TOÀN VĂN Công văn 1715 BHXH CSYT hướng dẫn thực hiện giám định BHYT như thế nào?

TOÀN VĂN Công văn 1715 BHXH CSYT hướng dẫn một số nội dung trong giám định BHYT như thế nào?

Ngày 25/7/2025, BHXH Việt Nam ban hành Công văn 1715/BHXH-CSYT năm 2025 hướng dẫn thực hiện một số nội dung trong giám định BHYT.

Xem chi tiết TOÀN VĂN Công văn 1715 BHXH CSYT hướng dẫn một số nội dung trong giám định BHYT tại đây. Tải về.

[1] Về phạm vi hành nghề của người hành nghề

(i) Về phân công người hành nghề thực hiện kỹ thuật (hướng dẫn tại điểm 1.1 khoản 1 Công văn 3231/BYT-KCB): Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật được quyết định cho phép người hành nghề thực hiện các kỹ thuật thuộc danh mục kỹ thuật đã được Bộ Y tế ban hành nhưng chưa có trong phạm vi hành nghề đã được cấp theo quy định tại khoản 3 Điều 10, Nghị định 96/2023/NĐCP ngày 30/12/2023 của Chính phủ, lưu ý:

- Việc phân công thực hiện các kỹ thuật phải phù hợp với chứng chỉ, chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn của người hành nghề quy định tại khoản 2 Điều 12 và khoản 3 Điều 128 Nghị định 96/2023/NĐ-СР.

- Giấy chứng nhận tham gia cập nhật kiến thức y khoa liên tục trong KCB theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT được cấp cho người hành nghề đã hoàn thành việc bổ sung kiến thức, kỹ năng về y khoa phủ hợp với phạm vi hành nghề, do đó không sử dụng làm căn cứ để phân công thực hiện kỹ thuật chưa có trong phạm ví hành nghề.

- Trường hợp chứng chỉ, chứng nhận đảo tạo không ghi cụ thể các kỹ thuật chuyên môn được đào tạo: cơ sở KCB cần cung cấp tài liệu xác định rõ các kỹ thuật cụ thể được đào tạo.

- Trường hợp tên kỹ thuật được đào tạo không trùng khớp với tên kỹ thuật thuộc danh mục Bộ Y tế ban hành: không có cơ sở để xác định dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán BHYT.

....

Vừa rồi là thông tin về "TOÀN VĂN Công văn 1715 BHXH CSYT hướng dẫn một số nội dung trong giám định BHYT"

TOÀN VĂN Công văn 1715 BHXH CSYT hướng dẫn thực hiện giám định BHYT như thế nào? (Hình từ Internet)

Giám định bảo hiểm y tế có những nội dung gì?

Theo Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bởi điểm a khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định giám định bảo hiểm y tế có những nội dung như sau:

- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh.

- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế được quy định ra sao?

Căn cứ tại Điều 30 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định thông tin trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế như sau:

[1] Thông tin dùng chung toàn quốc

- Danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi thanh toán BHYT.

- Danh mục bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

- Danh mục kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật.

- Danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực; danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá; danh mục thuốc có giá trúng thầu trung bình theo kết quả đấu thầu của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, địa phương, Bộ Y tế.

- Bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành.

- Các danh mục khác có liên quan.

[2] Thông tin dùng chung tại tỉnh

- Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương.

- Dữ liệu chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh.

- Báo cáo tạm ứng, thanh quyết toán, thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của BHXH tỉnh.

[3] Thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Danh mục khoa phòng.

- Danh mục người hành nghề.

- Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thanh toán BHYT.

- Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật.

- Dữ liệu, báo cáo đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Kết quả giám định danh mục, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Các thông tin khác có liên quan.