Cơ sở khám chữa bệnh không tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì được hưởng đẩy đủ quyền lợi BHYT khi nào?

Nội dung chính

• Cơ sở khám chữa bệnh không tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì được hưởng đẩy đủ quyền lợi BHYT khi nào?
• Hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì?
• Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Cơ sở khám chữa bệnh không tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì được hưởng đẩy đủ quyền lợi BHYT khi nào?

Căn cứ khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

....

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đồng thời, theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cụ thể như sau:

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

...

Theo đó, trong trường hợp cấp cứu để đảm bảo chữa trị kịp thời khi xảy ra tình huống khẩn cấp, người bệnh được đến khám chữa bệnh tại bất kì cơ sở y tế nào. Khi đó, người tham gia BHYT dù khám chữa bệnh ngoài giờ vẫn được hưởng đầy đủ các quyền lợi về BHYT.

Đồng thời, bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Như vậy, nếu cơ sở khám chữa bệnh không tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì người dân vẫn có thể được hưởng đầy đủ các quyền lợi về BHYT nếu thuộc trường hợp cấp cứu.

Cơ sở khám chữa bệnh không tổ chức khám ngoài giờ hành chính thì được hưởng đẩy đủ quyền lợi BHYT khi nào? (Hình từ Internet)

Hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì?

Căn cứ Điều 16 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm:

a) Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;

...

Theo đó, trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm:

- Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử).

Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Tại Điều 20 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, theo đó trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

- Thực hiện theo quy định tại Điều 41 Luật bảo hiểm y tế 2008;

- Trong 10 ngày đầu của tháng đầu kỳ ký hợp đồng, cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh danh sách những người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý bằng bản điện tử hoặc văn bản có ký tên đóng dấu;

- Bảo đảm tuân thủ quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, quy chế quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

- Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm; hỗ trợ ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế;

- Hoàn thiện hệ thống giám định và bảo đảm duy trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời việc tiếp nhận dữ liệu điện tử, kết quả giám định khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Trân trọng!