Khám chữa bệnh ngoại trú người bệnh có được quỹ BHYT chi trả không?

Khám chữa bệnh ngoại trú người bệnh có được quỹ BHYT chi trả không?

Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về tỷ lệ phần trăm mức hưởng người bệnh khi khám chữa bệnh ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả, cụ thể:

Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

…

4. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

…

e) Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

…

h) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

…

Căn cứ theo Điều 19 Nghị định 188/2025/NĐ-CP về lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, như sau:

Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế

1. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

2. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

3. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

4. Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Theo đó, tỷ lệ hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú như sau:

- Từ ngày 01/01/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng;

- Từ ngày 01/07/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng;

- Từ ngày 01/07/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng;

- Từ ngày 01/07/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Như vậy, người bệnh khi khám chữa bệnh ngoại trú có thể được bảo hiểm y tế chi trả từ 50% đến 100% mức hưởng tùy vào một số điều kiện cụ thể như mức điểm cấp chuyên môn kỹ thuật của các cơ quan khám chữa bệnh, tuyến khám chữa bệnh.

Khám chữa bệnh ngoại trú người bệnh có được quỹ BHYT chi trả không? (Hình từ Internet)

Trường hợp nào không được BHYT thanh toán khi khám chữa bệnh?

Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và sửa đổi bổ sung bởi khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, các trường hợp không được Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh sẽ bao gồm 12 trường hợp sau:

(1) Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, sàng lọc bệnh, vận chuyển người bệnh khi cấp cứu hoặc chuyển tuyến.

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Khám sức khỏe.

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ khi phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ).

(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

(8) Sử dụng thiết bị y tế thay thế (chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động).

(9) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Dịch vụ khám chữa bệnh có chịu thuế GTGT không?

Căn cứ Điều 5 Luật Thuế giá trị gia tăng 2024 quy định đối tượng không chịu thuế như sau:

Đối tượng không chịu thuế

...

9. Các dịch vụ tài chính, ngân hàng, kinh doanh chứng khoán, thương mại sau đây:

a) Dịch vụ cấp tín dụng theo quy định của pháp luật về các tổ chức tín dụng và các khoản phí được nêu cụ thể tại Hợp đồng vay vốn của Chính phủ Việt Nam với Bên cho vay nước ngoài;

b) Dịch vụ cho vay của người nộp thuế không phải là tổ chức tín dụng;

c) Kinh doanh chứng khoán bao gồm môi giới chứng khoán, tự doanh chứng khoán, bảo lãnh phát hành chứng khoán, tư vấn đầu tư chứng khoán, quản lý quỹ đầu tư chứng khoán, quản lý danh mục đầu tư chứng khoán theo quy định của pháp luật về chứng khoán;

d) Chuyển nhượng vốn bao gồm chuyển nhượng một phần hoặc toàn bộ số vốn đã đầu tư vào tổ chức kinh tế khác (không phân biệt có thành lập hay không thành lập pháp nhân mới), chuyển nhượng chứng khoán, chuyển nhượng quyền góp vốn và các hình thức chuyển nhượng vốn khác theo quy định của pháp luật, kể cả trường hợp bán doanh nghiệp cho doanh nghiệp khác để sản xuất, kinh doanh và doanh nghiệp mua kế thừa toàn bộ quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bán theo quy định của pháp luật. Chuyển nhượng vốn quy định tại điểm này không bao gồm chuyển nhượng dự án đầu tư, bán tài sản;

đ) Bán nợ bao gồm bán khoản phải trả và khoản phải thu;

e) Kinh doanh ngoại tệ;

g) Sản phẩm phái sinh theo quy định của pháp luật về các tổ chức tín dụng, pháp luật về chứng khoán và pháp luật về thương mại, bao gồm: hoán đổi lãi suất; hợp đồng kỳ hạn; hợp đồng tương lai; hợp đồng quyền chọn mua, chọn bán và sản phẩm phái sinh khác;

h) Bán tài sản bảo đảm của khoản nợ của tổ chức mà Nhà nước sở hữu 100% vốn điều lệ do Chính phủ thành lập có chức năng mua, bán nợ để xử lý nợ xấu của các tổ chức tín dụng Việt Nam.

10. Các dịch vụ y tế, dịch vụ thú y sau đây:

a) Dịch vụ y tế bao gồm: dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh cho người, dịch vụ sinh đẻ có kế hoạch, dịch vụ điều dưỡng sức khoẻ, phục hồi chức năng cho người bệnh; dịch vụ chăm sóc người cao tuổi, người khuyết tật; vận chuyển người bệnh, dịch vụ cho thuê phòng bệnh, giường bệnh của các cơ sở y tế; xét nghiệm, chiếu, chụp; máu và chế phẩm máu dùng cho người bệnh.

Dịch vụ chăm sóc người cao tuổi, người khuyết tật bao gồm cả chăm sóc về y tế, dinh dưỡng và tổ chức các hoạt động văn hóa, thể thao, giải trí, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cho người cao tuổi, người khuyết tật.

Trường hợp trong gói dịch vụ chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế bao gồm cả sử dụng thuốc chữa bệnh thì khoản thu từ tiền thuốc chữa bệnh nằm trong gói dịch vụ chữa bệnh cũng thuộc đối tượng không chịu thuế giá trị gia tăng;

b) Dịch vụ thú y bao gồm: dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh cho vật nuôi.

...

Do đó, dịch vụ khám chữa bệnh thuộc dịch vụ y tế không phải đối tượng chịu thuế GTGT.