Lao động

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a và hướng dẫn cách điền 2025

Chuyên viên pháp lý Huệ Mẫn

13:49 15/03/25

Tại bài viết này, PHÁP LUẬT DOANH NGHIỆP sẽ cung cấp mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a và hướng dẫn cách điền 2025. Tuy nhiên, mẫu này chỉ áp dụng với một số đối tượng.

>> Mẫu đơn xin vay vốn hộ nghèo mới nhất [2025]

>> File word mẫu báo cáo tình hình sử dụng lao động cho công ty năm 2025

1. Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a và hướng dẫn cách điền 2025

Quý khách hàng lưu ý rằng, mẫu đơn xin trợ cấp xã hội và hướng dẫn cách điền, tại bài viết này là Mẫu số 1a Nghị định 20/2021/NĐ-CP.

Lưu ý: Mẫu này áp dụng đối với đối tượng nêu tại Mục 2 bài viết này.

Tải về Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a và hướng dẫn cách điền 2025:

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a và hướng dẫn cách điền 2025 mới nhất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên[1] (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: .................................. Dân tộc: ...............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………

2. Hộ khẩu thường trú[2]: ..............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................

3. Tình trạng đi học[3]

□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không?[4] □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây[5]:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không?[6] □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không?[7] □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...........................

- Dạng tật: ................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây[8]:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /……………………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ……………….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………….

9. Thông tin về cha của đối tượng .............................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:.

Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ……………..

Mối quan hệ với đối tượng: …………………..

Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ...

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ[9]

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

[1] Họ tên viết tại mục này phải viết IN HOA.

[2] Ghi cụ thể thông tin nơi cư trú. Trong đó, phải có thông tin về số lượng người cùng cư trú.

[3] Tình tạng học vấn và thông tin cụ thể; điền lý do kèm theo nếu chưa đi học hoặ đã nghỉ học.

[4] Thông tin tham gia BHYT.

[5] Thông tin về các chế độ đang được hưởng.

[6] Nếu thuộc hộ nghèo thì tick vào ô “Có”, không thuộc hộ nghèo thì tick vào ô “không”.

[7] Nếu là người khuyết tật thì tick vào ô “Có”, nếu không thì tick vào ô “không”. Trường hợp là người khuyết tật thì điền đầy đủ thông tin kèm theo bên dưới.

[8] Thông tin về các chế độ được hưởng của cha, mẹ.

[9] Xác nhận của ủy ban nhân dân cấp xã về những thông tin nêu trên.

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a và hướng dẫn cách điền 2025

Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội và hướng dẫn cách điền 2025

(Mẫu số 1a Nghị định 20/2021/NĐ-CP)

2. Đối tượng sử dụng Mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a

Theo khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định 20/2021/NĐ-CP, mẫu đơn xin trợ cấp xã hội Mẫu số 1a Nghị định 20/2021/NĐ-CP, áp dụng đối với những đối tượng sau đây:

2.1. Trường hợp trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

a) Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi;

b) Mồ côi cả cha và mẹ;

c) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;

d) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

đ) Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;

e) Cả cha và mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật;

g) Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

h) Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;

i) Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội, nhà xã hội;

k) Cha hoặc mẹ bị tuyên bố mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;

l) Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở trợ giúp xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.

2.2. Trường hợp người cao tuổi được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

a) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng;

b) Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đến 80 tuổi thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo không thuộc diện quy định ở điểm a khoản này đang sống tại địa bàn các xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi đặc biệt khó khăn;

c) Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện quy định tại điểm a khoản này mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng;

d) Người cao tuổi thuộc diện hộ nghèo, không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội nhưng có người nhận nuôi dưỡng, chăm sóc tại cộng đồng.

2.3. Trường hợp người đủ 16 tuổi thuộc Mục 2.1

Người thuộc diện quy định tại khoản 1 Điều này đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng mà đủ 16 tuổi nhưng đang học văn hóa, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất thì tiếp tục được hưởng chính sách trợ giúp xã hội cho đến khi kết thúc học, nhưng tối đa không quá 22 tuổi.

Xem thêm

>> Thời điểm hưởng trợ cấp xã hội của người khuyết tật là khi nào? Hệ số hưởng trợ cấp xã hội là bao nhiêu?

>> Có được ủy quyền cho người khác nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội không?

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.