BẢO HIỂM

Từ ngày 01/07/2025, 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Tuyết Nhi

16:10 24/12/24

Ngày 27/11/2024 Quốc hội ban hành Luật số 51/2024/QH15, quy định 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế.

>> Đối tượng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện từ 01/01/2025

>> Mức lương hưu hằng tháng với người đóng BHXH bắt buộc từ ngày 01/7/2025

1. Từ ngày 01/07/2025, 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15, khoản 17 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), quy định mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng trong các trường hợp sau:

(i) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15).

Lưu ý: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15) được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.

(ii) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.

(iii) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

- Trạm y tế.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình.

- Trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y.

- Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám.

- Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.

(iv) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

(v) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 12, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10, khoản 21, khoản 22 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15) lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Toàn bộ biểu mẫu quy trình giải quyết hưởng BHXH 2024

Từ ngày 01/07/2025, 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế (Ảnh minh họa - Nguồn Internet)

2. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Căn cứ khoản 1 Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 24 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

(i) Thanh toán theo định suất.

(ii) Thanh toán theo giá dịch vụ.

(iii) Thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

3. Các chi phí người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả

Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 16 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

(i) Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

(ii) Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15) trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 22 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15).

(iii) Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.