BẢO HIỂM

Hướng dẫn về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe (Phần 2)

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Thanh Thảo

16:49 11/11/23

PHÁP LUẬT DOANH NGHIỆP tiếp tục trình bày quy định về hướng dẫn hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe như sau:

>> Hướng dẫn về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe

>> Lưu ý về đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu năm 2024

Bài viết tiếp tục trình bày hướng dẫn về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe theo Chương III Thông tư 67/2023/TT-BTC như sau:

4. Quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe

Căn cứ theo Điều 12 Thông tư 67/2023/TT-BTC hướng dẫn như sau: Quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm là một bộ phận của hợp đồng bảo hiểm phải đáp ứng các quy định tại khoản 2 Điều 87 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 và các quy định sau:

4.1. Trường hợp quy định về quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn

(i) Quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn được xem xét chi trả khi xảy ra một trong các trường hợp sau:

- Người được bảo hiểm bị mất, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của: hai tay; hoặc hai chân; hoặc một tay và một chân; hoặc hai mắt; hoặc một tay và một mắt; hoặc một chân và một mắt.

Trong trường hợp này, mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của tay được tính từ cổ tay trở lên; mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của chân được tính từ mắt cá chân trở lên; mất hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của mắt được hiểu là mất hoàn toàn hoặc mù hoàn toàn.

- Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hoặc tổ chức giám định y tế hợp pháp được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chấp thuận.

(ii) Việc chứng nhận người được bảo hiểm bị mất hoàn toàn bộ phận cơ thể (tay, chân hoặc mắt) có thể được thực hiện ngay sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra hoặc sau khi kết thúc việc điều trị.

Việc chứng nhận bị liệt hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng của các bộ phận cơ thể hoặc mù hoàn toàn hoặc bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên được thực hiện không sớm hơn 180 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm hoặc từ ngày bệnh lý được chẩn đoán.

(iii) Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có thể bổ sung quy định về các trường hợp khác nhằm gia tăng quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn cho người được bảo hiểm so với các trường hợp quy định tại đoạn (i), đoạn (ii) Mục này.

File Word các Luật nổi bật và văn bản hướng dẫn thi hành (còn hiệu lực)

Hướng dẫn về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe

Hướng dẫn về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe (Ảnh minh họa - Nguồn từ Internet)

4.2. Trường hợp quy định thời gian chờ

Thời gian chờ là khoảng thời gian mà các sự kiện bảo hiểm xảy ra sẽ không được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chi trả đối với một số quyền lợi bảo hiểm sức khỏe. Trường hợp quy định thời gian chờ thì phải đáp ứng các quy định sau đây:

(i) Thời gian chờ được tính từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm hoặc ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng gần nhất.

(ii) Không áp dụng thời gian chờ đối với trường hợp tai nạn.

(iii) Đối với các trường hợp bệnh, thời gian chờ tối đa không vượt quá 90 ngày. Đối với trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận bảo hiểm cho các bệnh có sẵn, thời gian chờ tối đa là 1 năm.

(iv) Đối với quyền lợi thai sản, thời gian chờ tối đa là 270 ngày.

(v) Trường hợp triển khai sản phẩm có thời gian chờ ngoài thời gian chờ theo quy định tại đoạn (iii) và đoạn (iv) Mục này, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài giải trình rõ tại tài liệu giải trình phương pháp, cơ sở tính phí sản phẩm bảo hiểm.

4.3. Trường hợp quy định về bệnh có sẵn

- Bệnh có sẵn là tình trạng bệnh tật hoặc thương tật của người được bảo hiểm đã được bác sỹ chẩn đoán hoặc điều trị trước ngày hiệu lực hoặc ngày khôi phục hiệu lực (gần nhất) của hợp đồng bảo hiểm.

Trường hợp, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài bổ sung thêm các dấu hiệu, triệu chứng đặc thù, thì chỉ được xem xét đến các dấu hiệu, triệu chứng khởi phát trong vòng 36 tháng trước ngày hiệu lực hoặc ngày khôi phục hiệu lực (gần nhất) của hợp đồng bảo hiểm mà nếu biết được các dấu hiệu, triệu chứng này doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài không chấp nhận bảo hiểm, không chấp nhận khôi phục hiệu lực hợp đồng bảo hiểm hoặc chấp nhận bảo hiểm có điều kiện, chấp nhận khôi phục hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm có điều kiện.

- Việc xác định bệnh có sẵn phải căn cứ vào hồ sơ y tế được lưu trữ tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế được thành lập hợp pháp, các tài liệu y khoa được Bộ Y tế và các cơ quan có thẩm quyền ban hành hoặc các thông tin do bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm tự kê khai trên hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hoặc phiếu bổ sung thông tin.

4.4. Trường hợp quy định việc tạm ứng từ giá trị hoàn lại, việc tạm ứng từ giá trị hoàn lại

- Mức lãi suất tính cho phần tạm ứng từ giá trị hoàn lại không được vượt quá lãi suất tích lũy do doanh nghiệp bảo hiểm công bố cho khách hàng cộng với 2%. Trường hợp không công bố lãi suất tích lũy, mức lãi suất tạm ứng không được vượt quá lãi suất đầu tư của quỹ chủ hợp đồng không tham gia chia lãi trong năm tài chính liền kề trước đó cộng với 2%.

- Trường hợp quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm có quy định cho phép bên mua bảo hiểm dừng đóng phí bảo hiểm và sử dụng giá trị hoàn lại để duy trì hiệu lực hợp đồng thì phải đảm bảo phù hợp với quy định tại khoản 4 Điều 37 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022.

- Việc tạm ứng từ giá trị hoàn lại không áp dụng với sản phẩm liên kết đầu tư, hưu trí.

4.5. Nội dung liên kết đầu tư và hợp đồng bảo hiểm hưu trí

Liên kết đầu tư và hợp đồng bảo hiểm hưu trí phải thể hiện rõ các nội dung sau:

- Chính sách đầu tư; mục tiêu đầu tư; cơ cấu đầu tư tài sản của quỹ liên kết chung (đối với sản phẩm bảo hiểm liên kết chung), quỹ hưu trí tự nguyện (đối với sản phẩm bảo hiểm hưu trí); hạn mức đầu tư vào từng danh mục tài sản đầu tư của từng quỹ liên kết đơn vị (đối với sản phẩm bảo hiểm liên kết đơn vị).

- Các giao dịch mua, giao dịch bán đơn vị quỹ liên kết đơn vị và định kỳ định giá đơn vị của quỹ liên kết đơn vị (đối với sản phẩm bảo hiểm liên kết đơn vị).

- Các quy định liên quan đến việc chuyển đổi giữa các quỹ liên kết đơn vị (đối với sản phẩm bảo hiểm liên kết đơn vị).

- Các trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm được áp dụng các biện pháp để bảo vệ và gia tăng quyền lợi của bên mua bảo hiểm bao gồm:

+ Đóng quỹ liên kết đơn vị để chuyển đổi các tài sản sang một quỹ liên kết đơn vị khác có cùng các mục tiêu đầu tư; thay đổi tên của quỹ liên kết đơn vị.

+ Chia tách hoặc sáp nhập các đơn vị quỹ liên kết đơn vị hiện có.

+ Ngừng định giá đơn vị quỹ liên kết đơn vị và các giao dịch liên quan đến hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp Sở giao dịch chứng khoán mà quỹ liên kết đơn vị đang đầu tư vào bị tạm thời đình chỉ giao dịch.

+ Các biện pháp khác theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và quy định của pháp luật.

Lưu ý: Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm thông báo cho khách hàng trước khi áp dụng các biện pháp này.

4.6. Trường hợp quy định về khôi phục hiệu lực hợp đồng

- Quy tắc, điều kiện, điều khoản phải quy định rõ điều kiện khôi phục hiệu lực hợp đồng, thời hạn, hồ sơ, thời điểm khôi phục hiệu lực hợp đồng.

- Việc khôi phục hiệu lực hợp đồng bảo hiểm nhân thọ phải đảm bảo tuân thủ quy định tại khoản 3 Điều 37 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2020.

Lưu ý: Đối với quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm của các sản phẩm bảo hiểm quy định tại điểm a khoản 6 Điều 32 Nghị định số 46/2023/NĐ-CP, doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm rà soát, chỉnh sửa để đáp ứng các quy định tại Mục 4 này kể từ ngày 01/7/2025.

5. Thời hạn bảo hiểm

Căn cứ theo Điều 15 Thông tư 67/2023/TT-BTC quy định về thời hạn bảo hiểm như sau:

- Thời hạn bảo hiểm được tính từ thời điểm doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài bắt đầu nhận bảo hiểm đến khi kết thúc bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm phải được quy định trong hợp đồng bảo hiểm.

- Đối với hợp đồng bảo hiểm hưu trí phải thể hiện rõ thời hạn đóng phí tích lũy và thời gian nhận quyền lợi bảo hiểm hưu trí.

6. Thời điểm có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm

Căn cứ theo Điều 16 Thông tư 67/2023/TT-BTC quy định thời điểm có hiệu lực của hợp đồng như sau:

(i) Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài và bên mua bảo hiểm thỏa thuận thời điểm có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm phù hợp với quy định tại đoạn (ii) Mục này.

(ii)Thời điểm có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm là một trong các trường hợp sau:

- Nếu bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm còn sống vào thời điểm bản yêu cầu bảo hiểm được doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ chấp thuận, ngày hiệu lực hợp đồng là ngày bên mua bảo hiểm nộp đầy đủ hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và đã đóng đủ phí bảo hiểm (tạm tính) của hợp đồng bảo hiểm.

- Nếu bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm còn sống vào thời điểm doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ phát hành giấy chứng nhận bảo hiểm, ngày hiệu lực hợp đồng là ngày doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ phát hành giấy chứng nhận bảo hiểm và bên mua bảo hiểm đã đóng đủ phí bảo hiểm.

- Là thời điểm hợp đồng bảo hiểm được giao kết giữa doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài và bên mua bảo hiểm.

Quý khách hàng xem tiếp >> Hướng dẫn về hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hợp đồng bảo hiểm sức khỏe (Phần 3).

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.