BẢO HIỂM

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày 01/07/2025

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Thanh Thúy

14:10 09/12/24

Quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Luật số 51/2024/QH15 được Quốc hội ban hành ngày 27/11/2024 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2025.

>> Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

>> Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày 01/07/2025

Ngày 27/11/2024, Quốc hội ban hành Luật số 51/2024/QH15, sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và bắt đầu có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/07/2025. Theo đó thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 25 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15). Bao gồm những nội dung sau:

1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng

Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Thanh toán trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế

Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

(i) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

(ii) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008

(iii) Trường hợp đặc biệt khác do Chính phủ quy định.

Tổng hợp toàn bộ biểu mẫu về quy trình giải quyết hưởng chế độ BHXH mới nhất

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày 01/07/2025

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày 01/07/2025

(Ảnh minh họa – Nguồn Internet)

3. Quy định về sử dụng thuốc, thiết bị y tế

Trường hợp tại thời điểm người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ cận lâm sàng khác, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh, được chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi nhận thuốc, thiết bị y tế, chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm tổng hợp các chi phí thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng này và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

4. Các quy định của Chính phủ

Chính phủ quy định các nội dung sau đây:

(i) Điều kiện, thẩm quyền quyết định trường hợp được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh và việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển quy định tại Mục 3 bài viết này.

(ii) Quản lý, sử dụng kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định và thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

(iii) Việc thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với đối tượng thuộc lực lượng vũ trang nhân dân và Nhân dân ở khu vực biên giới, biển đảo, thôn, xã đặc biệt khó khăn để bảo đảm chính sách quốc phòng, an ninh.

Lưu ý: Chính phủ quy định chi tiết khoản (i), khoản (ii) Mục 2 và Mục 3 bài viết này, trừ trường hợp quy định tại Mục 4 bài viết này.

Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế - Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15)

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng bao gồm:

a) Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

b) Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

c) Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

d) Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

đ) Dân quân thường trực;

…

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.