Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất ra sao theo Thông tư 12?

Thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất ra sao theo Thông tư 12?

Ngày 10/2/2026, Bộ Tài chính ban hành Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Theo đó, tại Điều 15 Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

[1]. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[2]. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chỉ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán phần kinh phí còn lại sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 Nghị định 188/2025/NĐ-CP và quyết toán vào kỳ quyết toán gần nhất.

[3]. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền thông báo bằng vẫn bản kết quả giải quyết vướng mắc quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư 12/2026/TT-BTC, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán số chỉ khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt vào kỳ quyết toán gần nhất.

[4]. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động một phần hoặc toàn bộ theo thông báo của cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán không đúng quy định tại khoản 1 Điều 51 hoặc khoản 1 Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP phát sinh kể từ thời điểm phần điều kiện hoạt động không bảo đảm đến khi có quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép hoạt động trở lại không được thanh toán hoặc phải hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế.

[5]. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xảy ra hành vi vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người thực hiện hành vi đó chỉ định hoặc thực hiện theo quy định tại Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

[6]. Trường hợp thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 33 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, hai bên thực hiện trình tự, thủ tục quyết toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 14 Thông tư 12/2026/TT-BTC; cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi các khoản tiền liên quan và thanh toán các khoản chi được quyết toán theo quy định.

* Trên đây là Thông tin về Thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất ra sao theo Thông tư 12?

Thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất ra sao theo Thông tư 12? (Hình từ Internet)

Căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ Điều 14 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 12 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế:

Điều 14. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế

1. Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).

2. Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.

3. Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.

4. Đối với đối tượng không thuộc quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều này thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức tham chiếu.

5. Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức tham chiếu.

Theo quy định trên, căn cứ để đóng bảo hiểm y tế như sau:

- Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).

- Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.

- Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.

- Đối với đối tượng không thuộc các đối tượng trên thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức tham chiếu

- Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức tham chiếu.

Biện pháp nào được áp dụng để xử lý hành vi trốn đóng bảo hiểm y tế?

Căn cứ Điều 49 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 34 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế:

Điều 49. Xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế

1. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

2. Biện pháp xử lý hành vi chậm đóng bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Bắt buộc đóng đủ số tiền chậm đóng; nộp số tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền bảo hiểm y tế chậm đóng và số ngày chậm đóng vào quỹ bảo hiểm y tế;

b) Xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật;

c) Không xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng.

3. Biện pháp xử lý hành vi trốn đóng bảo hiểm y tế bao gồm:

a) Bắt buộc đóng đủ số tiền trốn đóng; nộp số tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền bảo hiểm y tế trốn đóng và số ngày trốn đóng vào quỹ bảo hiểm y tế;

b) Xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật;

c) Không xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng.

4. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế cho người lao động phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế.

5. Chính phủ quy định chi tiết điểm a khoản 2, điểm a khoản 3 và khoản 4 Điều này.

Theo quy định trên, biện pháp được áp dụng để xử lý hành vi trốn đóng bảo hiểm y tế bao gồm:

- Bắt buộc đóng đủ số tiền trốn đóng; nộp số tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền bảo hiểm y tế trốn đóng và số ngày trốn đóng vào quỹ bảo hiểm y tế

- Xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật

- Không xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng.

Trên đây là Thông tin về Thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế mới nhất ra sao theo Thông tư 12?