|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4673/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN CHUYÊN MÔN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ
SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày
31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ khuyến cáo về Chăm sóc thiết yếu
bà mẹ, trẻ cơ sinh trong và ngay sau đẻ của Tổ chức Y tế thế giới;
Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe
Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế;
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu
bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ
- Trẻ em, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ, Thủ trưởng
các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Sở Y tế tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh; Giám đốc các Học
viện, Hiệu trưởng các trường đại học, cao đẳng và trung cấp có đào tạo nhân lực
y tế; Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
-
Như Điều 3;
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BMTE.
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
QUY
TRÌNH
CHUYÊN
MÔN CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU ĐẺ
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 của Bộ Y tế)
I. Cơ sở lý thuyết và
các bằng chứng về các can thiệp trong và ngay sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Mặc dù có thể tiên lượng
được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ
không có yếu tố nguy cơ nào. Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh
quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực
giai đoạn ba cuộc chuyển dạ bao gồm ba can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay
sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung 15 phút/lần trong
hai giờ đầu sau đẻ.
A.
Tiêm
bắp oxytocin
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo
sử dụng thuốc tăng co tử cung (thuốc được khuyến cáo là oxytocin) để xử trí
tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo,
oxytocin sử dụng đường tiêm bắp với liều 10 đơn vị để đề phòng chảy máu sau đẻ.
Trước khi tiêm bắp thuốc tăng co tử
cung cần phải kiểm tra xem trong tử cung có còn thai hay không bằng cách sờ nắn
tử cung qua thành bụng ngay sau khi thai sổ.
B. Kéo dây rốn có kiểm
soát
Trước đây kéo dây rốn có kiểm soát được
khuyến cáo áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ thường, do các nhân viên y tế
đã được đào tạo về kỹ năng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ thực hiện.
Năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn “Xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển
dạ” trong đó khuyến cáo kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị
oxytocin được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế
từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện. Tuy nhiên bằng chứng
nghiên cứu gần đây đã khuyến cáo kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở
cung cấp dịch vụ đỡ đẻ có cán bộ y tế có kỹ năng và được đào tạo về xử trí tích
cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ, còn các nơi không có nhân viên y tế có kỹ năng
và chưa được đào tạo thì không được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát.
C. Xoa đáy tử cung
Xoa đáy tử cung là một trong ba can
thiệp của xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ được khuyến cáo tiến hành
liên tục trong hai giờ đầu sau đẻ, với tần suất 15 phút/lần. Hơn nữa xoa đáy tử
cung còn có thể giúp phát hiện sớm các trường hợp đờ tử cung sau đẻ, hạn chế được
tai biến băng huyết.
Thử nghiệm lâm sàng trên 200 sản phụ
chia thành hai nhóm có và không xoa đáy tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn
ba cuộc chuyển dạ cho thấy giảm lượng máu mất, giảm số lượng sản phụ cần dùng
thêm thuốc tăng co bóp tử cung ở nhóm có xoa đáy tử cung so với nhóm không xoa
đáy tử cung.
D. Kẹp và cắt dây rốn
muộn
Nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh
cho thấy, trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ
sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100 ml trong 3 phút sau sinh. Lượng máu thêm
này có thể cung cấp một lượng sắt tương ứng 40-50mg/kg cân nặng của trẻ, cùng với
lượng sắt của cơ thể (khoảng 75mg/kg cân nặng) có thể giúp trẻ đủ tháng ngăn ngừa
được thiếu máu thiết sắt trong năm đầu. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng nếu kẹp
rốn đúng thời điểm, một lượng máu sẽ từ bánh rau qua dây rốn đến đứa trẻ làm
giúp cho trẻ đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu sắt trong những tháng đầu, và
đặc biệt ở trẻ non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỷ lệ xuất huyết não
do giảm prothrombin.
Xuất phát từ các bằng chứng lâm sàng của
các nghiên cứu về kẹp cắt dây rốn muộn, năm 2012, WHO đã khuyến cáo nên kẹp cắt
dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau sổ thai) cho tất cả các trường
hợp đẻ thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ. Chỉ kẹp cắt dây rốn sớm
(trước 01 phút) đối với các trường hợp trẻ ngạt cần phải hồi sức tích cực.
E. Tiếp xúc da kề da
Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay
từ những phút đầu sau khi sinh giúp tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ
không bị hạ thân nhiệt, trẻ sẽ tìm vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn. Người mẹ
cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình”. Kết quả nghiên cứu
Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc
da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh
thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm
thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng
lâu hơn. Các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn, tuy nhiên phương pháp
lượng giá về mối quan hệ mẹ con cũng khó chính xác.
F. Cho trẻ bú sớm
Cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn
trong giờ đầu sau đẻ, không cho trẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác.
Theo khuyến cáo của WHO, nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp
tục cho bú mẹ đồng thời bổ sung thêm các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi
hoặc lâu hơn tùy trường hợp. Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể ngăn ngừa tử vong
do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu. Cho trẻ bú sớm
còn làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung co tốt hơn để
phòng ngừa chảy máu sau đẻ.
Chính từ các bằng chứng
lâm sàng trên, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ
và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm:
1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc
trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất
90 phút sau sinh)
2. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin
3. Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn
đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai sổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì.
4. Kéo dây rốn có kiểm soát
5. Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần
trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ.
6. Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn
toàn.
II. Quy trình chăm sóc
thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:
1. Áp dụng: tất cả các trường hợp
đẻ đường âm đạo
2. Chuẩn bị
2.1. Nhân lực: Tốt nhất nên
có 02 người. Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện.
2.2. Trang thiết bị và vật
tư
a) Bàn hồi sức trẻ sơ
sinh:
- Bề mặt bàn phẳng, khô, sạch và ấm,
được trải khăn sạch
- Bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên dùng
ống hút dùng 1 lần
- Bóng tự phồng và mặt nạ sơ sinh
b) Bàn để dụng cụ đỡ đẻ:
- Dụng cụ cắt khâu tầng sinh môn: 01
kéo cắt tầng sinh môn, 01 kẹp phẫu tích, 01 kìm kẹp kim, 01 hộp đựng dung dịch
sát khuẩn, gạc sát trùng, kim chỉ khâu.
- Dụng cụ cặp và cắt dây rốn: 02 kẹp
phẫu tích có mấu, 01 kéo cắt dây rốn, kẹp dây rốn nhựa.
- Hai khăn khô, sạch (trải 01 khăn lên
bụng sản phụ để đón bé và lau khô trẻ, 01 để ủ ấm cho trẻ).
- Hai đôi găng tay vô khuẩn
- Mũ sơ sinh để ngoài bàn dụng cụ.
c) Thuốc:
- Lấy sẵn 10 đơn vị oxytocin trong bơm
tiêm.
- Thuốc gây tê tầng sinh môn
Tất cả các dụng cụ để
trong tầm với của người đỡ đẻ.
3. Tiến hành
3.1. Tư vấn cho sản
phụ:
Ngoài các bước tư vấn chung, cán bộ y
tế cần tư vấn kỹ cho bà mẹ các nội dung sau:
- Tiếp xúc da kề da: giúp điều hòa
thân nhiệt cho trẻ, làm tăng sự gắn kết tình cảm mẹ con, giúp cho trẻ bắt đầu
bú sớm. Tiếp xúc da kề da liên tục không gián đoạn sẽ giúp trẻ bú lần đầu thuận
lợi.
- Cách phối hợp với cán bộ y tế để ôm
trẻ ngay sau khi sinh, không để sản phụ bỡ ngỡ khi người đỡ đẻ đặt trẻ lên bụng,
để cho trẻ tiếp xúc da kề da và an toàn cho trẻ.
- Tiêm oxytocin với mục đích làm cho tử
cung co bóp sớm giúp bong rau, rút ngắn thời gian sổ rau, hạn chế mất máu sau đẻ.
- Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn
muộn: giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm được một lượng máu và nguồn dự trữ sắt có
từ người mẹ, có thể ngăn ngừa được nguy cơ xuất huyết não thất, nhiễm khuẩn huyết
muộn, giảm nguy cơ phải truyền máu vì thiếu máu nhất là đối với trẻ sinh non và
nhẹ cân
- Hợp tác với nhân viên y tế, xoa đáy
tử cung đạt hiệu quả tốt. Có thể hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung hoặc người
nhà hỗ trợ xoa đáy tử cung trong trường hợp cần thiết
3.2. Tiếp xúc da kề
da ngay sau khi thai sổ
- Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm
khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mang sẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một
người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn.
- Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt
thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người đỡ đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản
phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ
Lưu ý: không cắt tầng
sinh môn thường quy
- Thông báo cho sản phụ ngày, giờ,
phút sinh và giới tính của trẻ.
- Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ.
- Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây
đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông,
cơ quan sinh dục...) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường
quy.
- Bỏ khăn đã lau cho trẻ.
Lưu ý: không hút miệng
và mũi trẻ thường quy nếu:
+ Nước ối trong, trẻ tự thở tốt
+ Nước ối trong, miệng và mũi không có
dịch, không có dấu hiệu tắc nghẽn
+ Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở
tốt và khỏe mạnh.
3.2.1. Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ
tốt thì
- Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da
trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang
hai bên.
- Đội mũ cho trẻ.
- Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng
cho trẻ. Nếu trời lạnh có thể dùng thêm áo ấm của mẹ hoặc khăn bông ấm đắp bên
ngoài cho cả mẹ và con.
- Hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ.
3.2.2. Nếu trẻ không khóc hoặc thở nấc
sau 30 giây lau khô, ủ ấm và kích thích
- Kẹp và cắt dây rốn ngay
- Chuyển trẻ đến bàn hồi sức và tiến
hành hồi sức sơ sinh.
- Đặt trẻ đúng tư thế cổ hơi ngửa để
làm thông đường thở
- Chỉ hút miệng và mũi trẻ nếu có dấu
hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối có phân su và trẻ không khỏe (hút sâu trong miệng 5
cm, sâu trong mũi 3cm, không hút quá 20 giây)
- Tiến hành thông khí qua mặt nạ trong
vòng 1 phút sau sinh
+ Đặt mặt nạ kín cằm, miệng, mũi trẻ
+ Bóp bóng với tần số 30-50 lần/phút,
quan sát lồng ngực trẻ
- Hồi sức sau 30 giây nếu:
+ Nếu trẻ không thở hoặc thở nấc, đánh
giá nhịp tim của trẻ. Nếu:
* Nhịp tim < 100l/phút, tiếp tục
thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ
* Nhịp tim < 60 l / phút, sử dụng
nguồn oxy hỗ trợ, tiến hành ấn ngực, hỗ trợ hô hấp khác, dùng thuốc. Chuyển tuyến
nếu không có khả năng hồi sức
+ Trẻ khóc được, thở ổn định không rút
lõm lồng ngực, chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề da với mẹ. Thực hiện các bước
chăm sóc tiếp theo
3.3. Tiêm oxytocin
- Sờ nắn tử cung qua thành bụng để bảo
đảm không còn thai trong tử cung.
- Tiêm 10 đơn vị oxytocin vào mặt trước
đùi sản phụ
3.4. Kẹp dây rốn muộn
và cắt dây rốn một thì
- Người đỡ đẻ tháo bỏ đôi găng bẩn bên
ngoài
- Chờ cho đến khi dây rốn ngừng đập (khoảng
1-3 phút) thì mới tiến hành kẹp và cắt dây rốn một thì.
- Kẹp dây rốn bằng kẹp nhựa cách chân
rốn 2 cm, vuốt máu về phía mẹ đồng thời kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3 cm. Cắt
dây rốn sát kẹp thứ nhất bằng kéo vô khuẩn.
Lưu ý: không bôi hoặc
đắp bất kỳ thứ gì lên chân rốn
3.5. Kéo dây rốn có kiểm
soát
Người đỡ đẻ đứng bên cạnh hoặc giữa 2
chân sản phụ:
- Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để
kiểm tra cơn co tử cung. Chỉ khi có cơn co tử cung mới thực hiện kéo dây rốn
- Một tay cầm kẹp và dây rốn, giữ căng
dây rốn, bàn tay còn lại đặt lên trên khớp vệ, giữ và ấn tử cung theo hướng ngược
lên phía xương ức trong khi tay cầm kẹp dây rốn kéo với lực vừa phải theo hướng
cơ chế đẻ (lúc đầu kéo xuống, tiếp đến kéo ngang rồi kéo lên). Động tác này nhằm
đề phòng lộn đáy tử cung và để rau sổ theo hướng cong của khung chậu
- Khi bánh rau đã ra đến âm hộ thì tay
giữ dây rốn hạ thấp xuống cho trọng lượng bánh rau kéo màng rau bong ra theo. Nếu
màng rau không bong ra thì hai tay người đỡ giữ bánh rau xoay theo một chiều để
màng rau sổ ra ngoài.
- Nếu kéo dây rốn trong 30-40 giây mà
bánh rau không tụt xuống thấp thì dừng lại không tiếp tục kéo dây rốn nữa. Lúc
này chỉ giữ dây rốn và chờ đến khi tử cung co bóp trở lại
- Tiếp tục lặp lại động tác kéo dây rốn
vừa phải kết hợp với ấn ngược tử cung về phía xương ức khi có cơn co tử cung
- Khi kéo nếu thấy dây rốn dài ra, khó
thao tác có thể cuộn dây rốn vào kẹp rốn cho dây rốn ngắn lại, nếu cần thiết
thì cặp lại dây rốn sát với âm hộ.
Lưu ý:
- Động tác kéo dây rốn không được quá
thô bạo
- Không bao giờ được kéo dây rốn mà
không dùng bàn tay thứ 2 đẩy tử cung theo chiều ngược lên về phía xương ức
3.6. Xoa tử cung
- Ngay lập tức sau khi rau sổ ra ngoài
phải xoa tử cung qua thành bụng cho đến khi tử cung co chặt lại
- Cứ 15 phút xoa đáy tử cung một lần
trong hai giờ đầu (có thể hướng dẫn cho sản phụ hoặc gia đình hỗ trợ).
- Bảo đảm tử cung vẫn co tốt sau khi kết
thúc xoa tử cung
Lưu ý:
- Các bước tiếp theo như kiểm tra rau
hay phát hiện có chảy máu phải tìm nguyên nhân chảy máu sau đẻ để kịp thời xử
trí theo đúng phác đồ.
- Nếu sau 30 phút mà bánh rau chưa
bong hoặc chảy máu nhiều thì cần bóc rau nhân tạo.
3.7. Tư vấn, hướng dẫn
và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm
- Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu
trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi, liếm...), hướng dẫn mẹ giúp trẻ
hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú.
- Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt
vú: giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với
vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vào vú; Giữ người trẻ sát với ngực
mẹ, ôm toàn bộ người trẻ. Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng, kéo trẻ về phía vú,
đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú.
- Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: Miệng
mở rộng; Môi dưới mở về phía ngoài; Cằm trẻ chạm vào vú; Bú chậm, sâu và có khoảng
nghỉ.
