa dược có trình độ tiến sỹ, chuyên khoa II
trở lên chuyên ngành dược (hoặc là dược sỹ cao cấp).
18. Có kế hoạch và cử nhân viên đào tạo đội ngũ lãnh đạo
khoa dược kế cận.
|
C9.2
|
Bảo đảm cơ sở vật chất và các quy trình kỹ thuật cho hoạt
động Dược
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 quy định về tổ
chức và hoạt động của khoa dược bệnh viện.
● Thông tư số 15/2011/TT-BYT ngày 19/04/2011 quy định về tổ
chức và hoạt động của cơ sở bán lẻ thuốc trong bệnh viện.
● Bảo đảm cơ sở vật chất tốt cho khoa dược và xây dựng đầy
đủ các quy trình góp phần bảo đảm chất lượng thuốc và nâng cao chất lượng điều
trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Khoa dược chưa có phòng làm việc riêng.
2. Không có nhà thuốc hoặc cơ sở bán lẻ thuốc trong khuôn
viên bệnh viện (trừ trường hợp bệnh viện bảo đảm cung ứng đầy đủ thuốc 100%
cho người bệnh nội trú và ngoại trú).
3. Phát hiện thấy trong kho thuốc có tổ mối.
|
Mức 2
|
4. Khoa dược có phòng làm việc riêng.
5. Khoa dược được nối mạng internet để tra cứu thông tin về
thuốc.
6. Có quy định về bảo quản thuốc.
7. Kho thuốc được bố trí thoáng, mát, thuận tiện cho việc
xuất, nhập thuốc.
8. Kho thuốc có trang thiết bị việc theo dõi, bảo quản
thuốc: giá kệ, nhiệt kế, ẩm kế, quạt thông gió, điều hòa nhiệt độ, tủ lạnh.
9. Kho thuốc bảo đảm ánh sáng mặt trời không chiếu trực
tiếp vào thuốc.
10. Theo dõi, quản lý xuất, nhập, tồn thuốc đầy đủ bằng sổ
sách, ghi chép rõ ràng (hoặc bằng máy tính và phần mềm quản lý thuốc).
11. Có nhà thuốc hoặc cơ sở bán lẻ thuốc trong khuôn viên
bệnh viện (trừ trường hợp bệnh viện bảo đảm cung ứng đầy đủ thuốc 100% cho người
bệnh nội trú và ngoại trú).
|
Mức 3
|
12. Khoa dược bố trí kho hóa chất, cồn tách biệt với kho
thuốc.
13. Bảo đảm đầy đủ các trang thiết bị, phương tiện chống
ẩm, mốc tại kho thuốc, cơ sở bán lẻ thuốc cho các thuốc có nguồn gốc thực
vật, động vật (thuốc đông y) và các thuốc, hóa chất có nguy cơ ẩm mốc cao.
14. Bảo đảm phòng tránh côn trùng, mối mọt và động vật nguy
hại (như chuột) tại kho thuốc, cơ sở bán lẻ thuốc.
15. *Hệ thống kho dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền được
bảo quản ở nơi tách biệt, sạch sẽ, đạt các tiêu chuẩn về ánh sáng, nhiệt độ,
độ ẩm, độ thông thoáng; phòng tránh côn trùng, mối mọt; phòng chống cháy, nổ;
đầy đủ trang thiết bị bảo đảm an toàn vệ sinh khi lưu trữ và chia thang
thuốc.
16. *Khu vực sơ chế dược liệu, bào chế vị thuốc y học cổ
truyền, nơi sắc thuốc, cấp phát thuốc được bố trí ở vị trí phù hợp cho việc
vận chuyển và cấp phát thuốc; có đầy đủ trang thiết bị phục vụ công tác sơ
chế dược liệu, bào chế vị thuốc y học cổ truyền.
17. Khoa dược bố trí các bộ phận liên quan đến cấp phát
thuốc (kho, quầy, phòng) cho người bệnh ngoại trú thuận tiện.
18. Kho thuốc và toàn bộ địa điểm cấp phát thuốc có trang thiết
bị việc theo dõi, bảo quản thuốc: giá kệ, nhiệt kế, ẩm kế, quạt thông gió, điều
hòa nhiệt độ, tủ lạnh.
19. Đơn vị thông tin thuốc được trang thiết bị đầy đủ: máy
tính, mạng internet, tài liệu có liên quan.
20. Có sổ và theo dõi thường xuyên nhiệt độ, độ ẩm của các
kho thuốc.
21. Có phần mềm quản lý được xuất, nhập, tồn thuốc trong
khoa dược.
22. Khoa dược có xây dựng quy trình chuẩn cho các hoạt động
chuyên môn về xuất - nhập, bảo quản thuốc.
|
Mức 4
|
23. Hệ thống kho thuốc xây dựng theo nguyên tắc “Thực hành
tốt bảo quản thuốc”.
24. Tiến hành đánh giá về thực hành và bảo quản thuốc tại
kho dược hằng năm.
25. Tiến hành đánh giá chất lượng nhà thuốc hoặc cơ sở bán
lẻ thuốc trong khuôn viên bệnh viện hằng năm.
26. Khoa dược kiểm soát được số lượng thuốc thông qua hệ
thống phần mềm quản lý của bệnh viện.
27. Thực hiện đúng quy trình chuẩn cho các hoạt động chuyên
môn dược.
|
Mức 5
|
28. Tiến hành cải tiến chất lượng và khắc phục các nhược điểm
để nhà thuốc bệnh viện đạt các tiêu chuẩn chất lượng (như đạt tiêu chuẩn GPP hoặc
các tiêu chuẩn chất lượng khác mang tính đặc thù nếu có, ví dụ cho bệnh viện
chuyên khoa y dược học cổ truyền, bệnh viện quân đội…).
29. Khoa dược có trang bị phần mềm tra cứu thông tin thuốc.
30. Khoa dược có trang bị phần mềm lưu trữ thông tin thuốc.
31. Có quy trình và hệ thống vận chuyển thuốc khép kín
trong bệnh viện (bán tự động hoặc tự động hoàn toàn), bảo đảm an toàn, chất lượng
và tiện lợi.
32. **Khoa dược có trang bị hệ thống và phòng pha chế sạch,
bảo đảm cho pha chế các dung dịch vô khuẩn dùng trong tiêm, truyền và nuôi dưỡng
qua đường tĩnh mạch.
|
Ghi chú
|
* Chỉ áp dụng đối với các bệnh viện Y dược học cổ truyền
hoặc bệnh viện đa khoa có khoa Đông y.
**Chỉ áp dụng đối với các bệnh viện trong danh mục kỹ thuật
có sử dụng các dung dịch vô khuẩn dùng trong tiêm, truyền và nuôi dưỡng qua
đường tĩnh mạch hoặc thực hiện pha chế các dung dịch.
|
C9.3
|
Cung ứng thuốc, hóa chất và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ,
kịp thời, bảo đảm chất lượng
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 09/2010/TT-BYT ngày 28/4/2010 hướng dẫn việc
quản lý chất lượng thuốc.
● Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012
hướng dẫn thực hiện đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế.
● Việc cung ứng thuốc, vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp
thời, chất lượng giúp đáp ứng nhu cầu điều trị, bảo đảm chất lượng khám, chữa
bệnh, không để người bệnh phải tự mua thuốc và hạn chế phát sinh tiêu cực.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy trong bệnh viện có thuốc, vật tư y tế
tiêu hao quá hạn hoặc thuốc không đạt chất lượng về mặt cảm quan nhưng không
được để ở khu vực riêng chờ xử lý.
2. Không cung cấp được số liệu về xuất, nhập thuốc ngay khi
được yêu cầu.
3. Có vụ việc thiếu thuốc trong danh mục dẫn đến hậu quả người
bệnh tử vong hoặc tổn thương không hồi phục.
|
Mức 2
|
4. Có tiến hành lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc bệnh
viện.
5. Bảo đảm mua thuốc theo đúng quy định, không phát hiện có
sai phạm.
|
Mức 3
|
6. Có quy trình cấp phát thuốc trong bệnh viện từ khoa dược
đến người bệnh.
7. Có quy trình kiểm soát chất lượng thuốc tại khoa Dược.
8. Có quy trình xử lý các thuốc chất lượng không đảm bảo
tại bệnh viện.
9. Có xây dựng và quản lý danh mục thuốc cấp cứu (danh mục
thuốc tủ trực) tại các khoa lâm sàng.
10. Thực hiện báo cáo thường xuyên, đầy đủ các số liệu về
sử dụng thuốc: báo cáo sử dụng thuốc, báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh, báo
cáo công tác khoa dược bệnh viện.
11. Bảo đảm cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất và vật tư y tế
tiêu hao trong danh mục của bệnh viện cho người bệnh nội trú.
|
Mức 4
|
12. Bảo đảm cung cấp đầy đủ thuốc, vật tư y tế tiêu hao
trong và ngoài danh mục cho người bệnh nội trú.
13. Bảo đảm cung ứng thuốc, vật tư y tế tiêu hao liên tục,
không gián đoạn (không có tình trạng thiếu thuốc vào cuối tháng, cuối năm
hoặc đầu năm).
14. Có quy trình và phương án tổ chức cung ứng các thuốc
hiếm theo yêu cầu điều trị và thuốc điều trị các bệnh hiếm gặp (trong trường
hợp cần điều trị người bệnh tại bệnh viện, không chuyển tuyến).
|
Mức 5
|
15. Tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) việc
cung ứng thuốc và vật tư y tế tại bệnh viện.
16. Có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm,
khó khăn cần khắc phục trong cung ứng thuốc, vật tư và đề xuất giải pháp cải
tiến.
17. Tiến hành cải tiến chất lượng cung ứng thuốc và vật tư
y tế dựa trên kết quả khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu).
18. Áp dụng thành tựu khoa học, kỹ thuật mới trong việc
cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao kịp thời, chất lượng (ví dụ triển khai
hệ thống chia thuốc tự động, máy tự động dán nhãn thuốc, liều dùng, tên người
bệnh… vào các túi thuốc được chia cho người bệnh).
|
C9.4
|
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 hướng dẫn sử
dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
● Thông tư số 31/2012/TT-BYT ngày 20/12/2012 hướng dẫn hoạt
động dược lâm sàng trong bệnh viện.
● Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc trong điều
trị ngoại trú.
● Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý giúp điều trị hiệu quả,
giảm số ngày nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm gánh nặng bệnh tật cho người
bệnh và cộng đồng.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện thấy sử dụng thuốc sai đường dùng, sai tên
thuốc.
2. Phát hiện đơn thuốc kê hai thuốc cùng hoạt chất.
|
Mức 2
|
3. Triển khai, thực hiện 5 đúng khi sử dụng thuốc tại các
khoa/phòng.
4. Bảo đảm thực hiện các quy định về kê đơn thuốc ngoại trú
tại bệnh viện.
5. Có hướng dẫn về sử dụng thuốc cho điều dưỡng, nhân viên
y tế ít nhất 1 buổi/năm.
|
Mức 3
|
6. Có xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử
dụng thuốc: cấp phát thuốc, pha chế thuốc, giám sát sự cố trong sử dụng
thuốc…
7. Bảo đảm thực hiện kê đơn thuốc phù hợp với diễn biến của
bệnh.
8. Bảo đảm thực hiện kê đơn thuốc theo đúng các quy chế kê
đơn.
9. Bảo đảm thực hiện không kê thực phẩm chức năng trong đơn
thuốc.
10. Bảo đảm 5 đúng khi sử dụng thuốc.
11. Có xây dựng danh mục thuốc nhìn giống nhau, đọc giống
nhau (LASA).
|
Mức 4
|
12. Có hướng dẫn bằng hình ảnh danh mục LASA và phổ biến
cho các nhân viên y tế, khoa khám bệnh và các khoa lâm sàng áp dụng thực hiện.
13. Thực hiện được việc ra lẻ thuốc cho từng người bệnh.
14. Xây dựng quy trình hướng dẫn và giám sát sử dụng các
thuốc có nguy cơ cao xuất hiện ADR và các sự cố trong sử dụng thuốc.
15. Chỉ định thuốc theo đúng phác đồ điều trị của bệnh
viện, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế/bệnh viện hoặc khuyến cáo
của Tổ chức y tế thế giới.
16. Theo dõi và quản lý các thuốc cần chia liều khi sử dụng.
17. Khoa dược tổ chức tập huấn, thông tin cho nhân viên y
tế về hiệu quả và độ an toàn khi sử dụng thuốc (có tài liệu và chương trình đào
tạo) ít nhất 1 lần/năm.
18. Tiến hành khảo sát, đánh giá (nghiên cứu) việc sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý.
19. Có báo cáo đánh giá việc sử dụng thuốc, trong đó có chỉ
ra những nhược điểm, hạn chế cần khắc phục và đề xuất giải pháp cải tiến chất
lượng.
|
Mức 5
|
20. Thực hiện được việc ra lẻ thuốc cho từng người bệnh và
cung cấp đủ các thông tin như tên, tuổi người bệnh; tên thuốc, đường dùng,
liều dùng, thời gian dùng thuốc (ví dụ có nhãn in các thông tin trên dán vào
túi thuốc lẻ của người bệnh).
21. Sử dụng thông tin về hiệu quả và độ an toàn của thuốc
để khuyến cáo thay đổi, bổ sung danh mục thuốc dùng trong bệnh viện, chỉ định
dùng thuốc của thầy thuốc, hướng dẫn điều trị và các quy trình chuyên môn
khác trong bệnh viện.
22. Có áp dụng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc tích hợp
khi kê đơn trên phạm vi toàn bệnh viện.
23. Xây dựng và thực hiện quy trình giám sát điều trị thông
qua việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu.
24. Có phần mềm theo dõi và quản lý lịch sử dùng thuốc của
người bệnh.
25. Tiến hành cải tiến chất lượng dựa trên kết quả khảo
sát, đánh giá (nghiên cứu)
|
C9.5
|
Thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của
thuốc kịp thời, đầy đủ và có chất lượng
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định 1088/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn hoạt
động giám sát phản ứng có hại của thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh.
● Thông tin thuốc, theo dõi, và báo cáo phản ứng có hại của
thuốc (ADR) đầy đủ, kịp thời, chất lượng giúp bác sĩ chỉ định điều trị đúng,
người bệnh được sử dụng thuốc đúng, an toàn, hiệu quả và giảm chi phí điều
trị.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Chưa triển khai hoạt động thông tin thuốc tại bệnh viện.
2. Chưa sẵn có mẫu báo cáo ADR tại các khoa/phòng.
|
Mức 2
|
3. Đã thành lập đơn vị thông tin thuốc.
4. Có xây dựng kế hoạch hoạt động và phân công nhiệm vụ đơn
vị thông tin thuốc.
5. Có xây dựng quy trình thông tin thuốc tại bệnh viện.
6. Có xây dựng quy trình giám sát ADR tại bệnh viện.
|
Mức 3
|
7. Có thực hiện việc thông tin thuốc tại bệnh viện theo quy
trình đã xây dựng.
8. Có thực hiện việc giám sát ADR tại bệnh viện theo quy
trình đã xây dựng.
9. Có tổ chức hoạt động thông tin thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng
về thuốc, thuốc mới, chất lượng thuốc, phản ứng có hại của thuốc, sự cố trong
sử dụng thuốc, các khuyến cáo về thuốc của cơ quan quản lý… bằng các hình
thức khác nhau (như thông báo tại bảng tin bệnh viện, thông báo đến khoa/phòng,
tại buổi giao ban bệnh viện, tại các buổi họp thường xuyên/đột xuất, tại các
buổi sinh hoạt/hội thảo khoa học của bệnh viện).
10. Các bản báo cáo ADR có các thông tin tối thiểu cần thiết
bao gồm: thông tin về người bệnh, thông tin về ADR, thông tin về thuốc nghi
ngờ gây ADR và thông tin về người báo cáo.
11. Có gửi báo cáo ADR tới trung tâm quốc gia/khu vực về
thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
12. Tỷ lệ báo cáo có đầy đủ các thông tin tối thiểu cần thiết
chiếm từ 50% trở lên.
|
Mức 4
|
13. Tỷ lệ các báo cáo ADR có đầy đủ các thông tin tối thiểu
chiếm từ 80% trở lên.
14. Có hệ thống lưu trữ thông tin thuốc.
15. Xây dựng và phát hành bản thông tin thuốc, lưu hành nội
bộ trong bệnh viện.
16. Đơn vị thông tin thuốc đáp ứng trả lời đầy đủ các câu
hỏi thông tin thuốc cho bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên y tế và người bệnh.
17. Tiến hành khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu) về tình
hình thực hiện thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc
tại bệnh viện.
18. Có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm,
hạn chế cần khắc phục và đề xuất các khuyến cáo, giải pháp cải tiến chất lượng.
|
Mức 5
|
19. Toàn bộ các báo cáo ADR được gửi tới trung tâm quốc gia/khu
vực về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc có đầy đủ các
thông tin cần thiết và đúng thời gian quy định.
20. Phát hành bản tin thông tin thuốc ít nhất 2 số/năm.
21. Tiến hành cải tiến chất lượng thông tin thuốc và ADR
dựa trên kết quả đánh giá.
22. Sử dụng thông tin về hiệu quả và độ an toàn của thuốc
để khuyến cáo thay đổi, bổ sung danh mục thuốc dùng trong bệnh viện, chỉ định
dùng thuốc của bác sỹ, hướng dẫn điều trị và các quy trình chuyên môn khác
trong bệnh viện.
|
C9.6
|
Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu
quả
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 quy định về tổ
chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện.
● Hội đồng thuốc và điều trị có ý nghĩa quan trọng đối với
việc chấn chỉnh công tác cung ứng, nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc thông qua
việc xây dựng các hướng dẫn điều trị và các quy định về quản lý, sử dụng
thuốc trong bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Chưa thành lập hội đồng thuốc và điều trị.
|
Mức 2
|
2. Đã thành lập hội đồng thuốc và điều trị.
3. Hội đồng thuốc và điều trị có văn bản quy định chức năng
nhiệm vụ cụ thể của các thành viên trong hội đồng.
4. Hội đồng thuốc và điều trị họp đều đặn ít nhất 1 lần
trong 2 tháng.
|
Mức 3
|
5. Hội đồng thuốc đã xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong
bệnh viện.
6. Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng hoặc tiếp nhận hướng
dẫn điều trị dùng tại bệnh viện.
7. Hội đồng thuốc và điều trị có tiến hành phân tích các
vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong các buổi bình bệnh án hoặc trong
việc kiểm tra, giám sát bệnh án bằng phần mềm.
8. Hội đồng thuốc có tổ chức tập huấn, đào tạo về sử dụng
thuốc cho nhân viên trong bệnh viện ít nhất 1 năm/lần.
|
Mức 4
|
9. Hội đồng thuốc và điều trị có xây dựng các văn bản quy
định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện:
a. Các tiêu chí lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc
bệnh viện
b. Hướng dẫn điều trị
c. Quy trình và tiêu chí bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi
danh mục
d. Các tiêu chí để lựa chọn thuốc trong đấu thầu mua thuốc
e. Quy trình cấp phát thuốc
f. Sử dụng một số thuốc không nằm trong danh mục
g. Hạn chế sử dụng một số thuốc
h. Sử dụng thuốc biệt dược và thuốc thay thế trong điều trị
i. Quy trình giám sát sử dụng thuốc
j. Quản lý, giám sát hoạt động thông tin thuốc của trình dược
viên, công ty dược và các tài liệu quảng cáo thuốc.
10. Hội đồng thuốc có tổ chức tập huấn, đào tạo về sử dụng
thuốc cho nhân viên trong bệnh viện ít nhất 2 lần/năm.
11. Nhân viên y tế được phổ biến và tuân thủ hướng dẫn điều
trị.
12. Hội đồng có tiến hành phân tích, đánh giá sử dụng
thuốc: ABC/VEN và có báo cáo kết quả phân tích theo định kỳ hàng năm.
|
Mức 5
|
13. Sử dụng kết quả phân tích, đánh giá sử dụng thuốc ABC/VEN
cho việc cải tiến chất lượng xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, quản lý và
cung ứng thuốc.
14. Hội đồng có tiến hành nghiên cứu đánh giá chi phí -
hiệu quả điều trị của người bệnh, có báo cáo kết quả đánh giá.
15. Áp dụng các kết quả phân tích, đánh giá cho việc nâng
cao hiệu quả sử dụng thuốc, giảm chi phí dùng thuốc của bệnh viện.
|
CHƯƠNG
C10. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
C10.1
|
Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.
● Nghiên cứu khoa học là một trong những chức năng nhiệm vụ
của bệnh viện.
● Nhiều nghiên cứu khoa học đã mang lại những lợi ích to
lớn cho hoạt động chuyên môn và quản lý, nâng cao chất lượng điều trị và chăm
sóc người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không tham gia hoặc không tiến hành hoạt động nghiên cứu
khoa học.
2. Phát hiện thấy không hợp tác cung cấp các số liệu, tài
liệu cho hoạt động nghiên cứu khoa học phục vụ công tác quản lý và xây dựng
chính sách y tế.
|
Mức 2
|
3. Có đầy đủ và bảo đảm hoạt động tốt các phương tiện, trang
thiết bị phục vụ trình chiếu, báo cáo khoa học như hội trường/giảng đường;
máy chiếu; máy tính, màn chiếu, loa, tăng âm, micro, kết nối mạng không dây
(wifi)…
4. Có tiến hành sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 1 lần
trong 2 tháng.
5. Chủ trì hoặc phối hợp tham gia thực hiện ít nhất một nghiên
cứu khoa học.
|
Mức 3
|
6. Có tiến hành sinh hoạt khoa học định kỳ ít nhất 1 lần
trong 1 tháng.
7. Có buổi sinh hoạt hướng dẫn phương pháp nghiên cứu cho
nhân viên y tế.
8. Có danh sách tổng hợp và chia nhóm các hoạt động nghiên
cứu đã và đang thực hiện tại bệnh viện trong năm (chia theo cấp đề tài) bao
gồm tối thiểu 4 nhóm: (1) nghiên cứu do bệnh viện chủ trì; (2) nghiên cứu
phối hợp thực hiện; (3) tham gia cung cấp số liệu; (4) là địa điểm nghiên cứu
cho đơn vị khác thực hiện.
9. Hợp tác và cung cấp thông tin, số liệu, tài liệu đầy đủ
cho các cơ quan quản lý và các đơn vị được giao tiến hành nghiên cứu khoa học
phục vụ cho việc xây dựng chiến lược, chính sách y tế (khi được yêu cầu).
10. Bác sỹ, điều dưỡng và các nhân viên y tế có tham gia
các hoạt động nghiên cứu khoa học như xây dựng câu hỏi, thu thập số liệu,
viết báo cáo, viết luận văn, luận án tốt nghiệp, viết bài báo khoa học…
11. Trong năm bệnh viện chủ trì xây dựng và tự tiến hành ít
nhất một nghiên cứu khoa học (như các đánh giá, nghiên cứu cải tiến chất lượng
dịch vụ và chuyên môn bệnh viện), có báo cáo kết quả nghiên cứu và đã được hội
đồng cấp bệnh viện hoặc cấp cao hơn nghiệm thu.
|
Mức 4
|
12. Tập thể, cá nhân bệnh viện chủ trì/chủ nhiệm thực hiện
ít nhất 03 công trình nghiên cứu khoa học được nghiệm thu.
13. Có ít nhất 01 công trình được nghiệm thu ở cấp Bộ, tỉnh/thành
phố trở lên.
14. Bệnh viện có ít nhất 03 bài báo khoa học về các đề tài
thực hiện tại bệnh viện, do nhân viên bệnh viện thực hiện đăng trên các tạp
chí khoa học trong nước.
|
Mức 5
|
15. Có ít nhất 02 bài báo khoa học được đăng trên các tạp
chí quốc tế có nhân viên của bệnh viện tham gia đồng tác giả.
16. Trong năm có ít nhất 01 bài báo khoa học đăng trên các
tạp chí khoa học quốc tế, do nhân viên cơ hữu của bệnh viện đứng đầu trong số
danh sách tên các tác giả.
17. Có công trình nghiên cứu do cá nhân/tập thể bệnh viện
làm chủ nhiệm/chủ trì đạt các giải thưởng khoa học trong nước cấp quốc gia
hoặc giải thưởng khoa học quốc tế.
|
C10.2
|
Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất
lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Việc áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào thực tiễn
giúp thúc đẩy nâng cao chất lượng hoạt động chuyên môn và quản lý; đồng thời thúc
đẩy tìm tòi, thực hiện các nghiên cứu khoa học mang ý nghĩa thiết thực, phù
hợp với nhu cầu thực tiễn cuộc sống, giúp tiết kiệm nguồn lực trong nghiên
cứu.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học (do bệnh viện
thực hiện hoặc nghiên cứu trong nước, quốc tế) đã được công bố vào việc cải
tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.
|
Mức 2
|
2. Có tiến hành thu thập, tìm kiếm và tổng hợp kết quả các nghiên
cứu hoặc sáng kiến, thành công của đơn vị khác (trong và người nước) phục vụ
cho việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.
3. Lập danh mục các kết quả nghiên cứu tiềm năng, khuyến
nghị mang tính khả thi, có thể áp dụng tại bệnh viện để cải tiến chất lượng
khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện.
4. Có xây dựng kế hoạch và lộ trình triển khai áp dụng các
kết quả nghiên cứu/sáng kiến để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng
cao hoạt động bệnh viện.
|
Mức 3
|
5. Có triển khai áp dụng ít nhất 03 kết quả nghiên cứu vào
thực tiễn để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh
viện.
|
Mức 4
|
6. Có triển khai áp dụng ít nhất 04 kết quả nghiên cứu vào
thực tiễn để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh
viện.
7. Có khảo sát, đánh giá hiệu quả việc áp dụng kết quả nghiên
cứu vào thực tiễn, có so sánh trước - sau khi áp dụng.
|
Mức 5
|
8. Có triển khai áp dụng ít nhất 05 kết quả nghiên cứu vào
thực tiễn để cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh
viện.
9. Có ít nhất 01 sáng kiến hoặc giải pháp mới về cải tiến
chất lượng khám, chữa bệnh dựa trên nghiên cứu; được đăng ký bản quyền sở hữu
trí tuệ.
10. Có báo cáo đánh giá hiệu quả việc áp dụng các sáng kiến
hoặc giải pháp mới và khắc phục các nhược điểm (nếu có), liên tục cải tiến
chất lượng dựa trên các bằng chứng khoa học.
|
PHẦN
D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
CHƯƠNG
D1. THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
D1.1
|
Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Thiết lập hệ thống tổ chức quản lý chất lượng giúp bệnh
viện triển khai các hoạt động can thiệp, cải tiến chất lượng, đáp ứng sự hài
lòng người bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Chưa thành lập hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.
2. Chưa thành lập phòng/tổ quản lý chất lượng.
|
Mức 2
|
3. Đã thành lập hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.
4. Đã thành lập đầy đủ mạng lưới quản lý chất lượng bệnh
viện.
5. Đã xây dựng đề án thành lập phòng/tổ quản lý chất lượng.
6. Đề án thành lập phòng/tổ quản lý chất lượng có quy định
rõ các vị trí việc làm quản lý chất lượng (hoặc xây dựng đề án vị trí việc
làm riêng của phòng, hoặc lồng ghép trong đề án vị trí việc làm chung của
bệnh viện).
7. Bệnh viện đa khoa hạng và đặc biệt đã thành lập phòng
quản lý chất lượng; các bệnh viện khác đã thành lập tổ (hoặc phòng) quản lý
chất lượng.
|
Mức 3
|
8. Đã xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng quản lý chất
lượng bệnh viện.
9. Phòng (hoặc tổ quản lý chất lượng) có ít nhất 3 nhân
viên làm việc.
10. Phòng (hoặc tổ quản lý chất lượng) có ít nhất một nhân
viên chuyên trách về quản lý chất lượng (làm 100% thời gian, không kiêm
nhiệm).
11. Đã tuyển được ít nhất 60% số lượng nhân viên của phòng/tổ
quản lý chất lượng theo kế hoạch và vị trí việc làm, trong đó vị trí trưởng
phòng/tổ trưởng tuyển dụng được đúng đối tượng như trong kế hoạch.
12. Hội đồng quản lý chất lượng tổ chức các cuộc họp định
kỳ theo đúng kế hoạch.
13. Đã xây dựng và ban hành các văn bản về quản lý chất lượng
trong bệnh viện.
|
Mức 4
|
14. Có ít nhất 01 lãnh đạo phòng (trưởng, phó phòng hoặc tổ
trưởng, tổ phó) quản lý chất lượng là nhân viên chuyên trách, không kiêm
nhiệm chức danh lãnh đạo bệnh viện hoặc lãnh đạo các khoa/phòng khác.
15. Đã tuyển được ít nhất 80% số lượng nhân viên của phòng/tổ
quản lý chất lượng theo đề án vị trí việc làm, trong đó vị trí trưởng phòng/tổ
trưởng tuyển dụng được đúng đối tượng có các bằng cấp và chứng chỉ như trong đề
án.
16. Có ít nhất 50% nhân viên của phòng/tổ quản lý chất lượng
tham gia các lớp đào tạo về quản lý chất lượng* và có chứng chỉ (hoặc chứng
nhận).
17. Có ít nhất 20% nhân viên của mạng lưới quản lý chất lượng
tham gia các lớp đào tạo về quản lý chất lượng* và có chứng chỉ (hoặc chứng
nhận).
|
Mức 5
|
18. Đã tuyển dụng đủ số lượng nhân viên của phòng/tổ quản
lý chất lượng theo đề án và đúng cơ cấu theo vị trí việc làm.
19. Có ít nhất 80% nhân viên của phòng/tổ quản lý chất lượng
tham gia các lớp đào tạo về quản lý chất lượng* và có chứng chỉ (hoặc chứng
nhận).
20. Có ít nhất 50% nhân viên y tế của mạng lưới chất lượng
tham gia các lớp đào tạo về quản lý chất lượng* và có chứng chỉ (hoặc chứng
nhận).
21. Trưởng phòng (hoặc tổ trưởng) quản lý chất lượng là
nhân viên chuyên trách, không kiêm nhiệm các chức danh lãnh đạo khác.
|
Ghi chú
|
● *Lớp đào tạo theo các chương trình được Bộ Y tế phê
duyệt. Đơn vị tổ chức có chức năng đào tạo về QLCL và chứng chỉ được cấp mã
đào tạo liên tục.
|
D1.2
|
Xây dựng, triển khai kế hoạch và đề án cải tiến chất lượng
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Việc xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện là
một hoạt động quan trọng để xác định thực trạng, vấn đề tồn tại, ưu tiên,
giải pháp… và giúp xác định các công việc cụ thể nhằm cải tiến và nâng cao
chất lượng bệnh viện.
● Triển khai kế hoạch và đề án cải tiến chất lượng bệnh
viện có ý nghĩa mang lại các lợi ích thực tiễn cho người bệnh và nhân viên y
tế.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Chưa xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng chung của
toàn bệnh viện.
|
Mức 2
|
2. Đã xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng chung của toàn
bệnh viện cho năm hiện tại (hoặc giai đoạn từ 1 đến 3 năm tiếp theo).
3. Trong kế hoạch cải tiến chất lượng có đưa ra các mục
tiêu chất lượng và kết quả đầu ra cụ thể, có thể lượng giá được.
|
Mức 3
|
4. Hội đồng quản lý chất lượng xây dựng bảng kiểm hướng dẫn
cụ thể việc thực hiện kế hoạch cải tiến chất lượng và đánh giá các việc đã
hoàn thành.
5. Trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung có ghi rõ
tên kế hoạch, nội dung hoạt động, kết quả đầu ra, thời gian, địa điểm, người
chịu trách nhiệm chính, kinh phí và các nguồn lực khác để thực hiện.
6. Trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung của bệnh
viện có xác định số lượng các đề án cải tiến chất lượng theo từng mục tiêu,
nguồn kinh phí dự kiến và địa chỉ khoa/phòng đầu mối thực hiện.
7. Hội đồng quản lý chất lượng hướng dẫn các khoa/phòng
triển khai cải tiến chất lượng theo như kế hoạch.
8. Hội đồng quản lý chất lượng hướng dẫn các thành viên của
mạng lưới xây dựng các đề án cải tiến chất lượng chi tiết cho từng khoa/phòng.
9. Xây dựng và triển khai được ít nhất 03 đề án cải tiến
chất lượng (trên quy mô khoa/phòng hoặc toàn bệnh viện).
|
Mức 4
|
10. Bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung của bệnh viện được
triển khai đầy đủ các mục theo như bảng kiểm đánh giá.
11. Tỷ lệ các khoa/phòng xây dựng đề án cải tiến chất lượng
riêng của từng khoa/phòng chiếm từ 50% tổng số khoa/phòng trở lên.
12. Mỗi đề án cải tiến chất lượng có đưa ra ít nhất 1 mục
tiêu và 1 kết quả đầu ra cụ thể, phù hợp với kế hoạch cải tiến chất lượng
chung của bệnh viện.
13. Các khoa/phòng triển khai các đề án cải tiến chất lượng
của từng khoa/phòng theo lộ trình trong đề án.
|
Mức 5
|
14. Tỷ lệ các khoa/phòng xây dựng đề án cải tiến chất lượng
riêng của từng khoa/phòng chiếm từ 90% tổng số khoa/phòng trở lên.
15. Tiến hành khảo sát, đánh giá các mục tiêu của kế hoạch
cải tiến chất lượng chung bệnh viện và đo lường các kết quả đầu ra cụ thể.
16. Hoàn thành và đạt được trên 90% các mục tiêu đã nêu
trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn bệnh viện.
17. Tiến hành đánh giá và công bố kết quả thực hiện các đề
án cải tiến chất lượng riêng của từng khoa/phòng.
18. Đánh giá, phân
loại thi đua, khen thưởng các khoa/phòng dựa trên việc hoàn thành các đề án
cải tiến chất lượng riêng của từng khoa/phòng.
19. Xác định nguyên
nhân và giải pháp khắc phục các đề án cải tiến chất lượng chưa hoàn thành và
xây dựng phương án, triển khai thực hiện đầy đủ các đề án cải tiến chất lượng
đã xây dựng.
20. Đề xuất và áp
dụng các sáng kiến, giải pháp cải tiến chất lượng; có đánh giá tác động, so
sánh trước-sau và có bằng chứng cải tiến chất lượng cụ thể sau khi áp dụng
các sáng kiến, giải pháp.
|
D1.3
|
Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Văn hóa chất lượng là “giá trị cốt lõi” của bệnh viện, là
những gì “đọng lại” trong lòng người bệnh sau khi ra viện hoặc người bệnh
nghĩ đến đầu tiên khi nói đến tên của bệnh viện.
● Văn hóa chất lượng và uy tín cần thời gian lâu dài để xây
dựng và bồi đắp, tạo nên “thương hiệu” và sức hút cho bệnh viện, là yếu tố
sống còn tác động đến sự tồn tại và phát triển của bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Báo chí và cơ quan truyền thông khác phản ánh về tai
biến/sự cố y khoa hoặc vi phạm y đức nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến hình ảnh
của bệnh viện và ngành y (sau khi xác minh là đúng).
2. Báo chí và các cơ quan truyền thông có phản ánh về các
biểu hiện mất đoàn kết, dân chủ của bệnh viện (sau khi xác minh là đúng).
3. Trong năm có xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng hoặc các
vụ việc ngoài chuyên môn trong cung ứng dịch vụ của bệnh viện, gây ảnh hưởng
lớn trên phạm vi toàn quốc đến hình ảnh và uy tín của ngành y tế.
4. Bệnh viện tự quảng cáo/gắn sao không đúng với năng lực chuyên
môn thực tế; hoặc quảng cáo/gắn sao cho các phạm trù/lĩnh vực khác ngoài chuyên
môn có thể gây hiểu nhầm với chất lượng chuyên môn.
|
Mức 2
|
5. Không xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng hoặc các vụ việc
ngoài chuyên môn trong cung ứng dịch vụ của bệnh viện (có thể có sự cố y khoa
hoặc sự cố ngoài chuyên môn nhưng chưa gây ảnh hưởng đến uy tín và hình ảnh
của ngành y tế).
6. Có biểu trưng (lô-gô) mang ý nghĩa và đặc trưng của bệnh
viện.
|
Mức 3
|
7. Xây dựng khẩu hiệu (slogan) mang ý nghĩa và đặc trưng
của bệnh viện.
8. Có trang thông tin điện tử của bệnh viện; thông tin cập
nhật thường xuyên ít nhất 1 tuần 1 lần.
9. Trang thông tin điện tử của bệnh viện cung cấp các thông
tin chung về bệnh viện: lịch sử hình thành và phát triển; thành tích; sơ đồ
tổ chức; bộ máy nhân sự, lãnh đạo; biểu trưng, khẩu hiệu, lịch làm việc, giá
dịch vụ y tế, truyền thông giáo dục sức khỏe; ưu, nhược điểm về cải tiến chất
lượng bệnh viện…
|
Mức 4
|
10. Xây dựng bộ nhận diện thương hiệu và quy định sử dụng
bộ nhận diện thương hiệu
11. Áp dụng bộ nhận diện thương hiệu trên toàn bộ các hoạt
động chính thức của bệnh viện
12. Công bố bộ nhận diện thương hiệu và sử dụng thống nhất
trên phạm vi toàn bệnh viện
13. Có hình thức khuyến khích các khoa/phòng xây dựng các
khẩu hiệu, mục tiêu chất lượng cụ thể của riêng từng khoa/phòng để nhân viên
cùng phấn đấu và hướng tới các mục tiêu chất lượng.
14. Có ít nhất 30% khoa/phòng đã xây dựng các khẩu hiệu, mục
tiêu chất lượng.
15. Có ít nhất 10% các khẩu hiệu, mục tiêu chất lượng của
khoa/phòng mang ý nghĩa đặc trưng cho tính chất công việc của khoa/phòng đó.
16. Có hình thức khuyến khích, thúc đẩy nhân viên y tế cải
tiến chất lượng.
|
Mức 5
|
17. Có đoạn phim
ngắn trong vòng 5-10 phút giới thiệu về bệnh viện, có lời bình bằng tiếng
Việt, phụ đề tiếng Anh (hoặc ngược lại).
18. Có ít nhất 70%
khoa/phòng đã xây dựng các khẩu hiệu, mục tiêu chất lượng.
19. Có ít nhất 50%
các khẩu hiệu, mục tiêu chất lượng của khoa/phòng mang ý nghĩa đặc trưng cho
tính chất công việc của khoa/phòng đó.
20. Từng bước xây
dựng “văn hóa chất lượng” thông qua các hình thức khuyến khích, thúc đẩy toàn
bộ nhân viên y tế hướng tới các mục tiêu chất lượng của bệnh viện và của từng
khoa/phòng.
21. Người bệnh có ý
kiến tích cực về phong cách và chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh (dựa trên
các kênh phản hồi thông tin của người bệnh).
22. Là mô hình kiểu
mẫu hoặc tấm gương, “điểm sáng” về cải tiến chất lượng cho các bệnh viện khác
học tập.
|
CHƯƠNG
D2. PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC
D2.1
|
Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người
bệnh
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
● Quy chế cấp cứu (Quyết định số 01/2008/QĐ-BYT).
● Trong quá trình điều trị, người bệnh gặp phải các tình
huống nguy hiểm hoặc diễn biến xấu cần có nhân viên y tế xử trí kịp thời để
phòng tránh các rủi ro, biến chứng, tai biến xảy ra.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có trường hợp người bệnh gặp diễn biến xấu nhưng không
gọi được nhân viên y tế, gây hậu quả nghiêm trọng (tử vong hoặc tổn thương
không hồi phục).
|
Mức 2
|
2. Có biển báo, hướng dẫn người bệnh cách gọi nhân viên y
tế trong trường hợp khẩn cấp tại các vị trí dễ quan sát.
3. Có chuông (hoặc hình thức khác) để liên hệ hoặc báo gọi
nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng trong trường hợp cần thiết.
|
Mức 3
|
4. Giường chuyên dùng cho hồi sức cấp cứu có hệ thống báo
gọi.
5. Có hệ thống chuông hoặc đèn báo đầu giường tại toàn bộ
các giường bệnh cấp cứu và các giường có người bệnh chăm sóc cấp I.
|
Mức 4
|
6. Có hệ thống ô-xy trung tâm cho phòng cấp cứu của khoa.
7. Các máy thở, máy theo dõi liên tục cho người bệnh, máy
truyền dịch… tại giường cấp cứu có cảnh báo tự động nếu gặp tình huống nguy
hiểm.
8. Có cán bộ y tế trực theo dõi camera hoặc theo dõi trực
tiếp buồng bệnh 24/24 giờ đối với các buồng bệnh cấp cứu, điều trị tích cực.
9. Định kỳ ít nhất 6 tháng 1 lần tiến hành rà soát và đánh
giá dựa trên bảng kiểm việc thực hiện phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu
xảy ra với người bệnh tại các khu vực có nguy cơ cao hoặc đã xảy ra các sự
cố, trong đó có phát hiện những nhược điểm cần khắc phục, phân tích các sự cố
y khoa đã xảy ra (nếu có).
|
Mức 5
|
10. Các máy thở, máy theo dõi liên tục cho người bệnh, máy
truyền dịch… tại các giường bệnh đều có cảnh báo tự động nếu gặp tình huống
nguy hiểm.
11. Có hệ thống ô-xy trung tâm cho toàn bộ giường bệnh của
bệnh viện.
12. Có hệ thống chuông hoặc đèn báo đầu giường tại toàn bộ
các giường bệnh.
13. Bên trong toàn bộ các buồng vệ sinh có chuông báo gọi
trợ giúp trong trường hợp cần thiết (tỷ lệ 100% các buồng vệ sinh có chuông
báo gọi).
14. Có camera theo dõi người bệnh theo yêu cầu của người
nhà người bệnh.
15. Tiến hành cải tiến chất lượng, phòng ngừa các nguy cơ,
diễn biến xấu xảy ra với người bệnh dựa trên kết quả đánh giá theo bảng kiểm.
|
D2.2
|
Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến
hành các giải pháp khắc phục
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Trong thời gian gần đây, các sự cố y khoa đã xảy ra tại
nhiều bệnh viện; có những sự cố gây hậu quả cho người bệnh và ngành y tế.
● Đa số các sự cố y khoa được báo chí và các phương tiện
truyền thông phát hiện và đăng tải trước khi được báo cáo với các cơ quan
quản lý.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa (bằng sổ
sách hoặc phần mềm máy tính).
2. Phát hiện thấy bệnh viện có sự cố y khoa đã xảy ra trong
năm nhưng không được hệ thống báo cáo sự cố y khoa ghi nhận.
|
Mức 2
|
3. Có hệ thống báo cáo sự cố y khoa chung của toàn bệnh
viện.
4. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa có ghi nhận các sự cố xảy
ra.
5. Toàn bộ các sự cố y khoa xảy ra trong năm được hệ thống
báo cáo sự cố y khoa chung của bệnh viện ghi nhận đầy đủ, không bỏ sót các sự
cố.
|
Mức 3
|
6. Bệnh viện có quy định về việc quản lý sự cố y khoa.
7. 100% các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và các khoa/phòng
triển khai hệ thống báo cáo sự cố y khoa theo quy định của bệnh viện.
8. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa có ghi đầy đủ, trung thực
các thông tin, thời gian, diễn biến sự cố xảy ra; cung cấp được đủ thông tin
cho việc phân tích sự cố để rút kinh nghiệm.
9. Triển khai thực hiện phiếu báo cáo sự cố y khoa tự
nguyện (hoặc hình thức báo cáo tự nguyện khác) cho nhân viên y tế.
10. Nhân viên có báo cáo sự cố y khoa đầy đủ theo phiếu báo
cáo khi xảy ra sự cố y khoa (hoặc theo các hình thức báo cáo tự nguyện khác
của bệnh viện).
11. Có điều tra, phân tích, tìm nguyên nhân gốc rễ và đề
xuất giải pháp cải tiến tránh lặp lại các sự cố y khoa đã xảy ra.
|
Mức 4
|
12. Có phân tích sự cố y khoa theo định kỳ ít nhất 1 lần
trong 6 tháng và phản hồi cho cá nhân và tập thể liên quan.
13. Có hình thức động viên, khuyến khích cho người tự giác,
tự nguyện báo cáo sự cố y khoa.
14. Có tổng hợp, phân tích số liệu về sự cố y khoa xảy ra
tại bệnh viện định kỳ hằng năm và gửi báo cáo tới các khoa/phòng.
15. Có xây dựng các giải pháp khắc phục sự cố y khoa đã được
báo cáo.
16. Có tiến hành rà soát, đánh giá lại ít nhất 1 lần trong
năm việc ghi chép, báo cáo về sự cố y khoa tại bệnh viện, trong đó xác định
những việc đã làm, chưa làm được, hoặc chưa đạt yêu cầu và các mặt hạn chế
cần khắc phục.
|
Mức 5
|
17. Áp dụng công nghệ thông tin để xây dựng hệ thống ghi
nhận và quản lý các sự cố y khoa bằng phần mềm điện tử.
18. Phần mềm công nghệ thông tin tự động phân tích và chiết
xuất kết quả dưới dạng hình vẽ, biểu đồ… các sự cố y khoa đã xảy ra theo
địa điểm, thời gian, tần suất… xảy ra.
19. Các sự cố y khoa
xảy ra được xem xét và tìm ra nguyên nhân gốc dựa vào các phương pháp, mô
hình phân tích nguyên nhân gốc rễ.
20. Tiến hành cải
tiến chất lượng hệ thống báo cáo sự cố y khoa, đặc biệt hệ thống báo cáo sự
cố tự nguyện và các phiếu báo cáo sự cố.
21. Xây dựng “văn
hóa tự giác” báo cáo sự cố y khoa: không có nhân viên y tế che giấu các sự cố
y khoa đã xảy ra và sự cố “gần như sắp xảy ra” (near miss).
|
D2.3
|
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố
y khoa
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Các sự cố xảy ra sẽ ảnh hưởng đến an toàn và tính mạng người
bệnh. Việc phòng ngừa sự cố là vấn đề quan trọng, được quan tâm hiện nay.
● Nhiều sự cố có thể phòng ngừa được và nếu làm tốt sẽ hạn
chế được nhiều tai biến, sự cố y khoa; giúp nâng cao chất lượng khám chữa
bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Bệnh viện chưa triển khai các biện pháp phòng ngừa các
sự cố y khoa.
|
Mức 2
|
2. * Có các bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật trong
phòng mổ và phòng làm thủ thuật hướng dẫn kiểm tra, rà soát quá trình làm thủ
thuật, chống thực hiện phẫu thuật/thủ thuật sai vị trí, sai người bệnh, sai
thuốc, sai đường/kỹ thuật thực hiện…
3. Có quy tắc, quy chế kiểm tra lại thuốc và dịch truyền trước
khi đưa thuốc hoặc tiêm, truyền cho người bệnh.
4. Có bản danh sách thống kê các sự cố y khoa thường xảy ra
và các quy trình kỹ thuật có liên quan thường xảy ra các sự cố y khoa.
|
Mức 3
|
5. *Triển khai áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ
thuật tại phòng mổ cho ít nhất 50% số ca phẫu thuật trở lên.
6. Có xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho ít nhất
5 quy trình kỹ thuật (ưu tiên các quy trình được thực hiện thường xuyên tại
bệnh viện).
7. Có kiểm tra (định kỳ thường xuyên hoặc đột xuất) việc
tuân thủ quy trình kỹ thuật theo các bảng kiểm đã xây dựng, có biên bản kiểm
tra lưu trữ.
8. Có ghi lại và có báo cáo các hành vi đã xảy ra trên thực
tế, có thể gây ra hậu quả nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời (là các
sự cố “gần như sắp xảy ra”.
|
Mức 4
|
9. Có xây dựng bảng kiểm đánh giá tình hình thực tế áp dụng
bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật tại phòng phẫu thuật, phòng thủ thuật.
10. Có tiến hành giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu
thuật, thủ thuật theo hình thức kiểm tra ngẫu nhiên, không báo trước tại các
phòng phẫu thuật, phòng thủ thuật (phòng quản lý chất lượng làm đầu mối giám
sát hoặc do hội đồng chất lượng của bệnh viện phân công).
11. * Có báo cáo giám sát việc áp dụng bảng kiểm an toàn
phẫu thuật, thủ thuật, trong đó có phân tích số liệu, biểu đồ, tính toán tỷ
lệ tuân thủ áp dụng bảng kiểm chia theo kíp mổ (hoặc kíp làm thủ thuật); chia
theo khoa lâm sàng (hoặc người thực hiện…).
12. Xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho ít nhất
10 quy trình kỹ thuật (ưu tiên các quy trình được thực hiện thường xuyên tại
bệnh viện).
13. Các sự cố “gần như sắp xảy ra” được thu thập, tổng hợp
và rút kinh nghiệm trên toàn bệnh viện.
14. Có báo cáo đánh giá hoặc nghiên cứu về sự cố và phân
tích xu hướng, nguyên nhân và đề xuất giải pháp hạn chế sự cố y khoa.
|
Mức 5
|
15. Báo cáo đánh giá, nghiên cứu về sự cố y khoa có tỷ lệ
sự cố y khoa cụ thể tại một số lĩnh vực, khoa/phòng và đề xuất giải pháp cải
tiến chất lượng.
16. Áp dụng các kết quả phân tích, đánh giá vào việc triển
khai các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa.
17. Có bản tin an toàn y tế định kỳ, ít nhất 2 lần trong 1
năm; trong bản tin có thông tin sự cố y khoa, các hướng dẫn, giải pháp phòng
ngừa…
18. Khắc phục đầy đủ, không để lặp lại các sự cố y khoa do
“lỗi hệ thống” đã được phát hiện.
19. Triển khai các giải pháp cải tiến chất lượng, hạn chế
không lặp lại các sự cố y khoa tương tự.
|
Ghi chú
|
* Không áp dụng nếu bệnh viện không có phòng mổ, không thực
hiện phẫu thuật
|
D2.4
|
Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Một số bệnh viện đã có hiện tượng cung cấp nhầm dịch vụ
cho người bệnh như phẫu thuật nhầm bộ phận, tạng, bên gây nên những tổn thương
không hồi phục.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Phát hiện bệnh viện có nhầm lẫn người bệnh khi cung cấp
dịch vụ, gây hậu quả nghiêm trọng đối với người bệnh về mặt thể chất hoặc tinh
thần, ví dụ đưa nhầm con sau khi sinh, có di chứng, tổn thương không khắc
phục được do phẫu thuật như phẫu thuật nhầm vị trí, cắt nhầm bộ phận cơ thể…
hoặc người bệnh tử vong.
|
Mức 2
|
2. Có xây dựng quy định/quy trình về xác nhận và khẳng định
đúng người bệnh, đúng loại dịch vụ sẽ cung cấp cho người bệnh trước khi tiến
hành các dịch vụ chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật, thủ thuật.
3. Có bảng tóm tắt các bước cần khẳng định chính xác người
bệnh và đặt tại các vị trí dễ thấy để nhắc nhở người cung cấp dịch vụ.
4. Có xây dựng quy định về việc xác nhận bàn giao đúng người
bệnh giữa các nhân viên y tế.
5. Phổ biến cho nhân viên y tế các quy định/quy trình về
xác nhận đúng người bệnh và dịch vụ cung cấp.
6. Có danh sách những người bệnh bị cung cấp nhầm dịch vụ
đã xảy ra trong năm.
|
Mức 3
|
7. Người cung cấp dịch vụ bảo đảm thực hiện đầy đủ các bước
để khẳng định chính xác người bệnh.
8. Có xây dựng các bảng kiểm để thực hiện kiểm tra, đối
chiếu người bệnh và dịch vụ cung cấp.
9. Áp dụng bảng kiểm thực hiện tra, chiếu để xác nhận và
khẳng định lại tên, năm sinh, đặc điểm bệnh tật… của người bệnh trước khi
cung cấp dịch vụ (trong trường hợp người bệnh không thể trả lời cần xác nhận
thông qua người nhà người bệnh).
10. Áp dụng các hình thức thủ công (hoặc công nghệ thông
tin) như ghi tên, ghi số, phát số… cho người bệnh và các mẫu bệnh phẩm, dụng
cụ, thuốc, vật tư… có liên quan đến người bệnh để tránh nhầm lẫn khi cung cấp
dịch vụ.
11. Thông tin ghi trên mẫu bệnh phẩm bảo đảm có ít nhất các
thông tin cơ bản như họ và tên, năm sinh, giới của người bệnh.
|
Mức 4
|
12. Tất cả người bệnh được cung cấp mã số/mã vạch duy nhất
trong quá trình khám và điều trị tại bệnh viện để bảo đảm không nhầm lẫn người
bệnh khi cung cấp dịch vụ.
13. Áp dụng giải pháp công nghệ thông tin, các trang thiết
bị điện tử và mã số/mã vạch để xác nhận tên và dịch vụ cung cấp cho người
bệnh.
14. Không có trường hợp nhầm lẫn người bệnh trong xét nghiệm,
chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phát thuốc cho người bệnh.
|
Mức 5
|
15. Trong năm không có nhầm lẫn khi cung cấp tất cả các
dịch vụ cho người bệnh.
16. Tiến hành rà soát, đánh giá theo định kỳ (ít nhất 1 lần
trong năm) việc triển khai thực hiện các biện pháp phòng chống nhầm lẫn người
bệnh đang triển khai.
17. Có báo cáo, đánh giá trong đó có xác định các yếu tố,
hành vi, kỹ thuật… có nguy cơ gây nhầm lẫn và đề xuất giải pháp khắc phục.
18. Tiến hành cải tiến chất lượng, chống nhầm lẫn người
bệnh dựa trên kết quả rà soát, đánh giá.
|
D2.5
|
Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Quyết định 09/2008/QĐ-BXD của Bộ trưởng Bộ Xây dựng ngày
06 tháng 6 năm 2008 về việc ban hành Quy chuẩn xây dựng Việt Nam “Nhà ở và
công trình công cộng- An toàn sinh mạng và sức khoẻ”.
● Do đặc điểm sức khỏe giảm sút và tình trạng bệnh tật nên
người bệnh khi điều trị tại bệnh viện có nhiều nguy cơ bị trượt ngã.
● Đã có một số vụ việc người bệnh bị trượt ngã, gặp hậu quả
nghiêm trọng tại một số bệnh viện.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Có vụ việc người bệnh, nhân viên y tế bị trượt ngã, tai
nạn trong khuôn viên bệnh viện, gây hậu quả cần điều trị và chăm sóc y khoa
nhưng không được hệ thống báo cáo sự cố y khoa ghi nhận.
2. Có vụ việc người bệnh, nhân viên y tế, người đến thăm bị
trượt ngã, tai nạn dẫn đến hậu quả nghiêm trọng như chấn thương sọ não, gãy
chân tay… trong khuôn viên bệnh viện.
3. Có vụ việc người bệnh, trẻ em bị rơi khỏi xe hoặc cáng
trong quá trình vận chuyển người bệnh trong khuôn viên bệnh viện.
|
Mức 2
|
4. Có bản danh sách thống kê những người bị trượt ngã (kể
cả tự tử) tại bệnh viện trong năm, phân theo các mức độ hậu quả như tử vong;
gãy chân, tay; chấn thương sọ não; chấn thương phủ tạng; chảy máu…
5. Không có vụ việc người bệnh bị rơi ra khỏi xe hoặc cáng
trong quá trình vận chuyển trong khuôn viên bệnh viện.
6. Có tiến hành rà soát tổng thể ít nhất 1 lần trong 1 năm
và lập danh sách các vị trí có nguy cơ trượt ngã do thiết kế, do cơ sở hạ
tầng không đồng bộ hoặc xuống cấp hoặc do lý do bất kỳ khác dẫn tới nguy cơ
trượt ngã.
7. Có cảnh báo nguy hiểm tại tất cả các vị trí có nguy cơ
trượt, ngã như sàn trơn, nhà vệ sinh, cầu thang, vị trí không bằng phẳng...
8. Các vị trí có nguy cơ trượt, vấp, ngã do cơ sở hạ tầng
không đồng bộ, do thiết kế xây dựng hoặc xuống cấp được ưu tiên xử lý.
|
Mức 3
|
9. Chiều cao của lan can và chấn song cửa sổ được thiết kế
đủ cao, bảo đảm từ 1m40 trở lên để không có người bị ngã xuống do vô ý (chấp
nhận các khối nhà cũ xây trước 2016 có lan cao cao từ 1m35 trở lên).
10. Lan can và chấn song cửa sổ được thiết kế đủ hẹp không
có lỗ hổng đút lọt quả cầu đường kính từ 10 cm trở lên để phòng chống trẻ em
chui lọt qua.
11. Giường bệnh cho người bệnh có nguy cơ trượt ngã cao
(trẻ em, người cao tuổi, người bị tổn thương thần kinh…) có thanh chắn phòng
người bệnh trượt ngã.
|
Mức 4
|
12. Không có người bệnh bị rơi từ các bàn phẫu thuật, thủ
thuật.
13. Không có vụ việc người bệnh bị trượt ngã, gặp hậu quả nghiêm
trọng.
14. Rà soát và đánh giá toàn bộ các trường hợp bị trượt ngã
theo danh sách đã thống kê, trong đó có phân tích các nguyên nhân bị trượt
ngã và đề xuất các giải pháp hạn chế trượt ngã.
15. Các giường bệnh được bệnh viện mua mới từ 2016 có thiết
kế an toàn, có thành giường hoặc thanh chắn hạn chế nguy cơ bị rơi, ngã.
|
Mức 5
|
16. Có dán các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy
cơ trượt ngã như cầu thang, lối đi dốc…
17. Tại các vị trí chuyển tiếp không bằng phẳng của sàn nhà
có dán các vật liệu thay đổi màu sắc để dễ nhận biết, tránh vấp, ngã (hoặc sử
dụng vật liệu xây dựng cố định có màu sắc khác nhau) hoặc bổ sung tay vịn.
18. Có giải pháp phòng chống tự tử tại các vị trí đã có người
tự tử hoặc vị trí có nguy cơ cao (lắp lưới an toàn bảo vệ khi rơi, camera
quan sát…).
19. Toàn bộ các giường bệnh được thiết kế an toàn, có thành
giường hoặc thanh chắn hạn chế nguy cơ bị rơi, ngã và được nhân viên y tế hướng
dẫn cho các đối tượng có nguy cơ sử dụng thường xuyên.
20. Triển khai thực hiện các giải pháp khắc phục toàn bộ
những nguyên nhân dẫn đến các trường hợp trượt ngã đã xảy ra trong danh sách
thống kê.
21. Không có người bệnh bị trượt ngã vì lí do cơ sở hạ tầng.
|
CHƯƠNG
D3. ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
D3.1
|
Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng
bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Đánh giá chính xác thực trạng chất lượng giúp định vị được
bệnh viện đang ở mức chất lượng nào, từ đó xác định các tồn tại, vấn đề ưu
tiên cần cải tiến.
● Việc báo cáo và công bố công khai chất lượng bệnh viện
giúp cơ quan quản lý và người dân nắm bắt được thực trạng bệnh viện, giúp
cung cấp thông tin cho việc cải tiến chất lượng và lựa chọn của người dân khi
đi khám, chữa bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Bệnh viện không tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện
theo hướng dẫn của Bộ Y tế, hoặc không có “Báo cáo kiểm tra, đánh giá bệnh
viện hàng năm”.
|
Mức 2
|
2. Tổ chức tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo
các tiêu chí và gửi/nộp “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” cho cơ quan
quản lý đầy đủ theo quy định.
3. *Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do bệnh viện tự đánh giá cao
hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới
10%.
|
Mức 3
|
4. Có tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện 6 tháng đầu năm
vào thời điểm giữa năm; có quyết định, biên bản kiểm tra, trong đó có chỉ ra
những vấn đề cần ưu tiên khắc phục, cải tiến.
5. Có bảng thống kê các tiểu mục theo từng tiêu chí trong
“Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu và lý do chưa đạt.
6. Công bố và phổ biến kết quả “Báo cáo đánh giá chất lượng
bệnh viện” cho các khoa/phòng, nhân viên y tế.
7. Công bố công khai tóm tắt kết quả đánh giá chất lượng
bệnh viện cho người bệnh và người nhà người bệnh được biết tại các bảng tin/góc
truyền thông… của bệnh viện.
8. Trong báo cáo có phân tích rõ mặt mạnh, mặt yếu, khó
khăn về chất lượng bệnh viện, những tồn tại và biện pháp khắc phục.
9. *Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do bệnh viện tự đánh giá cao
hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới
7%.
|
Mức 4
|
10. Có bảng thống kê các tiểu mục theo từng tiêu chí trong
“Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện” chưa đạt yêu cầu, lý do chưa đạt, trách
nhiệm của khoa/phòng và nội dung cần cải tiến.
11. Có tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện thường xuyên
hàng tháng (hoặc hàng quý) và rà soát những nội dung cần cải tiến chất lượng
nhưng chưa thực hiện được hoặc chưa đúng tiến độ.
12. Tự tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện và công bố
công khai “Báo cáo đánh giá chất lượng bệnh viện” trên trang thông tin điện
tử.
13. Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do bệnh viện tự đánh giá cao
hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới
5%.
|
Mức 5
|
14. Có bản danh sách theo dõi thường xuyên hàng tháng kết
quả đánh giá chất lượng với việc cải tiến chất lượng đã thực hiện.
15. Báo cáo tự đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm có đầy
đủ thông tin các khía cạnh chất lượng bệnh viện và bảo đảm chất lượng số
liệu.
16. Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do bệnh viện tự đánh giá cao
hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập)
dưới 2,5%.
|
Ghi chú
|
- Đánh giá tiêu chí này sau khi đã đánh giá xong toàn bộ
các tiêu chí khác.
- Nếu bệnh viện chưa có đoàn bên ngoài đánh giá thì các
tiểu mục có dấu * tạm thời được chấm là đạt và sẽ điều chỉnh lại sau khi có
kết quả của đoàn bên ngoài.
- Nếu bệnh viện chưa được đoàn bên ngoài đánh giá, tạm thời
xếp bệnh viện tối đa đạt mức 3 do chưa tính được tỷ lệ chênh lệch điểm nên
mức 4 và mức 5 chưa xét.
- Tỷ lệ chênh lệch điểm được tính bằng tổng số tiêu chí có điểm
của bệnh viện cao hơn điểm của đoàn đánh giá chia cho tổng số tiêu chí áp
dụng.
|
D3.2
|
Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ Y tế về
việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện.
● Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng có ý nghĩa quan
trọng trong việc xác định thực trạng và thúc đẩy cải tiến. Chất lượng rất khó
có thể cải tiến nếu không đo lường được hoặc đo lường sai thực tế.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không tiến hành tự đánh giá chất lượng nội bộ bệnh viện.
2. Không xây dựng kế hoạch cải tiến chất lượng theo Bộ tiêu
chí của Bộ Y tế.
|
Mức 2
|
3. Có bản kế hoạch cải tiến chất lượng, trong đó có đề cập
đến nội dung đo lường và giám sát chất lượng.
|
Mức 3
|
4. Trong kế hoạch cải tiến chất lượng có xây dựng ít nhất 5
chỉ số chất lượng cụ thể nhằm đánh giá và theo dõi chất lượng chuyên môn,
chất lượng dịch vụ.
5. Có trên 50% khoa/phòng xây dựng được ít nhất 1 chỉ số
chất lượng cụ thể nhằm đánh giá và theo dõi chất lượng hoạt động của khoa/phòng
đó.
6. Có bản tổng hợp danh sách các chỉ số chất lượng (chung
của bệnh viện và các khoa/phòng) được theo dõi, giám sát.
7. Xây dựng các phương pháp và thu thập số liệu cần thiết
để phục vụ cho việc đo lường, giám sát các chỉ số chất lượng trong danh sách.
|
Mức 4
|
8. Tiến hành đo lường và có số liệu kết quả thực hiện các
chỉ số chất lượng đã nêu trong danh sách.
9. Hoàn thành đạt được ít nhất 60% các chỉ số chất lượng đã
nêu trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn bệnh viện.
10. Công bố, phổ biến kết quả đo lường các chỉ số trong
danh sách cho nhân viên y tế bằng các hình thức khác nhau (báo cáo, thông
báo, gửi thư điện tử…).
|
Mức 5
|
11. Theo dõi kết quả đo lường các chỉ số chất lượng bằng vẽ
biểu đồ (theo các mốc thời gian).
12. Tự đặt các mục tiêu cần đạt được cho các chỉ số chất lượng
trong danh sách.
13. Bản danh sách các chỉ số chất lượng có các cột số liệu
như kết quả thực hiện, chỉ tiêu phấn đấu, có đạt hoặc không đạt chỉ tiêu…
14. Tiến hành cải tiến chất lượng, ưu tiên các chỉ số chất
lượng chưa đạt và tiếp tục duy trì, cải tiến chất lượng các chỉ số đã đạt chỉ
tiêu đề ra.
15. Hoàn thành đạt được trên 90% các chỉ số chất lượng đã nêu
trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn bệnh viện.
|
D3.3
|
Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển
khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Các bệnh viện là nơi nắm vững tình hình thực tế, đồng
thời triển khai thực hiện các chính sách chất lượng Việc các bệnh viện tham
gia tích cực với các cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ và triển
khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện sẽ giúp cơ quan quản lý
nắm bắt được thực trạng hoạt động của các đơn vị
● Văn bản, công cụ… cần thiết thực, dễ áp dụng, triển khai
trong thực tiễn hoạt động của bệnh viện, vì vậy rất cần sự tham gia đóng góp
của các bệnh viện.
● Sự tham gia của bệnh viện trong việc xây dựng các văn
bản, chính sách liên quan đến chất lượng bệnh viện là rất cần thiết giúp nâng
cao chất lượng các văn bản, chính sách, công cụ… đồng thời giúp cơ quan quản
lý đưa ra các chính sách phù hợp, thúc đẩy nâng cao chất lượng khám, chữa
bệnh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không phản hồi thông tin hoặc không gửi báo cáo* liên
quan đến hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện cho Bộ Y tế hoặc các cơ quan
quản lý trực tiếp theo như yêu cầu trong các văn bản chính thức.
|
Mức 2
|
2. Có gửi công văn, báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý
chất lượng
|
Mức 3
|
3. Phòng/tổ quản lý chất lượng có lưu trữ các công văn đến,
đi, báo cáo phản hồi liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng cho Bộ Y tế, Sở
Y tế trong năm.
4. Gửi đầy đủ số lượng các báo cáo liên quan đến hoạt động
quản lý chất lượng theo yêu cầu của cơ quan quản lý trong năm.
5. Các báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý chất lượng
đầy đủ thông tin và làm theo đúng hướng dẫn.
6. Báo cáo bảo đảm chất lượng số liệu và các thông tin
trung thực, chính xác.
|
Mức 4
|
7. Đáp ứng gửi các thông tin, đánh giá, báo cáo, góp ý,
hình ảnh… liên quan đến quản lý chất lượng theo đúng thời hạn quy định trong
công văn.
8. Báo cáo có những thông tin giá trị, có độ tin cậy cao.
9. Có nhân viên y tế tích cực tham gia và có đóng góp cụ
thể vào việc xây dựng các chính sách, tiêu chuẩn, tiêu chí quản lý chất lượng
của Bộ Y tế (cung cấp các bằng chứng cụ thể minh họa các đóng góp).
|
Mức 5
|
10. Bệnh viện được mời và có bài trình bày chia sẻ kinh nghiệm
cải tiến chất lượng tại diễn đàn hoặc hội nghị về quản lý chất lượng khám,
chữa bệnh trong năm (cấp quốc gia như Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
hoặc quốc tế).
11. Chủ động xây dựng các công cụ, tài liệu, hướng dẫn,
phần mềm… về quản lý chất lượng và báo cáo, chia sẻ với Bộ Y tế để tiếp tục
chia sẻ rộng rãi cho các bệnh viện khác trên phạm vi toàn quốc.
|
Ghi chú
|
● Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ công bố danh sách
các văn bản cụ thể cần gửi báo cáo theo từng năm tại công văn hướng dẫn kiểm
tra, đánh giá chất lượng bệnh viện hằng năm và trên trang thông tin điện tử
của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh: kcb.vn.
|
PHẦN
E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
CHƯƠNG
E1. TIÊU CHÍ SẢN KHOA
(ÁP DỤNG CHO BỆNH
VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH SẢN KHOA)
E1.1
|
Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa, sơ sinh và
nhi khoa góp phần bảo đảm công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em được tốt
và thực hiện thành công các mục tiêu Thiên niên kỷ.
● Quyết định 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 về việc hướng dẫn
triển khai đơn nguyên sơ sinh.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có bác sỹ chuyên khoa sản, kể cả chuyên khoa sơ bộ/định
hướng.
2. Không có hộ sinh trung cấp trở lên.
|
Mức 2
|
3. Có bác sỹ chuyên khoa sản (chuyên khoa sơ bộ/định hướng
hoặc cao hơn).
4. Có hộ sinh trung cấp trở lên.
5. Có phòng khám phụ khoa riêng với đầy đủ các trang thiết
bị cơ bản (theo quy định của Bộ Y tế), có bục lên xuống bàn khám.
6. Có phòng thủ thuật riêng biệt.
|
Mức 3
|
7. Có bác sỹ chuyên khoa sản cấp I (hoặc thạc sỹ về chuyên
khoa sản) trở lên.
8. Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít nhất
30% tổng số hộ sinh của khoa sản (hoặc của tổng các khoa sản trên toàn bệnh
viện chuyên khoa)*.
9. Có triển khai thực hiện kỹ thuật mổ đẻ (mổ lấy thai)
mang tính thường quy.
10. Có góc sơ sinh trong phòng đẻ (hoặc có đơn nguyên sơ
sinh riêng biệt và cao hơn).
|
Mức 4
|
11. Có đơn nguyên/khoa sơ sinh riêng biệt trong bệnh viện,
đầy đủ nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị theo quy định của Bộ Y tế.
12. Có bác sỹ chuyên khoa sản cấp II (hoặc tiến sỹ về chuyên
khoa sản) trở lên.
13. Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít nhất
40% tổng số hộ sinh của khoa sản (hoặc của tổng các khoa sản trên toàn bệnh
viện chuyên khoa)*.
|
Mức 5
|
14. Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít nhất
50% tổng số hộ sinh của khoa sản (hoặc của tổng các khoa sản trên toàn bệnh
viện chuyên khoa)*.
15. Tỷ lệ bác sỹ sản khoa tham gia đầy đủ đào tạo liên tục
trong năm chiếm từ 70% trở lên (trong số các bác sỹ sản khoa).
16. Trưởng hoặc phó khoa sản (hoặc có ít nhất 1 người trong
ban giám đốc đối với bệnh viện chuyên khoa sản) có trình độ chuyên khoa II hoặc
tiến sỹ về sản khoa.
17. Có khoa/trung tâm chuyên sâu về phụ sản (trung tâm sản
bệnh, trung tâm hỗ trợ sinh sản…).
|
Ghi chú
|
* Nếu bệnh viện chuyên khoa sản nhi thì chỉ tính tổng điều
dưỡng của các khoa sản trong toàn bệnh viện.
|
E1.2
|
Hoạt động truyền thông về sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà
mẹ, trẻ em
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Chỉ thị số 07/TT-BYT ngày 19/06/2014 của Bộ trưởng Bộ Y
tế về tăng cường công tác truyền thông, cung cấp thông tin y tế.
● Công tác truyền thông y tế có vai trò quan trọng việc
cung cấp kiến thức, góp phần thay đổi thái độ, hành vi của người dân về chăm
sóc bà mẹ và trẻ em.
● Thực hiện tốt truyền thông sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà
mẹ, trẻ em giúp nâng cao sức khỏe sinh sản, góp phần giảm tử vong mẹ và tử
vong trẻ em.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có tranh ảnh, tờ rơi, băng hình… tuyên truyền liên
quan đến chăm sóc sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em.
|
Mức 2
|
2. Có tranh ảnh, tờ rơi tuyên truyền về chăm sóc sức khỏe
sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em tại phòng khám và các khoa sản; đặt ở vị trí
dễ quan sát cho người bệnh và người nhà người bệnh
|
Mức 3
|
3. Có thực hiện tư vấn về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước
sinh, sau sinh, chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ nhỏ cho phụ nữ mang thai.
4. Có bảng thông tin* và truyền thông về sức khỏe sinh sản
và chăm sóc trước sinh, sau sinh đặt tại phòng khám, chỗ dễ quan sát cho người
bệnh và người thăm/nuôi người bệnh.
|
Mức 4
|
5. Có hộp phát tờ rơi miễn phí truyền thông về sức khỏe
sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh…
6. Có nhân viên tư vấn kiêm nhiệm/chuyên trách về sức khỏe
sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau sinh, trình độ từ cao đẳng/cử nhân điều
dưỡng trở lên hoặc bác sỹ.
7. Có phòng tư vấn về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước
sinh, sau sinh.
8. Có tài liệu cho các lớp học tiền và hậu sản cung cấp cho
các đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh (trong đó có nội dung hướng dẫn
nuôi con bằng sữa mẹ).
9. Có tổ chức lớp học tiền sản định kỳ cho phụ nữ mang
thai, bà mẹ cho con bú và các đối tượng khác mỗi tháng ít nhất 1 lần; nội
dung về theo dõi, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, thai nhi và sơ sinh; chế độ dinh dưỡng,
nuôi con bằng sữa mẹ, ăn bổ sung hợp lý …
|
Mức 5
|
10. Khu vực khoa/phòng khám bệnh, phòng chờ có ti-vi màn
hình từ 40 inch trở lên, thường xuyên phát các băng hình về sức khỏe sinh
sản, chăm sóc trước sinh; trong và ngay sau sinh; sau sinh.
11. Có cập nhật, bổ sung tài liệu cho các lớp học tiền sản
định kỳ cho các đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh và phát cho học viên.
12. Các lớp học tiền sản được tổ chức theo lịch cố định ít
nhất 1 lần trong tuần và công bố công khai cho người dân được biết.
13. Có tiến hành đánh giá kiến thức của các đối tượng học
viên sau khi tập huấn.
14. Tiến hành cải tiến chất lượng các lớp dựa trên kết quả
đánh giá.
|
Ghi chú
|
* Bảng thông tin có các thông điệp truyền thông, hình ảnh,
kiến thức, số liệu… cụ thể về sức khỏe sinh sản và chăm sóc trước sinh, sau
sinh.
|
E1.3
|
Thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Nghị định 100/2014/NĐ-CP ngày 06/11/2014 của Chính phủ
quy định Quy định về kinh doanh và sử dụng sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ
nhỏ, bình bú và vú ngậm nhân tạo.
● Thông tư số 38/2016/TT-BYT ngày 31/10/2016 quy định một
số biện pháp thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
● Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ trưởng Bộ
Y tế phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ
sinh trong và ngay sau đẻ.
● Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng đặc biệt quan trọng đối với
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, giúp tăng cường hệ thống miễn dịch.
● Tổ chức tế thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (WHO
và UNICEF) đã có các khuyến cáo cho toàn cầu cần thực hành tốt nuôi con bằng
sữa mẹ (NCBSM).
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không triển khai các hướng dẫn NCBSM theo quy định của Bộ
Y tế.
2. Phát hiện thấy có tranh, ảnh, tờ rơi, nhân viên tiếp
thị, tài trợ hội nghị, hội thảo hoặc hình thức khác quảng cáo sữa công thức
cho trẻ dưới 24 tháng tuổi trong khuôn viên hoặc hàng rào bệnh viện.
3. Trong năm bị phát hiện vi phạm các quy định của Nghị định
100/2014/NĐ-CP ngày 06/11/2014 hoặc Thông tư số 38/2016/TT-BYT ngày 31/10/2016
(bị xử phạt hoặc nêu trên các phương tiện thông tin đại chúng).
|
Mức 2
|
4. Có bản quy định về việc thực hiện 10 điều kiện nuôi con
bằng sữa mẹ, được viết bằng ngôn ngữ thông dụng, dễ hiểu, sẵn có cho nhân
viên y tế tham gia chăm sóc bà mẹ và trẻ em; được treo ở những nơi dễ quan
sát 5. hoa sản, nhi tuyên truyền, hướng dẫn các bà mẹ không sử dụng bình bú,
sữa thay thế sữa mẹ cho trẻ dưới 24 tháng nếu không có chỉ định của bác sỹ.
6. Tỷ lệ các trường hợp đẻ thường được thực hiện đầy đủ cắt
rốn chậm, da kề da, bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh đạt tối thiểu 50%.
7. Tỷ lệ trẻ sơ sinh tại khoa sản được "bú mẹ hoàn
toàn"* từ 50% trở lên.
|
Mức 3
|
8. Nhân viên khoa sản được tập huấn về tư vấn và hỗ trợ bà
mẹ nuôi con bằng sữa mẹ chiếm từ 80% trở lên.
9. Có các hình ảnh tuyên truyền về nuôi con bằng sữa mẹ, được
treo ở nơi dễ quan sát.
10. Có thực hiện tư vấn về nuôi con bằng sữa mẹ.
11. Có ghi thông tin về tình hình trẻ bú mẹ vào hồ sơ bệnh
án hoặc phiếu chăm sóc.
12. Khoa sản có số liệu thống kê theo dõi tình hình thực
hành NCBSM, bao gồm trẻ đẻ thường và mổ đẻ.
13. Các bà mẹ đẻ thường được nằm cùng con suốt 24 giờ trong
ngày đạt 80% (ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác sỹ không được nằm
cùng).
14. Tỷ lệ các trường hợp đẻ thường được thực hiện đầy đủ
cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh đạt tối thiểu 80%.
15. Tỷ lệ trẻ sơ sinh tại khoa sản được "bú mẹ hoàn
toàn*" từ 70% trở lên.
16. Tỷ lệ các trường hợp mổ đẻ được thực hiện đầy đủ cắt
rốn chậm, da kề da, bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh đạt tối thiểu 30% số trường
hợp đủ điều kiện áp dụng.
|
Mức 4
|
17. Nhân viên khoa sản được tập huấn về tư vấn và hỗ trợ bà
mẹ nuôi con bằng sữa mẹ chiếm từ 95% trở lên.
18. Có nhân viên chuyên trách tư vấn NCBSM đã tham dự lớp
tập huấn/đào tạo về nuôi con bằng sữa mẹ và có chứng chỉ/chứng nhận.
19. Có nhóm hỗ trợ bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ hoạt động thường
xuyên (thành viên là các điều dưỡng, hộ sinh…) có kiến thức và kỹ năng tư
vấn, hướng dẫn, hỗ trợ các bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ, thông tắc tia sữa,
cách cho trẻ bú đúng, cách duy trì nguồn sữa mẹ.
20. Tỷ lệ bà mẹ sau sinh được cán bộ y tế tư vấn và giúp đỡ
nuôi con bằng sữa mẹ đúng cách đạt 80% trở lên trong số bà mẹ sinh tại bệnh
viện.
21. Tỷ lệ các bà mẹ đẻ thường được nằm cùng con suốt 24 giờ
trong ngày đạt từ 95% trở lên (ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác
sỹ không được nằm cùng).
22. Tỷ lệ các trường hợp đẻ thường được thực hiện đầy đủ
cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh đạt tối thiểu 80%.
23. Tỷ lệ các trường hợp mổ đẻ được thực hiện đầy đủ cắt
rốn chậm, da kề da, bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh đạt tối thiểu 50% số trường
hợp đủ điều kiện áp dụng.
24. Tỷ lệ trẻ sơ sinh tại khoa sản được bú mẹ hoàn toàn đạt
từ 90% trở lên.
|
Mức 5
|
25. Tỷ lệ trẻ sơ sinh tại khoa sản được bú mẹ hoàn toàn đạt
từ 95% trở lên.
26. Tỷ lệ các trường hợp đẻ thường được thực hiện đầy đủ
cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh đạt tối thiểu 95%
(ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác sỹ không được nằm cùng).
27. Tỷ lệ các trường hợp mổ đẻ được thực hiện đầy đủ cắt
rốn chậm, da kề da, bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh đạt tối thiểu 80% số trường
hợp đủ điều kiện áp dụng.
28. Có ngân hàng sữa mẹ tại bệnh viện và có hình thức tư
vấn, khuyến khích các bà mẹ chia sẻ sữa cho các cháu không hoặc chưa có sữa
mẹ khi sinh tại bệnh viện.
29. Các bà mẹ cho sữa tại bệnh viện được xét nghiệm các
bệnh truyền nhiễm và các bệnh có nguy cơ lây truyền qua sữa mẹ, bảo đảm âm
tính với các yếu tố nguy cơ đạt 100%.
|
Ghi chú
|
● Tài liệu hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ tham khảo tại trang
thông tin điện tử của Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em và UNICEF.
● Các thực hành liên quan đến NCBSM trong quy trình chăm
sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (Early Essential
Newborn Care - EENC) chỉ đánh giá trên các thực hành sau: (1) cắt rốn chậm,
(2) da kề da, (3) bú sớm trong 1 giờ đầu sau sinh.
● "Bú mẹ hoàn toàn" là không ăn thức ăn gì khác
ngoài sữa mẹ, ngoại trừ các trường hợp có chỉ định của bác sỹ như:
- Trẻ có mẹ bị bệnh nặng không thể cho trẻ bú sữa hoặc vắt
sữa được.
- Trẻ có mẹ đang bị chiếu tia xạ hoặc phải dùng thuốc chống
chỉ định cho con bú như các thuốc kháng giáp trạng, thuốc chống ung thư…
- Trẻ mắc các bệnh chuyển hoá không dung nạp được sữa mẹ.
|
CHƯƠNG
E2. TIÊU CHÍ NHI KHOA
(ÁP DỤNG CHO BỆNH
VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH NHI KHOA)
E2.1
|
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
|
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
|
● Quyết định 1142/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2011 về việc
phê duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh
và góc sơ sinh tại các tuyến y tế”
● Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa góp phần bảo
đảm công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em, duy trì thành quả thực hiện các mục
tiêu phát triển Thiên niên kỷ, tiến tới thực hiện các mục tiêu phát triển bền
vững.
|
|
Các bậc thang chất lượng
|
Mức 1
|
1. Không có bác sỹ chuyên khoa nhi, kể cả chuyên khoa sơ bộ/định
hướng.
2. Không có điều dưỡng nhi*.
|
Mức 2
|
3. Có bác sỹ chuyên khoa nhi (chuyên khoa sơ bộ/định hướng
hoặc cao hơn).
4. Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo về nhi chiếm từ 30% tổng
số điều dưỡng của khoa.
|
Mức 3
|
5. Có bản mô tả vị trí việc làm cho các vị trí công việc
trong khoa điều trị nhi.
6. Có bác sỹ chuyên khoa nhi cấp I (hoặc thạc sỹ về chuyên
khoa nhi) trở lên.
7. Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít
nhất 30% tổng số điều dưỡng của khoa nhi (hoặc của tổng các khoa nhi trên
toàn bệnh viện chuyên khoa)*.
8. Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo về nhi chiếm từ 50% tổng
số điều dưỡng của khoa nhi (hoặc của tổng các khoa nhi trên toàn bệnh viện chuyên
khoa)*.
9. Có đơn nguyên sơ sinh (hoặc cao hơn) đầy đủ nhân lực, cơ
sở vật chất, trang thiết bị và năng lực chuyên môn theo quy định của Bộ Y tế
với từng tuyến.
|
Mức 4
|
10. Có bác sỹ chuyên khoa nhi cấp II (hoặc tiến sỹ về chuyên
khoa nhi) trở lên.
11. Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít
nhất 40% tổng số điều dưỡng của khoa nhi (hoặc của tổng các khoa nhi trên
toàn bệnh viện chuyên khoa)*.
12. Tỷ lệ điều dưỡng được đào tạo về nhi chiếm từ 70% tổng
số điều dưỡng của khoa nhi (hoặc của tổng các khoa nhi trên toàn bệnh viện chuyên
khoa)*.
|
Mức 5
|
13. Tỷ lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít
nhất 50% tổng số điều dưỡng của khoa nhi (hoặc của tổng các khoa nhi trên
toàn bệnh viện chuyên khoa)*.
14. Tỷ lệ bác sỹ nhi khoa tham gia đầy đủ đào tạo liên tục
trong năm đạt từ 70% trở lên.
15. Trưởng hoặc phó khoa nhi (hoặc có ít nhất 1 người trong
ban giám đốc đối với bệnh viện chuyên khoa) có trình độ chuyên khoa II hoặc
tiến sỹ về nhi khoa.
16. Có trung tâm bệnh lý nhi khoa chuyên sâu (tim mạch, hồi
sức, ngoại nhi, truyền nhiễm…).
|
Ghi chú
|
* Nếu bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi thì các tỷ lệ này tính
trên tổng số bác sỹ hoặc điều dưỡng của các khoa nhi trong bệnh viện.
|
PHỤ LỤC
MẪU BÁO CÁO KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG
BỆNH VIỆN VÀ CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG THÍ ĐIỂM
PHỤ LỤC 1
MẪU BÁO CÁO TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT
LƯỢNG BỆNH VIỆN
(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
a. Tên bệnh viện:
b. Địa chỉ:
c. Tuyến:
d. Hạng:
e. Họ và tên Giám đốc
bệnh viện:
f. Họ và tên thư ký Hội
đồng kiểm tra:
g. Điện thoại liên
hệ:
h. Địa chỉ Email:
TÓM TẮT KẾT QUẢ TỰ
KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ:
|
…………… /83 TIÊU CHÍ
|
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ:
|
…………… 100%
|
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:
|
…………… ĐIỂM
|
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ:
|
…………… ĐIỂM
|
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC:
|
Mức 1
|
Mức 2
|
Mức 3
|
Mức 4
|
Mức 5
|
Tổng số tiêu chí
|
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:
|
|
|
|
|
|
|
6. TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):
|
|
|
|
|
|
100%
|
NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)
|
Ngày,
tháng, năm
GIÁM
ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên và đóng dấu)
|
KẾT
QUẢ TỰ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ
1. KẾT QUẢ TỰ KIỂM
TRA, ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG
STT
|
PHẦN, CHƯƠNG, MÃ SỐ, TÊN
TIÊU CHÍ VÀ SỐ LƯỢNG
|
Điểm
|
|
PHẦN A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
|
|
CHƯƠNG A1. CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (6)
|
1
|
A1.1
|
Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa
học, cụ thể
|
|
2
|
A1.2
|
Người bệnh, người nhà người bệnh được chờ đợi trong phòng
đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
|
|
3
|
A1.3
|
Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người
bệnh
|
|
4
|
A1.4
|
Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
|
|
5
|
A1.5
|
Người bệnh được làm các thủ tục đăng ký, khám bệnh theo đúng
thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
|
|
6
|
A1.6
|
Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
|
|
|
CHƯƠNG A2. ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH (5)
|
7
|
A2.1
|
Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
|
|
8
|
A2.2
|
Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các
phương tiện
|
|
9
|
A2.3
|
Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ,
chất lượng tốt
|
|
10
|
A2.4
|
Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng
cao thể trạng và tâm lý
|
|
11
|
A2.5
|
Người khuyết tật được tiếp cận đầy đủ với các khoa, phòng
và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện
|
|
|
CHƯƠNG A3. ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2)
|
12
|
A3.1
|
Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh,
sạch, đẹp
|
|
13
|
A3.2
|
Người bệnh được khám và điều trị trong khoa, phòng gọn
gàng, ngăn nắp
|
|
|
CHƯƠNG A4. QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (6)
|
14
|
A4.1
|
Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá
trình điều trị
|
|
15
|
A4.2
|
Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư
|
|
16
|
A4.3
|
Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh
bạch, chính xác
|
|
17
|
A4.4
|
Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
|
|
18
|
A4.5
|
Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được
bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
|
|
19
|
A4.6
|
Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người
bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
|
|
|
PHẦN B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN(14)
|
|
CHƯƠNG B1. SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (3)
|
20
|
B1.1
|
Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện
|
|
21
|
B1.2
|
Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện
|
|
22
|
B1.3
|
Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp và xác định vị trí
việc làm của nhân lực bệnh viện
|
|
|
CHƯƠNG B2. CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3)
|
23
|
B2.1
|
Nhân viên y tế được đào tạo liên tục và phát triển kỹ năng
nghề nghiệp
|
|
24
|
B2.2
|
Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y
đức
|
|
25
|
B2.3
|
Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn
nhân lực
|
|
|
CHƯƠNG B3. CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC
(4)
|
26
|
B3.1
|
Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên
y tế
|
|
27
|
B3.2
|
Bảo đảm điều kiện làm việc và vệ sinh lao động cho nhân
viên y tế
|
|
28
|
B3.3
|
Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan
tâm và cải thiện
|
|
29
|
B3.4
|
Tạo dựng môi trường làm việc tích cực và nâng cao trình độ
chuyên môn
|
|
|
CHƯƠNG B4. LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (4)
|
30
|
B4.1
|
Xây dựng kế hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công
bố công khai
|
|
31
|
B4.2
|
Triển khai thực hiện văn bản chỉ đạo dành cho bệnh viện
|
|
32
|
B4.3
|
Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện
|
|
33
|
B4.4
|
Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
|
|
|
PHẦN C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
|
|
CHƯƠNG C1. AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2)
|
34
|
C1.1
|
Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện
|
|
35
|
C1.2
|
Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy
|
|
|
CHƯƠNG C2. QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (2)
|
36
|
C2.1
|
Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
|
|
37
|
C2.2
|
Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
|
|
|
CHƯƠNG C3. CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ (2)
|
38
|
C3.1
|
Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
|
|
39
|
C3.2
|
Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong
quản lý và hoạt động chuyên môn
|
|
|
CHƯƠNG C4. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (6)
|
40
|
C4.1
|
Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
|
|
41
|
C4.2
|
Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy
trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
|
|
42
|
C4.3
|
Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay
|
|
43
|
C4.4
|
Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn
trong bệnh viện
|
|
44
|
C4.5
|
Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định
|
|
45
|
C4.6
|
Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và
tuân thủ theo đúng quy định
|
|
|
CHƯƠNG C5. CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5)
|
46
|
C5.1
|
Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật
|
|
47
|
C5.2
|
Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương
pháp mới
|
|
48
|
C5.3
|
Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa
bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng
|
|
49
|
C5.4
|
Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
|
|
50
|
C5.5
|
Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và
giám sát việc thực hiện
|
|
|
CHƯƠNG C6. HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (3)
|
51
|
C6.1
|
Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt
động hiệu quả
|
|
52
|
C6.2
|
Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và
trước khi ra viện
|
|
53
|
C6.3
|
Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng
bệnh và phân cấp chăm sóc
|
|
|
CHƯƠNG C7. DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (5)
|
54
|
C7.1
|
Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế
được thiết lập đầy đủ
|
|
55
|
C7.2
|
Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết
chế
|
|
56
|
C7.3
|
Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng
trong thời gian nằm viện
|
|
57
|
C7.4
|
Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với
bệnh lý
|
|
58
|
C7.5
|
Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh
lý trong thời gian nằm viện
|
|
|
CHƯƠNG C8. CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (2)
|
59
|
C8.1
|
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến
kỹ thuật
|
|
60
|
C8.2
|
Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm
|
|
|
CHƯƠNG C9. QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (6)
|
61
|
C9.1
|
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
|
|
62
|
C9.2
|
Bảo đảm cơ sở vật chất và các quy trình kỹ thuật cho hoạt
động dược
|
|
63
|
C9.3
|
Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời,
bảo đảm chất lượng
|
|
64
|
C9.4
|
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
|
|
65
|
C9.5
|
Thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của
thuốc kịp thời, đầy đủ và có chất lượng
|
|
66
|
C9.6
|
Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu
quả
|
|
|
CHƯƠNG C10. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2)
|
67
|
C10.1
|
Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
|
|
68
|
C10.2
|
Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất
lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện
|
|
|
PHẦN D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
|
|
|
CHƯƠNG D1. THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3)
|
69
|
D1.1
|
Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện
|
|
70
|
D1.2
|
Xây dựng, triển khai kế hoạch và đề án cải tiến chất lượng
|
|
71
|
D1.3
|
Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện
|
|
|
CHƯƠNG D2. PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (5)
|
72
|
D2.1
|
Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người
bệnh
|
|
73
|
D2.2
|
Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến
hành các giải pháp khắc phục
|
|
74
|
D2.3
|
Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố
y khoa
|
|
75
|
D2.4
|
Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ
|
|
76
|
D2.5
|
Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã
|
|
|
CHƯƠNG D3. ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
(3)
|
77
|
D3.1
|
Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng
bệnh viện
|
|
78
|
D3.2
|
Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện
|
|
79
|
D3.3
|
Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ,
triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện
|
|
|
PHẦN E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA (4)
|
|
CHƯƠNG E1. TIÊU CHÍ SẢN KHOA
|
80
|
E1.1
|
Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
|
|
81
|
E1.2
|
Hoạt động truyền thông về sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà
mẹ, trẻ em
|
|
82
|
E1.3
|
Thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ
|
|
|
CHƯƠNG E2. TIÊU CHÍ NHI KHOA
|
83
|
E2.1
|
Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
|
|
2. BẢNG TỔNG HỢP KẾT
QUẢ CHUNG
STT
|
PHẦN, MỤC VÀ SỐ LƯỢNG CÁC
TIÊU CHÍ
|
Số lượng tiêu chí đạt các
mức:
|
Điểm trung bình
|
Số TC áp dụng
|
Mức 1
|
Mức 2
|
Mức 3
|
Mức 4
|
Mức 5
|
A
|
HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
|
|
|
|
|
|
|
|
A1.
|
Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn NB (6)
|
|
|
|
|
|
|
|
A2.
|
Điều kiện cơ sở vật chất (5)
|
|
|
|
|
|
|
|
A3.
|
Điều kiện chăm sóc người bệnh (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
A4.
|
Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
PHÁT TRIỂN NHÂN LỰC (14)
|
|
|
|
|
|
|
|
B1.
|
Số lượng và cơ cấu nhân lực (3)
|
|
|
|
|
|
|
|
B2.
|
Chất lượng nguồn nhân lực (3)
|
|
|
|
|
|
|
|
B3.
|
Chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc (4)
|
|
|
|
|
|
|
|
B4.
|
Lãnh đạo bệnh viện (4)
|
|
|
|
|
|
|
|
C
|
HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
|
|
|
|
|
|
|
|
C1.
|
An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
C2.
|
Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
C3.
|
Công nghệ thông tin y tế (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
C4.
|
Kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
|
|
|
|
|
|
|
|
C5.
|
Chất lượng lâm sàng (5)
|
|
|
|
|
|
|
|
C6.
|
Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc (3)
|
|
|
|
|
|
|
|
C7.
|
Dinh dưỡng và tiết chế (5)
|
|
|
|
|
|
|
|
C8.
|
Chất lượng xét nghiệm (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
C9.
|
Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
|
|
|
|
|
|
|
|
C10.
|
Nghiên cứu khoa học (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
D
|
CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
|
|
|
|
|
|
|
|
D1.
|
Thiết lập hệ thống và cải tiến (3)
|
|
|
|
|
|
|
|
D2.
|
Phòng ngừa sự cố và khắc phục (2)
|
|
|
|
|
|
|
|
D3.
|
Đánh giá, đo lường, cải tiến (3)
|
|
|
|
|
|
|
|
E
|
TIÊU CHÍ CHUYÊN KHOA (4)
|
|
|
|
|
|
|
|
E1.
|
Tiêu chí sản khoa (3)
|
|
|
|
|
|
|
|
E2.
|
Tiêu chí nhi khoa (1)
|
|
|
|
|
|
|
|
E
|
SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT CÁC MỨC & TỔNG SỐ TIÊU CHÍ ÁP
DỤNG:
|
|
|
|
|
|
/83
|
E
|
TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%) & ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG
|
|
|
|
|
|
|
100%
|
3. TÓM TẮT CÔNG VIỆC
TỰ KIỂM TRA BỆNH VIỆN
1. Tổ chức đoàn, tiến
độ thời gian và khối lượng công việc đã thực hiện…
2. Số lượng tiêu chí
áp dụng, kết quả đánh giá chung, điểm, số lượng tiêu chí theo các mức, tỷ lệ
các mức…
3. Số lượng tiêu chí
không áp dụng; mã và tên tiêu chí; lý do không áp dụng
4. BIỂU ĐỒ CÁC KHÍA
CẠNH CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
Bệnh viện vẽ biểu đồ
“mạng nhện” chung cho các phần và riêng cho các mục trong từng phần (dựa trên
kết quả điểm trung bình chung của từng phần và từng mục) để xác định điểm mạnh,
điểm yếu trong chất lượng bệnh viện. Cách vẽ như sau:
1. Tính tổng cộng điểm
của các tiêu chí đạt được cho từng phần, từng mục.
2. Tính điểm trung
bình chung cho từng phần, từng mục (dao động từ 1 đến 5).
3. Sử dụng phần mềm
Excel, chọn mục vẽ biểu đồ “mạng nhện”.
4. Điền các thông tin
chú giải cho biểu đồ.
5. Điền số điểm của
từng phần, mục vào các sheet của Excel và xuất ra biểu đồ (hình dạng biểu đồ
tham khảo hình dưới)
6. Số lượng các biểu
đồ mạng nhện cần vẽ như sau:
a. Biểu đồ chung cho
5 phần (từ phần đến phần D hoặc E)
b. Biểu đồ riêng cho
phần (từ A1 đến A4)
c. Biểu đồ riêng cho
phần B (từ B1 đến B4)
d. Biểu đồ riêng cho
phần C (từ C1 đến C10)
e. Biểu đồ riêng cho
phần D (từ D1 đến D4)
5. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC
ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
(Dựa trên tiêu chí đạt
điểm cao và các hoạt động trọng tâm của bệnh viện)
6. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC
NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI
(Xác định các vấn đề
còn yếu kém liên quan đế chất lượng bệnh viện, dựa trên các tiêu chí có điểm
thấp mức 1 và 2).
7. KẾT QUẢ TỰ KHẢO
SÁT HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ, NGOẠI TRÚ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ
(Dựa trên kết quả
khảo sát do bệnh viện tự thực hiện ở các đợt điều tra trong năm, các phát hiện
chính, những vấn đề nổi cộm, tồn tại, tỷ lệ hài lòng của các đối tượng; giải
pháp can thiệp đã thực hiện)
8. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN
ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
(Dựa trên phân tích
thực trạng chất lượng bệnh viện và đánh giá các tiêu chí)
- Các vấn đề cần ưu
tiên giải quyết ngay trong 6 tháng tới
- Các vấn đề khác ưu
tiên giải quyết trong 1 năm, 2 năm tới
9. GIẢI PHÁP, LỘ
TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
10. CAM KẾT, QUYẾT
TÂM CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN
(ký tên)
|
Ngày, tháng, năm
GIÁM
ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký
tên và đóng dấu)
|
10. PHỤ LỤC CỦA BÁO
CÁO
STT
|
Thông tin
|
Phần điền của bệnh viện
(nếu không có thông tin
ghi rõ chữ không có)
|
1
|
Địa chỉ đầy đủ (ghi toàn bộ nếu có từ 2 cơ sở trở lên)
|
|
3
|
Địa chỉ tọa độ GPS của cổng chính
(sử dụng điện thoại thông minh để xác định)
|
|
2
|
Số điện thoại liên lạc của bệnh viện
|
|
3
|
Số điện thoại đường dây nóng
|
|
4
|
Địa chỉ trang điện tử (website), (nếu có)
|
|
5
|
Câu khẩu hiệu ngắn của bệnh viện, nếu đã xây dựng và công
bố (slogan)
|
|
6
|
Liệt kê tối đa 5 lĩnh vực hoặc chuyên khoa mũi nhọn của
bệnh viện có chất lượng lâm sàng tốt nhất
|
|
7
|
Liệt kê tối đa 5 danh hiệu hoặc phần thưởng cao nhất của
bệnh viện đã đạt được
|
|
1. Quyết định của
bệnh viện thành lập đoàn tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện.
2. Các hình ảnh, tài
liệu, văn bản… gửi kèm minh họa cho hoạt động cải tiến chất lượng và đánh giá
chất lượng.
3. Danh sách phân
công thành viên (theo mẫu kèm theo).
11. MẪU DANH SÁCH PHÂN
CÔNG THÀNH VIÊN ĐOÀN TỰ KIỂM TRA
Các bệnh viện căn cứ
trên tình hình thực tế về quy mô, con người, năng lực, đào tạo… để phân công
thành viên tự đánh giá chất lượng vào các nhóm tiêu chí cho phù hợp, bảo đảm
các nguyên tắc sau:
1. Ưu tiên chọn người
đánh giá có kiến thức, trình độ nhất định về quản lý y tế và quản lý chất lượng,
được đào tạo, tập huấn hoặc tham gia các hội nghị, hội thảo QLCL.
2. Trưởng đoàn là phó
giám đốc bệnh viện.
3. Thư ký đoàn là
lãnh đạo/nhân viên chuyên trách phòng Quản lý chất lượng
4. Thành viên đoàn tự
kiểm tra bảo đảm có đủ đại diện của toàn bộ các phòng chức năng và đại diện các
khoa lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh viện (ưu tiên thành viên mạng lưới quản
lý chất lượng).
5. Số lượng thành
viên đoàn tự kiểm tra của bệnh viện do trưởng đoàn quyết định.
Nhóm
|
Mã số các tiêu chí được phân
công
|
Họ và tên
|
Chức danh và nơi công tác
|
Số ĐT
|
Đã học về QLCL
|
Trưởng đoàn
|
|
|
|
|
Phó đoàn 1, 2
|
|
|
|
|
Thư ký
|
|
|
|
|
Nhóm 1
|
|
|
|
|
|
Nhóm 2
|
|
|
|
|
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
Nhóm…
|
|
|
|
|
|
Nhóm 9: Khảo sát hài lòng người bệnh nội, ngoại trú
|
|
|
|
|
Nhóm 10: Khảo sát hài lòng nhân viên y tế
|
|
|
|
|
* Cột tập huấn, chứng
chỉ, chứng nhận về QLCL điền số từ 0 đến 6 theo các mã sau: (có thể điền 1 hoặc
nhiều số nếu có):
Mã số
|
Chứng chỉ, chứng nhận về
Quản lý chất lượng
|
0
|
Chưa học QLCL, không có chứng chỉ, chứng nhận về QLCL
|
1
|
Đã học lớp Quản lý chất lượng do Bộ Y tế tổ chức (từ 3 ngày
trở lên)
|
2
|
Đã học lớp Quản lý bệnh viện do Bộ Y tế tổ chức, có nội
dung quản lý chất lượng
|
3
|
Đã học nội dung quản lý chất lượng lồng ghép trong các lớp
Quản lý bệnh viện, quản lý điều dưỡng… Lớp do các đơn vị được cấp mã đào tạo
liên tục tổ chức
|
4
|
Đã học Quản lý chất lượng do bệnh viện tự tổ chức hoặc các
đơn vị trong, ngoài ngành y tế tổ chức (không có mã đào tạo liên tục)
|
5
|
Đã học Quản lý chất lượng tại các khóa học ở nước ngoài
|
6
|
Đã tham gia Hội nghị quốc gia về quản lý chất lượng bệnh
viện do Bộ Y tế tổ chức hoặc các hội thảo, hội nghị khác chuyên sâu về quản
lý chất lượng
|
7
|
Có chứng chỉ đánh giá viên quốc tế hoặc trong nước về đánh
giá chất lượng
|
PHỤ LỤC 2
MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG
BỆNH VIỆN
(ÁP DỤNG CHO CÁC ĐOÀN KIỂM TRA CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ)
THÔNG TIN BỆNH VIỆN
a. Tên bệnh viện:
b. Địa chỉ:
c. Họ và tên Giám đốc
bệnh viện:
d. Họ và tên người
cung cấp thông tin chính:
e. Điện thoại liên
hệ: g. Địa chỉ Email:
THÔNG TIN ĐOÀN KIỂM
TRA
h Số và trích yếu của
quyết định đoàn kiểm tra:
i. Nơi ban hành: k.
Số lượng thành viên đoàn:
l. Họ và tên Trưởng đoàn
kiểm tra:
m. Vị trí công tác:
n. Họ và tên Thư ký đoàn:
o. Địa chỉ Email thư
ký đoàn: p. Điện thoại liên hệ:
TÓM TẮT KẾT QUẢ KIỂM
TRA CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ:
|
…………… /83 TIÊU CHÍ
|
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ:
|
…………… 100%
|
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG:
|
…………… ĐIỂM
|
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ:
|
…………… ĐIỂM
|
KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC:
|
Mức 1
|
Mức 2
|
Mức 3
|
Mức 4
|
Mức 5
|
Tổng số tiêu chí
|
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT:
|
|
|
|
|
|
|
6. TỶ LỆ CÁC MỨC ĐẠT ĐƯỢC (%):
|
|
|
|
|
|
100%
|
|
|
Ngày, tháng, năm
|
GIÁM
ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên)
|
THƯ
KÝ ĐOÀN
(ký tên)
|
TRƯỞNG
ĐOÀN KIỂM TRA
(ký tên)
|
1. MẪU DANH SÁCH PHÂN
CÔNG THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐÁNH GIÁ CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ TRỰC TIẾP VÀ ĐOÀN PHÚC TRA
CỦA BỘ Y TẾ
Các đoàn căn cứ trên tình
hình thực tế về quy mô, con người của địa phương để phân công thành viên đánh
giá các nhóm tiêu chí cho phù hợp, bảo đảm các nguyên tắc sau:
1. Ưu tiên chọn người
đánh giá có kiến thức, trình độ nhất định về quản lý y tế và quản lý chất lượng,
được đào tạo, tập huấn hoặc tham gia các hội nghị, hội thảo QLCL.
2. Trưởng đoàn là
giám đốc và phó giám đốc của Sở Y tế.
3. Thư ký đoàn là 2
người, bao gồm 01 đại diện của phòng Nghiệp vụ hoặc phòng Kế hoạch của Sở Y tế và
01 đại diện là lãnh đạo/nhân viên chuyên trách phòng Quản lý chất lượng của
bệnh viện trực thuộc Sở Y tế.
4. Có đại diện của ít
nhất 02 bệnh viện cùng hạng có điểm tự đánh giá thấp hơn ngay sát với điểm của
bệnh viện được chấm, Nếu Sở Y tế không đủ nhân lực có kiến thức về QLCL có thể
mời thêm nhiều thành viên của các bệnh viện trực thuộc.
5. Số lượng thành
viên đoàn từ 10 đến 16 người
Nhóm
|
Mã số các tiêu chí được phân
công
|
Họ và tên
|
Chức danh và nơi công tác
|
Số ĐT
|
Đã học về QLCL*
|
Trưởng đoàn
|
|
|
|
|
Phó đoàn 1, 2
|
|
|
|
|
Thư ký 1, 2
|
|
|
|
|
Nhóm 1
|
|
|
|
|
|
Nhóm 2
|
|
|
|
|
|
Nhóm 3
|
|
|
|
|
|
Nhóm…
|
|
|
|
|
|
Nhóm 9: Khảo sát hài lòng người bệnh nội, ngoại trú
|
|
|
|
|
Nhóm 10: Khảo sát hài lòng nhân viên y tế
|
|
|
|
|
* Cột tập huấn, chứng
chỉ, chứng nhận về QLCL điền số từ 0 đến 6 theo các mã sau: (có thể điền 1 hoặc
nhiều số nếu có):
Mã số
|
Chứng chỉ, chứng nhận về
Quản lý chất lượng
|
0
|
Chưa học QLCL, không có chứng chỉ, chứng nhận về QLCL
|
1
|
Đã học lớp Quản lý chất lượng do Bộ Y tế tổ chức (từ 3 ngày
trở lên)
|
2
|
Đã học lớp Quản lý bệnh viện do Bộ Y tế tổ chức, có nội
dung quản lý chất lượng
|
3
|
Đã học nội dung quản lý chất lượng lồng ghép trong các lớp
Quản lý bệnh viện, quản lý điều dưỡng… Lớp do các đơn vị được cấp mã đào tạo
liên tục tổ chức
|
4
|
Đã học Quản lý chất lượng do bệnh viện tự tổ chức hoặc các
đơn vị trong, ngoài ngành y tế tổ chức (không có mã đào tạo liên tục)
|
5
|
Đã học Quản lý chất lượng tại các khóa học ở nước ngoài
|
6
|
Đã tham gia Hội nghị quốc gia về quản lý chất lượng bệnh
viện do Bộ Y tế tổ chức hoặc các hội thảo, hội nghị khác chuyên sâu về quản
lý chất lượng
|
7
|
Có chứng chỉ đánh giá viên quốc tế hoặc trong nước về đánh
giá chất lượng
|
2. TÓM TẮT CÔNG VIỆC
KIỂM TRA BỆNH VIỆN
1. Tổ chức đoàn, tiến
độ thời gian, khối lượng công việc thực hiện…
2. Số lượng tiêu chí
áp dụng, kết quả đánh giá chung, điểm, số lượng tiêu chí theo các mức, tỷ lệ
các mức…
3. Số lượng tiêu chí
không áp dụng; mã và tên tiêu chí; lý do không áp dụng.
3. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH
GIÁ CHUNG VỀ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
( Nhận xét dựa trên
kết quả đánh giá các mục A1, A2, A3… B1, B2…)
4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
KHẢO SÁT HÀI LÕNG NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ, NGOẠI TRÚ VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ
(Nhận xét dựa trên
kết quả khảo sát trước hoặc trong ngày kiểm tra bệnh viện)
5. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH
GIÁ VỀ ƯU ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN
(Nhận xét dựa trên
kết quả đánh giá các tiêu chí có điểm cao trong các mục A1, A2, A3… B1, B2…)
6. ĐOÀN KIỂM TRA ĐÁNH
GIÁ VỀ NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI
(Nhận xét dựa trên
các tiêu chí có điểm thấp mức 1 và 2, các vấn đề nổi cộm, bức xúc… đoàn phát
hiện khi đi đánh giá)
7. ĐOÀN KIỂM TRA ĐỀ
XUẤT CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẦN CẢI TIẾN
(Đoàn cho ý kiến với
bệnh viện cần ưu tiên cải tiến hoạt động nào trước, không quá tốn kém, không
cần nhiều nguồn lực, không tốn nhiều thời gian… và đạt kết quả ngay).
8. Ý KIẾN PHẢN HỒI
CỦA BỆNH VIỆN VỀ KẾT QUẢ KIỂM TRA
(Giải trình, đồng tình,
phản đối với các nhận xét, đánh giá)
9. KẾT LUẬN CỦA TRƯỞNG
ĐOÀN KIỂM TRA
|
|
Ngày, tháng, năm
|
GIÁM
ĐỐC BỆNH VIỆN
(ký tên)
|
THƯ
KÝ ĐOÀN
(ký tên)
|
TRƯỞNG
ĐOÀN KIỂM TRA
(ký tên)
|
PHỤ LỤC 3
MẪU PHIẾU ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG
BỆNH VIỆN
(ÁP DỤNG CHO THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐÁNH GIÁ TIÊU
CHÍ CHẤT LƯỢNG)
1. Tên bệnh viện:
………………………………………
2. Họ tên người đánh
giá: ……………………………
3. Vị trí công tác:
……………………………………… 4. Số ĐTDĐ………………………………
5. Mã số tiêu chí
chấm
|
|
6. Xếp ở mức:
|
|
7. Ngày chấm……………… 8.
Ký tên
1. Mô tả thực trạng
kiểm tra, đánh giá các khía cạnh tiêu chí (có thông tin, số liệu… kèm theo)
- Nêu rõ các điểm
mạnh, điểm yếu của bệnh viện theo tiêu chí này.
|
2. Phương pháp áp
dụng đánh giá tiêu chí1: (quan sát, kiểm tra số liệu, văn
bản, phỏng vấn, đóng vai)
|
3. Giải trình tại
sao chấm tiêu chí ở mức độ như vậy2?
|
4. Những điểm nào
còn phân vân, khó quyết định đánh giá và xếp mức? (nếu có)
|
Đánh giá viên đính
kèm theo phiếu này tờ giấy in/photo tiêu chí có kết quả đánh giá chi tiết,
trong đó có đánh dấu rõ ràng, không tẩy xóa (khoanh tròn vào số
của tất cả tiểu mục được chấm là đạt và gạch dấu nhân chéo vào số của tiểu mục
không đạt).
1
Chỉ số được sử dụng để đo lường chất lượng như số ngày điều trị trung bình, tỷ
lệ khỏi bệnh, tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ viêm phổi do thở máy, tỷ số buồng vệ
sinh trên giường bệnh…
2 Ví dụ tiêu chí “Mỗi
người bệnh được nằm một người một giường có thế có các chỉ số có liên quan sau
để đo lường:
1. Công suất giường
bệnh trung bình trong tháng, quý, năm
2. Tỷ lệ người bệnh
nằm ghép trong vòng 24 giờ, 48 giờ… kể từ nhập viện
3. Tỷ lệ giường bệnh
theo yêu cầu của khoa, bệnh viện
4. Số ngày điều trị trung bình
1
Ví dụ: nếu bệnh viện có 3 cơ sở thì cơ sở 2, 3 sử dụng kết quả đánh giá tiêu
chí “Đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ lãnh đạo kế cận” của cơ sở 1 do 3 cơ sở chung 1
ban giám đốc. Đối với các tiêu chí như thiết lập hệ thống tổ chức điều dưỡng,
dinh dưỡng, quản lý chất lượng, kiểm soát nhiễm khuẩn… Đoàn đánh giá chung toàn
bệnh viện và cả 3 cơ sở áp dụng chung kết quả. Các tiêu chí còn lại, mỗi cơ sở
của bệnh viện đều có và mang tính đặc thù riêng thì đánh giá và báo cáo kết quả
riêng rẽ từng cơ sở để xác định đúng thực trạng 3 cơ sở với nhau, ví dụ tiêu
chí liên quan đến chỉ dẫn, đón tiếp, nhà vệ sinh bệnh viện, môi trường bệnh
viện, chăm sóc người bệnh, cung cấp suất ăn bệnh lý…
1
Nếu bệnh viện không đạt đầy đủ các tiểu mục trong mức 2 (hoặc 3, 4, 5) thì
bệnh viện chỉ được đánh giá ở mức 1.
2
Ví dụ: tiểu mục “Các khoa lâm sàng và cận lâm sàng có đầy đủ bồn rửa tay cho
nhân viên y tế” chỉ được xếp là “đạt” nếu toàn bộ các khoa lâm sàng và cận lâm
sàng trong toàn bệnh viện đều có bồn rửa tay. Nếu bất kỳ một khoa nào không có
bồn rửa tay sẽ đánh giá là “không đạt”.
1
Cỡ mẫu này dựa trên bảng thống kê tính cỡ mẫu, có lực mẫu P = 80% (anpha =
0,05) và ngưỡng chấp nhận = 70% (threshold = 70%).
1
Nêu rõ dùng cách nào để chấm như quan sát, đếm lượt người bệnh, kiểm tra sổ
sách, phỏng vấn…
2
Giải trình tất cả các lý do xếp ở mức độ đó như đã đạt những tiểu mục gì ở
mức độ thấp, mức độ cao…, các tiểu mục đạt được có đầy đủ trong một mức độ nào
đó không; có những tiểu mục nào đạt được ở các mức cao hơn nhưng chưa đầy đủ
trong một mức.
Quyết định 6858/QĐ-BYT năm 2016 về Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
Văn bản này chưa cập nhật nội dung Tiếng Anh
Quyết định 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 về Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
126.433
|
NỘI DUNG SỬA ĐỔI, HƯỚNG DẪN
Văn bản bị thay thế
Văn bản thay thế
Chú thích
Chú thích:
Rà chuột vào nội dụng văn bản để sử dụng.
<Nội dung> = Nội dung hai
văn bản đều có;
<Nội dung> =
Nội dung văn bản cũ có, văn bản mới không có;
<Nội dung> = Nội dung văn
bản cũ không có, văn bản mới có;
<Nội dung> = Nội dung được sửa đổi, bổ
sung.
Click trái để xem cụ thể từng nội dung cần so sánh
và cố định bảng so sánh.
Click phải để xem những nội dung sửa đổi, bổ sung.
Double click để xem tất cả nội dung không có thay
thế tương ứng.
Tắt so sánh [X] để
trở về trạng thái rà chuột ban đầu.
FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN
FILE ATTACHED TO DOCUMENT
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|