Trường hợp nào không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 01/7/2025?

Trường hợp nào không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 01/7/2025?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định những trường hợp không được BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 01/7/2025 như sau:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được ngân sách nhà nước chi trả gồm:

+ Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

+ Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với 01 số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Lưu ý: Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/07/2025.

Những trường hợp nào không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 01/7/2025? (Hình từ Internet)

Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung bởi điểm e khoản 7 Điều 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT được quy định như sau:

Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ dưới 50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Tuy nhiên theo Điều 3 Nghị định 73/2024/NĐ-CP thì lương cơ sở là 2,34 triệu đồng/tháng.

Như vậy, mức thanh toán trực tiếp khám chữa bệnh BHYT như sau:

- Khám ngoại trú (mức thanh toán không quá 0,15 lần lương cơ sở): 351.000 đồng.

- Khám nội trú (mức thanh toán không quá 0,5 lần lương cơ sở): 1,17 triệu đồng.

- Khám chữa nội trú tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám chữa BHYT (không quá 01 tháng lương cơ sở): 2,34 triệu đồng.

- Khám chữa nội trú tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám chữa BHYT (không quá 2,5 lần lương cơ sở): 5,85 triệu đồng

Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Căn cứ Điều 32 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế như sau:

Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1. Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế gồm:

a) Chi hoạt động bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp;

b) Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;

c) Chi ứng dụng công nghệ thông tin và đầu tư phát triển.

2. Nội dung chi cụ thể quy định tại khoản 1 Điều này thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.

Như vậy, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế gồm:

+ Chi hoạt động bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp;

+ Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;

+ Chi ứng dụng công nghệ thông tin và đầu tư phát triển.

- Nội dung chi cụ thể quy định tại khoản 1 Điều 32 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.