Khám bệnh trái tuyến có được BHYT thanh toán không?
Khám bệnh trái tuyến vẫn được BHYT thanh toán, tuy nhiên mức hưởng sẽ thấp hơn.
Căn cứ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 người tham BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) vẫn được quỹ BHYT thanh toán với mức hưởng như sau:
- Được hưởng 100% mức hưởng khi:
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu.
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
- Được hưởng 50% đến 100% mức hưởng khi:
Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.
- Được hưởng 40% mức hưởng khi:
Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.
- Được hưởng 50% mức hưởng khi:
Khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
Lưu ý: Mức hưởng này được tính dựa trên tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.
Khám bệnh trái tuyến có được BHYT thanh toán không?
Có được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu không?
Có. Theo Điều 7 Thông tư 01/2025/TT-BYT, người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu trong 15 ngày đầu của mỗi quý để phù hợp với nơi cư trú, nơi làm việc hoặc nơi học tập.
Tuy nhiên, không phải mọi người tham gia BHYT đều được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế chuyên sâu. Đối với đa số người lao động, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu chỉ được lựa chọn tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản theo quy định.
Việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu chỉ áp dụng đối với một số nhóm đối tượng đặc thù như: người có công với cách mạng, người từ đủ 75 tuổi trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi, người mắc bệnh cần điều trị dài ngày và một số trường hợp khác theo quy định.
Theo khoản 1 Điều 6 Thông tư 01/2025/TT-BYT, người tham gia BHYT được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở sau:
- Trạm y tế.
- Cơ sở y tế được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
- Phòng khám đa khoa.
- Phòng khám đa khoa khu vực.
- Trung tâm y tế cấp huyện được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo hình thức tổ chức là phòng khám.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình được cấp phép hoạt động theo hình thức phòng khám đa khoa.
- Phòng khám bác sĩ y khoa hoặc phòng khám y sĩ đa khoa tại các xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có chuyên khoa nội và có ít nhất một trong các chuyên khoa ngoại, nhi hoặc sản, không thuộc các hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nêu trên.
Đáng lưu ý, từ ngày 01/01/2025, hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phân thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật, gồm:
- Cấp ban đầu: Trạm y tế, phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực...
- Cấp cơ bản: Chủ yếu là các bệnh viện tuyến tỉnh trước đây và một số bệnh viện tuyến huyện được xếp cấp cơ bản theo quy định.
- Cấp chuyên sâu: Cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất, bao gồm các bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện hạng đặc biệt và các cơ sở đáp ứng tiêu chí xếp cấp chuyên sâu.
Nghỉ việc rồi có được sử dụng thẻ BHYT không?
Khi người lao động nghỉ việc, thẻ BHYT do doanh nghiệp đóng sẽ chỉ còn giá trị sử dụng đến hết tháng mà đơn vị thực hiện báo giảm tham gia BHYT. Sau thời điểm này, thẻ BHYT của công ty không còn hiệu lực để sử dụng khi khám, chữa bệnh.
Để không bị gián đoạn quyền lợi BHYT, người lao động nên kịp thời tham gia theo nhóm đối tượng khác, chẳng hạn như BHYT hộ gia đình theo quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008; được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 hoặc BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu đủ điều kiện theo quy định tại Điều 39 Luật Việc làm 2025.
Trường hợp không tiếp tục tham gia BHYT sau khi nghỉ việc, người lao động sẽ không được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh và phải tự thanh toán toàn bộ chi phí phát sinh, kể cả các khoản chi lớn như điều trị nội trú, phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc.
Ngoài ra, nếu thời gian gián đoạn tham gia BHYT vượt quá 03 tháng, thời gian tham gia BHYT liên tục sẽ được tính lại từ đầu. Điều này có thể ảnh hưởng đến quyền lợi được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh khi đã tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục và đáp ứng các điều kiện theo quy định tại Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
