Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục có cần làm hồ sơ xin miễn cùng chi trả không?
Căn cứ theo điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định mức hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên như sau:
Áp dụng mức hưởng đối với trường hợp có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên
...
2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế như sau:
a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế kể từ thời điểm người bệnh đồng thời đạt đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó; trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 và kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện kể từ ngày 01 tháng 01 năm sau thì chi phí điều trị được xác định theo từng năm để tính số tiền cùng chi trả;
b) Cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh;
...
Như vậy, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục không phải tự làm hồ sơ xin miễn cùng chi trả.
Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính và thời điểm người bệnh đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục, sau đó thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.
Đồng thời, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả.
Khi đồng thời đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng kể từ thời điểm đủ điều kiện đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục có cần làm hồ sơ xin miễn cùng chi trả không? (Hình từ Internet)
Hiện nay, cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia BHYT đối với các trường hợp nào?
Căn cứ theo Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định 07 trường hợp cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người tham gia BHYT như sau:
- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong nhưng chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước thời điểm ra viện.
- Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại; hoặc thông tin trên thẻ BHYT bị lỗi, sai lệch và chưa được cơ quan BHXH điều chỉnh tại thời điểm kết thúc lượt khám chữa bệnh hoặc ra viện.
- Người tham gia BHYT thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, trừ các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 50 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Trong trường hợp này, người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi và mức hưởng BHYT kể từ ngày được xác định thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ.
- Người bệnh phải cấp cứu tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng BHYT mà người bệnh chưa được thanh toán theo quy định.
- Người tham gia BHYT đã chuyển sang nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới. Khi đó, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp phần chênh lệch giữa hai mức hưởng cho người tham gia.
- Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế trong các trường hợp đáp ứng quy định tại Điều 58 và Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
- Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh trong thời gian thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa theo quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Nghị định 188/2025/NĐ-CP mà nguyên nhân không xuất phát từ lỗi của người tham gia BHYT.
Điều kiện để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được lập hóa đơn điện tử vào cuối ngày là gì?
Căn cứ theo điểm m khoản 4 Điều 9 Nghị định 254/2026/NĐ-CP quy định về thời điểm lập hóa đơn đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Thời điểm lập hóa đơn
...
4. Thời điểm lập hóa đơn đối với một số trường hợp cụ thể như sau:
...
m) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có sử dụng phần mềm quản lý khám bệnh, chữa bệnh và quản lý viện phí, từng giao dịch khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện các dịch vụ chụp, chiếu, xét nghiệm có in phiếu thu tiền (thu viện phí hoặc tiền khám, chụp, chiếu, xét nghiệm) và có lưu trên hệ thống công nghệ thông tin, nếu khách hàng (người đến khám, chữa bệnh) không có nhu cầu lấy hóa đơn thì cuối ngày cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ thông tin khám, chữa bệnh và thông tin từ phiếu thu tiền để tổng hợp lập hóa đơn điện tử cho các dịch vụ y tế thực hiện trong ngày, trường hợp khách hàng yêu cầu lập hóa đơn điện tử thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập hóa đơn điện tử giao cho khách hàng.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập hóa đơn cho cơ quan bảo hiểm xã hội tại thời điểm được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế;
...
Như vậy, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được lập hóa đơn điện tử vào cuối ngày khi đồng thời đáp ứng các điều kiện, bao gồm:
+ Có sử dụng phần mềm quản lý khám bệnh, chữa bệnh và quản lý viện phí;
+ Từng giao dịch khám bệnh, chữa bệnh, chụp, chiếu, xét nghiệm có in phiếu thu tiền và được lưu trên hệ thống công nghệ thông tin;
+ Khách hàng không có nhu cầu lấy hóa đơn.
Lưu ý: Trường hợp khách hàng yêu cầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải lập hóa đơn điện tử và giao ngay cho khách hàng theo quy định.
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
