Lao động

Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc năm 2023

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Văn Tiếng

11:40 07/06/23

Em tôi bị tai nạn trên đường đi làm về, phía công ty yêu cầu xác nhận tai nạn này. Vậy tôi dùng mẫu đơn nào để xác nhận? – Mỹ Linh (An Giang).

>> Mẫu quyết định bồi thường (trợ cấp) tai nạn lao động năm 2023

>> Mẫu quyết định bồi thường bệnh nghề nghiệp năm 2023

1. Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc và hướng dẫn sử dụng mẫu này

Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc và hướng dẫn sử dụng mẫu này

PHỤ LỤC IV

MẪU VĂN BẢN XÁC NHẬN BỊ TAI NẠN TRÊN ĐƯỜNG ĐI VÀ VỀ TỪ NƠI Ở ĐẾN NƠI LÀM VIỆC
Kèm theo Thông tư số 28/2021/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ....... tháng ..... năm 2023.

VĂN BẢN XÁC NHẬN

Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ….. [1]

- Công an xã, phường, thị trấn…. [1]

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ[2]

1. Họ và tên: …………………..…………………………………………………………………

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ………………………………….

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………..............................................................................

4. Điện thoại: ....................................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….……………………………………

Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………

6. Quan hệ với người bị tai nạn:[3]…………………. …………………………………….

……………………………………………………………………………

II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ

Tôi xin trình bày sự việc như sau[4]:…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Tuy nhiên, do [5]……………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . nên không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Uỷ ban nhân dân/cơ quan công an trật tự của xã, phường, thị trấn……………. [6] kiểm tra, ghi nhận sự việc.

Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động, Điều 23 Nghị định số 39/2016/NĐ- CP ngày của Chính phủ, để lập biên bản điều tra tai nạn lao động đối với vụ tai nạn giao thông liên quan đến lao động thì có thể căn cứ vào một trong các văn bản sau đây: Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã nơi xảy ra tai nạn; hoặc văn bản xác nhận bị tai nạn của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Với lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý [7] …………………………………………… xác nhận vụ tai nạn nêu trên với các thông tin sau:

1. Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút… ngày ... tháng ... năm …[8];

2. Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………[9]

3. Thông tin về người bị tai nạn:

a) Họ và tên: …………………..………………………………………..

b) Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

c) Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….………………

Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn: ……………………………………………………………….

………………………………………………………….............………………………………

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn [10]:

…………………………………………………………

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ

1. Xác nhận về vụ tai nạn[11]: xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà

……………….…..................................... là ………..[12].…………………………………..

………………………………………………………………………….............………………

………………………………………………………….............………………………………

2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn ( nếu có): ………..................................

........…………………………………………………………………………...........................

...........…………………………………………………………………………........................

..........………………………………………………………………………….........................

Nơi nhận:
- ..............;
- Lưu:,...

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên )

[1] Người làm đơn ghi cụ thể theo tên của Ủy ban nhân dân, cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi đã tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc ngay khi xảy ra (phải phù hợp và thống nhất với nội dung mô tả tại Phần II của đơn đề nghị).

[2] Người làm đơn điền đầy đủ thông tin cá nhân của mình vào các mục của Phần I của đơn đề nghị. Người đề nghị có thể là người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn.

[3] Nếu người viết đơn là người bị nạn thì không cần ghi nội dung này. Nếu người viết đơn là thân nhân người bị nạn thì ghi rõ mối quan hệ với nạn nhân như cha mẹ, anh, chị, em, vợ/chồng, đồng nghiệp,....

[4] Người làm đơn nêu tóm tắt sự việc phù hợp với diễn biến vụ việc nêu tại Điểm 4 Phần III của Đơn đề nghị; bao gồm các thông tin cơ bản sau: Công việc, hành động đang tiến hành của người bị nạn khi xảy ra tai nạn; sơ bộ lý do, yếu tố gây ra tai nạn, thương tích hoặc thiệt hại của các bên ngay (nếu đã xác định được ngay khi xảy ra tai nạn) ...

[5] Người làm đơn ghi rõ nguyên nhân không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường, chẳng hạn: vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ, do vụ tai nạn xảy ra tại nơi có địa hình hẻo lánh, xa xôi, ít người qua lại...

[6] Người làm đơn ghi rõ tên cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc.

[7] Người làm đơn ghi rõ tên 01 cơ quan (hoặc Ủy ban nhân hoặc cơ quan công an cấp xã) đề nghị xác nhận (là 1 trong các cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc).

[8] Trường hợp không xác định chính xác thời gian thì ghi khoảng thời gian: từ .... đến...

[9] Ghi cụ thể các thông tin: số nhà, đường phố (hoặc km số... đại lộ), thôn, tổ xóm, xã/phường, thị trấn, quận huyện, thảnh/thành...

[10] Người làm đơn trình bày tình trạng thương tích của nạn nhân nếu đã xác định được ngay lúc xảy ra tai nạn.

[11] Người làm đơn ghi rõ tên của 01 cơ quan xác nhận phù hợp theo đơn đề nghị là Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã.

[12] Người làm đơn ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

- Trường hợp đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật thì ghi “Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà ……………….…... là đúng sự thật”

- Trường hợp không đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật hoặc trên thực tế, cơ quan không cử người đến kiểm tra, ghi nhận tại hiện trường ngay khi sự việc xảy ra, thì ghi rõ “Chưa đủ cơ sở xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà ……………….…... là đúng sự thật”, đồng thời nêu rõ lý do hoặc nêu rõ những nội dung chưa chính xác.

Bộ luật Lao động 2019 và các văn bản hướng dẫn mới nhất (còn hiệu lực)

Mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc năm 2023

(Ảnh minh họa - Nguồn từ Internet)

2. Trách nhiệm của công ty khi người lao động bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

Căn cứ theo quy định tại khoản 2 Điều 39 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015, trường hợp người lao động bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý, nếu do lỗi của người khác gây ra hoặc không xác định được người gây ra tai nạn thì người sử dụng lao động trợ cấp cho người lao động theo quy định tại khoản 5 Điều 38 của Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015.

3. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động khi bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

Căn cứ tại điểm c khoản 1 Điều 45 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015, khi người lao động bị tai nạn trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý mà có tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động.

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email khoinghiep@thuvienphapluat.vn.

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.