BẢO HIỂM

04 trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc từ 2025

Tham vấn bởi luật sư Nguyễn Thụy Hân

Chuyên viên pháp lý Tuyết Nhi

02:40 03/01/25

Ngày 16/11/2024 Bộ Y tế ban hành Thông tư 37/2024/TT-BYT, quy định 04 trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc từ ngày 01/01/2025.

>> Từ 01/7/2025 sửa đổi bổ sung phương thức đóng BHYT

>> 03 trường hợp không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh chữa bệnh khác từ 2025

1. 04 trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc từ 2025

Căn cứ khoản 5 Điều 8 Thông tư 37/2024/TT-BYT, Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc đối với các trường hợp sau đây:

(i) Thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền.

Lưu ý: Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán bảo hiểm y tế được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi.

(ii) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành.

(iii) Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả.

(iv) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Trên đây là 04 trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc.

Tổng hợp toàn bộ biểu mẫu về quy trình giải quyết hưởng chế độ BHXH mới nhất

04 trường hợp Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí thuốc từ 2025

(Ảnh minh họa - Nguồn Internet)

2. Điều kiện thanh toán đối với các thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch

Căn cứ Điều 12 Thông tư 37/2024/TT-BYT, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với thuốc điều trị ung thư, điều hòa miễn dịch khi đáp ứng các quy định tại Thông tư 37/2024/TT-BYT đồng thời đáp ứng điều kiện như sau:

(i) Sử dụng để điều trị ung thư khi được chỉ định bởi bác sĩ có phạm vi hành nghề ung bướu hoặc y học hạt nhân hoặc huyết học truyền máu hoặc trường hợp thuộc phạm vi chuyên môn của người hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bộ phận chuyên môn điều trị ung thư hoặc được cấp có thẩm phê duyệt danh mục kỹ thuật, phạm vi chuyên môn điều trị ung thư theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp quy định tại khoản (ii).

(ii) Trường hợp sử dụng thuốc để điều trị các bệnh khác không phải ung thư hoặc điều trị ung thư, bệnh khác tại các bộ phận chuyên môn không phải chuyên khoa ung bướu: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu.

- Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước khi chỉ định sử dụng.

3. Một số trường hợp thanh toán thuốc tại trạm y tế xã

Căn cứ khoản 1 Điều 16 Thông tư 37/2024/TT-BYT, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được quản lý các bệnh mạn tính tại trạm y tế xã như sau:

(i) Trạm y tế khám, kê đơn và cấp phát thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

(ii) Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

Lưu ý:

- Trường hợp trạm y tế xã có người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được điều động, luân phiên khám bệnh, chữa bệnh, hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật từ cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo phân công hoặc kế hoạch của cấp có thẩm quyền hoặc theo hợp đồng; trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng, trường hợp khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc phù hợp với năng lực, phạm vi chuyên môn của người hành nghề được phân công đến luân phiên, chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn, chuyển giao kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế.

(Theo khoản 2 Điều 16 Thông tư 37/2024/TT-BYT)

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.