BẢO HIỂM

Trình tự, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Huệ Mẫn

16:41 19/07/24

Từ ngày 16/7/2024, trình tự, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm thực hiện theo Quyết định 1003/QĐ-BHXH năm 2024.

>> Trình tự, thủ tục thanh toán chi phí khám và chữa bệnh BHYT với cơ sở khám và chữa bệnh BHYT từ ngày 16/7/2024

>> Thủ tục đăng ký, thay đổi thông tin đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN năm 2024

Ngày 16/7/2024, Quyết định 1003/QĐ-BHXH năm 2024 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành nhằm công bố thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và có hiệu lực kể từ ngày ký. Theo đó, trình tự, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024 được quy định tại Mục 3 Phần II Quyết định 1003/QĐ-BHXH.

1. Trình tự thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024

Thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm gồm 03 bước cụ thể như sau:

Bước 1: Lập và nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh lập hồ sơ đề nghị thanh toán đầy đủ theo thành phần hồ sơ quy định tại Mục 3 bài viết này. Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ.

Bước 3: Nhận kết quả

- Đối với trường hợp đề nghị thanh toán: Sẽ nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Trường hợp không được thanh toán: Sẽ nhận văn bản nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.

- Đối với trường hợp đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm: nhận Giấy chứng nhận. Trường hợp không được cấp giấy chứng nhận, cơ quan BHXH có văn bản trả lời nêu rõ lý do.

Tổng hợp biểu mẫu về quy trình giải quyết hưởng chế độ BHXH mới nhất

Toàn bộ biểu mẫu sử dụng cho TTHC thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024

Trình tự, thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024

Trình tự, thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024 (Ảnh minh họa – Nguồn từ Internet)

2. Cách thức thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024

2.1. Nộp hồ sơ

Nộp hồ sơ trực tuyến hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

2.2. Nhận kết quả

(i) Đối với kết quả là văn bản: thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.

(ii) Đối với kết quả là tiền mặt: nhận tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán thuộc cơ quan BHXH.

- Người hưởng chế độ trực tiếp nhận: Cung cấp giấy hẹn và xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử (thông qua việc truy cập vào tài khoản định danh điện tử mức độ 02 của công dân) hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng.

- Trường hợp nhận thay:

Trường hợp 1: Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ: Cung cấp giấy hẹn và xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng; cung cấp giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao hoặc bản chụp kèm bản chính để đối chiếu Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Giấy đăng ký kết hôn...).

Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn; xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng; cung cấp quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền (bản sao hợp lệ hoặc bản chụp kèm bản chính để đối chiếu).

Trường hợp 2: Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng; Mẫu số 13-HSB - Giấy ủy quyền ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019

3. Thành phần hồ sơ thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT/ cấp GCN không cùng chi trả trong năm từ ngày 16/7/2024

3.1. Đối với việc thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh

(i) Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu trong trường hợp nộp trực tiếp)

- Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); Giấy khai sinh, Giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT.

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám và chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(ii) Bản chính các hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ liên quan khác

- Trong trường hợp người tham gia BHYT có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT.

- Trường hợp người tham gia BHYT làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh hoặc Mẫu số 01/KBCB - Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế.

- Trong trường hồ sơ nộp qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua hình thức trực tuyến là bản sao thì khi nhận kết quả phải xuất trình bản chính hoặc bản chụp có xác nhận của cơ sở khám và chữa bệnh để đối chiếu.

3.2. Trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

Trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (có hoặc không kèm theo việc thanh toán trực tiếp chi phí khám và chữa bệnh BHYT): Thành phần hồ sơ tương tự như Mục 3.1 bài viết này.

4. Số lượng hồ sơ

Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ.

5. Thời hạn giải quyết

(i) Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.

(ii) Thời hạn giải quyết đối với trường hợp cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm như sau:

- 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT có quá trình tham gia BHYT chỉ trên địa bàn một tỉnh hoặc trên thẻ BHYT có ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

- 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng có thời gian tham gia BHYT ở ngoại tỉnh, trên thẻ BHYT không ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

- 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Mẫu số 01/KBCB - Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018.

- 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Mẫu số 01/KBCB - Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018.

6. Đối tượng và cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: BHXH tỉnh/BHXH huyện được phân cấp.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

- Nhận tiền thanh toán chi phí khám và chữa bệnh theo phương thức đăng ký (chuyển khoản hoặc nhận tiền mặt tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán của cơ quan BHXH).

- Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (nếu có đủ điều kiện).

- Trường hợp không được thanh toán hoặc không được cấp giấy Chứng nhận không cùng chi trả trong năm: nhận văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do.

8. Lệ phí thực hiện thủ tục hành chính

Không yêu cầu lệ phí.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính

- Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

- Mẫu số 13-HSB - Giấy ủy quyền ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Thủ tục hành chính không có yêu cầu và điều kiện thực hiện.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.

- Nghị định 59/2022/NĐ-CP.

- Nghị định 96/2023/NĐ-CP.

- Nghị định 75/2023/NĐ-CP.

- Nghị định 69/2024/NĐ-CP.

- Thông tư 09/2019/TT-BYT.

- Quyết định 6556/QĐ-BYT năm 2018.

- Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019.

- Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email khoinghiep@thuvienphapluat.vn.

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.