như sau:
- Người đề nghị là thân nhân, đại diện cho các thân nhân lĩnh tiền lương hưu của người hưởng đã từ trần có tháng chưa nhận lương hưu.
- Chỉ kê khai thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ, chồng, con.
- Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người đề nghị: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc Phòng Công chứng hoặc Thủ trưởng trại giam, trại