Đã có Thông tư 12/2026/TT-BTC giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán?

Đã có Thông tư 12/2026/TT-BTC về chi phí khám chữa bệnh BHYT, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và thi hành Nghị định 188/2025?

Ngày 10/2/2026, Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Theo đó, Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định về:

- Trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm d khoản 2 Điều 71 Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2008;

- Biện pháp thực hiện thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Đồng thời, Thông tư 12/2026/TT-BTC áp dụng đối với:

- Cơ quan bảo hiểm xã hội bao gồm: Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội cơ sở;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội;

- Các cơ quan, tổ chức và cá nhân khác có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế.

Xem thêm:

>> Toàn văn Thông tư 09/2026/TT-BTC về tạo lập sổ BHXH, thẻ BHYT bản điện tử từ 03/02/2026?

>> Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của người quản lý doanh nghiệp xác định như thế nào?

>> Cách xác định tiền lương là mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc mới nhất?

Đã có Thông tư 12/2026/TT-BTC giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán? (Hình từ Internet)

Trường hợp nào không được BHYT thanh toán khi khám chữa bệnh?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và sửa đổi bổ sung bởi khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, các trường hợp không được Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh sẽ bao gồm 12 trường hợp sau:

(1) Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, sàng lọc bệnh, vận chuyển người bệnh khi cấp cứu hoặc chuyển tuyến.

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Khám sức khỏe.

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ khi phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ).

(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

(8) Sử dụng thiết bị y tế thay thế (chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động).

(9) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Việc trao đổi thông tin giữa cơ quan thuế và cơ quan BHXH được thực hiện như thế nào?

Căn cứ theo Điều 17 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 một số cụm từ này bị bãi bỏ bởi điểm s khoản 1 Điều 62 Luật Thanh tra 2025 quy định về quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội như sau:

Quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội

1. Yêu cầu người sử dụng lao động xuất trình sổ quản lý lao động, thang lương, bảng lương và thông tin, tài liệu khác liên quan đến việc đóng, hưởng chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

2. Được cơ quan đăng ký kinh doanh, cơ quan cấp giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy phép hoạt động kết nối, chia sẻ thông tin hoặc cung cấp bản sao giấy phép hoạt động, giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh để rà soát, kiểm tra việc thực hiện đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc đối với doanh nghiệp, tổ chức thành lập mới.

3. Được cơ quan thuế cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động và các thông tin khác có liên quan đến việc tham gia bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật về quản lý thuế.

4. Từ chối chi trả chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi yêu cầu chi trả không đúng quy định của pháp luật; trường hợp từ chối chi trả phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

5. Kiểm tra việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; việc đóng, chi trả bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, quỹ bảo hiểm thất nghiệp, quỹ bảo hiểm y tế.

7. Xử lý vi phạm pháp luật hoặc kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Như vậy, việc trao đổi thông tin giữa cơ quan thuế và cơ quan BHXH được thực hiện trên cơ sở phối hợp cung cấp dữ liệu theo quy định pháp luật.

Cụ thể, cơ quan thuế cung cấp cho cơ quan BHXH các thông tin liên quan đến chi phí tiền lương làm căn cứ tính thuế của người sử dụng lao động và các thông tin khác có liên quan đến việc tham gia bảo hiểm xã hội.

Đồng thời, hai cơ quan phối hợp trao đổi dữ liệu theo cơ chế quản lý thuế và pháp luật về bảo hiểm xã hội nhằm đảm bảo việc đối chiếu, kiểm tra và quản lý nghĩa vụ của người sử dụng lao động.