Người bệnh tự mua thuốc được BHYT thanh toán thế nào?

Người bệnh tự mua thuốc được BHYT thanh toán thế nào?

Căn cứ Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:

Điều 60. Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế

1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

a) Đối với thuốc: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

b) Đối với thiết bị y tế: căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán thì thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

2. Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán theo thứ tự ưu tiên như sau:

a) Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

b) Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

[...]

Như vậy, người bệnh tự mua thuốc được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.

Đồng thời, đơn giá thuốc làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với trường hợp thuốc đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: Liên quan đến quyền lợi BHYT của người dân, không phải mọi trường hợp người bệnh tự mua thuốc đều được quỹ chi trả. Việc hoàn trả chi phí trực tiếp chỉ được thực hiện khi người tham gia đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định tại các Điều 58, 59 và Điều 60 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

>>> Người bệnh tự mua thuốc được bảo hiểm y tế chi trả trong những trường hợp nào?

Người bệnh tự mua thuốc được BHYT thanh toán thế nào? (Hình từ Internet)

Thuốc, thiết bị y tế thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp cho người bệnh khi người bệnh tự mua được quy định thế nào?

Tại Điều 58 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về Thuốc, thiết bị y tế thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp cho người bệnh khi người bệnh tự mua như sau:

- Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định 98/2021/NĐ-CP.

Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo Điều 43 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 26 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, khoản 32, khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là:

- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện công tác giám định; phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

- Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.

- Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.

- Bảo đảm đủ điều kiện cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.