|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an Nhân dân.
(Sau đây gọi chung là BHXH tỉnh)
|
Thực hiện chỉ đạo của Chính phủ
về việc ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ quản lý và giám định, thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), đến nay các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh BHYT và cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) đã phối hợp thực hiện tương đối
tốt các quy định về kết nối, liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh. Tuy nhiên
trong quá trình thực hiện, một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn chưa thực hiện
đúng, đầy đủ các quy định của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử; quy định
về chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra và áp dụng bộ mã dùng chung áp dụng trong
quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT. Để đảm bảo việc liên thông dữ
liệu đáp ứng yêu cầu quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:
1. Đề nghị các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn chỉnh thông tin các danh mục và dữ liệu đề nghị
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trước ngày 31/7/2021, lưu ý các vấn
đề sau:
a) Chuẩn hoá các danh mục thuốc,
vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, khoa phòng sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
theo đúng quy định ban hành theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018; Quyết
định số 4905/Q Đ -BYT ngày 21/10/2019 bổ sung mã thuốc tân dược; Quyết định số
2178/Q Đ -BYT ngày 27/5/2020 bổ sung danh mục mã VTYT; Quyết định số 4469/Q Đ
-BYT ngày 28/10/2020 thay thế danh mục ICD-10 của Bộ Y tế, đảm bảo các trường
thông tin trong dữ liệu đề nghị thanh toán đúng mã, đúng tên theo danh mục đã
thống nhất với cơ quan BHXH.
b) Cập nhật đầy đủ, chính xác
danh mục người hành nghề, danh mục giường bệnh, trang thiết bị y tế tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
c) Gửi dữ liệu điện tử đề nghị
thanh toán BHYT theo đúng quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày
28/12/2017 của Bộ Y tế, đảm bảo thời hạn, tiến độ quyết toán theo quy định của
Luật BHYT:
- Dữ liệu phải đảm bảo đầy đủ
các bảng và các trường thông tin ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT
ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế quy định về chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra; Trường
hợp chưa thực hiện được việc gửi dữ liệu điện tử theo Bảng 4 và Bảng 5 ban hành
theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT phải có văn bản nêu rõ lý do theo yêu cầu của Bộ
Y tế tại Công văn số 1677/BYT- BH ngày 28/3/2018.
- Trường hợp không gửi được dữ
liệu do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng phải thông báo ngay cho cơ quan
BHXH và gửi dữ liệu khi khắc phục được sự cố theo quy định tại Điều
8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT.
- Trường hợp dữ liệu phát sinh
trong tháng có sai lệch hoặc thừa, thiếu các thông tin của người bệnh hoặc
thông tin điều trị trong hồ sơ bệnh án, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể đề
nghị thay thế dữ liệu nhưng phải thống nhất với cơ quan BHXH và đảm bảo thời hạn
hoàn thành cùng với thời điểm gửi báo cáo quyết toán của tháng trước, đối với
tháng cuối quý phải hoàn thành cùng với thời điểm gửi báo cáo quyết toán quý
theo quy định tại điểm a Khoản 2 Điều 32 Luật BHYT.
- Trường hợp người bệnh điều trị
ngoại trú chỉ tổng hợp và gửi dữ liệu đề nghị thanh toán ngoại trú một lần khi
kết thúc đợt điều trị theo đúng quy định tại chỉ tiêu số 35, Bảng 1 ban hành kèm
theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ; Trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú các bệnh
mãn tính dài ngày liên tục trong năm, mỗi tháng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ
gửi 01 file tổng hợp toàn bộ chi phí các lần điều trị ngoại trú các bệnh mạn
tính từ ngày 01 đến ngày cuối cùng của tháng kể cả trường hợp có phát sinh đợt
điều trị nội trú trong tháng đó.
- Trường hợp sau khi khám bệnh,
người bệnh có chỉ định điều trị nội trú hoặc sau khi kết thúc đợt điều trị nội
trú tiếp tục có chỉ định sử dụng thuốc từ 01 đến 07 ngày thì toàn bộ chi phí
khám bệnh trước khi điều trị nội trú hoặc chi phí thuốc khi ra viện được thống
kê trong đợt điều trị nội trú theo quy định tại điểm a Khoản 3
Điều 5 Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định về
đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú.
2. BHXH các tỉnh
chủ động rà soát các danh mục phục vụ công tác giám định theo hướng dẫn tại
Công văn số 95/BHXH-CSYT ngày 08/01/2019 của BHXH Việt Nam, thông báo cụ thể
các sai sót về danh mục, dữ liệu điện tử và phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh hoàn chỉnh các danh mục trên Hệ thống thông tin giám định BHYT trước ngày
31/7/2021, lưu ý một số nội dung sau:
a) Danh mục cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh phải được cập nhật đầy đủ, chính xác; Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
có từ 02 địa điểm hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trở lên phải được cấp Giấy
phép hoạt động, cấp mã cơ sở khám chữa bệnh và cập nhật thông tin riêng theo từng
Giấy phép hoạt động.
b) Danh mục nhân viên y tế tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải trùng khớp với thông tin trong Danh sách người
đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử
của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại Khoản 3, Điều 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của
Chính phủ.
c) Tổng hợp danh sách và lý do
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa thực hiện được việc gửi dữ liệu bảng 4, bảng
5 chuẩn dữ liệu đầu ra ban hành theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT , báo cáo Bảo hiểm
xã hội Việt Nam (qua Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến).
d) Thông báo ngay cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh các sai sót giữa dữ liệu đề nghị thanh toán với danh mục
đã thống nhất với cơ quan BHXH hoặc chênh lệch số tiền trên dữ liệu chi tiết và
dữ liệu tổng hợp trên báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Mã hoá tạm
thời đối với một số dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và thuốc trong một số trường
hợp đặc biệt.
a) Trường hợp thanh toán phẫu
thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam tại các Công văn số 1163/BHXH- CSYT ngày 13/4/2020 và số 1189/BHXH-CSYT
ngày 15/4/2020.
- Bổ sung cụm từ “[gây tê]” sau
tên dịch vụ, bổ sung các ký tự “_GT” sau mã dùng chung của dịch vụ kỹ thuật
tương đương ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 25/12/2018 của Bộ
Y tế (XX.YYYY.ZZZZ_GT). Danh mục mã các phẫu thuật sử dụng phương pháp gây tê tại
Phụ lục 3 ban hành theo Công văn số 1163/BHXH-CSYT được tạo lập trên Cổng tiếp
nhận để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật vào danh mục sử dụng tại đơn vị và
gửi dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT; Trường hợp chưa có
trong danh mục thì BHXH tỉnh thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tạo lập
theo hướng dẫn nêu trên.
- Đối với thuốc gây tê: tổng hợp
vào Bảng 2 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT , trường MA_THUOC bổ sung
mã phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây tê sau mã hoạt chất theo quy định
tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành (Mã thuốc_XX.YYYY.ZZZZ_GT).
b) Đối với trường hợp thanh
toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT:
các thuốc thanh toán theo thực tế được tổng hợp vào Bảng 2 tương tự như đối với
thuốc gây tê nêu trên; các vật tư y tế thanh toán theo thực tế được tổng hợp
vào Bảng 3, trường MA_DICH_VU ghi thông tin dịch vụ kỹ thuật như sau:
- Dịch vụ kỹ thuật đã được cấp
có thẩm quyền phê duyệt thực hiện nhưng chưa ban hành mức giá: mã hoá theo
nguyên tắc mã danh mục tương đương, 4 ký tự cuối ghi “0000” là ký hiệu dịch vụ
kỹ thuật chưa được ban hành giá; đơn giá dịch vụ bằng không “0”.
- Dịch vụ kỹ thuật vì nguyên
nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh không thể tiếp tục thực hiện: bổ
sung các ký tự “_TB” sau mã dùng chung của dịch vụ kỹ thuật tương đương; đơn
giá dịch vụ bằng không “0”.
c) Đối với thanh toán BHYT xét
nghiệm COVID-19 theo hướng dẫn tại Công văn số 4356/BYT-KHTC ngày 28/5/2021 của
Bộ Y tế và Công văn số 1537/BHXH-CSYT ngày 02/6/2021 của BHXH Việt Nam: trường
TEN_DICH_VU tại Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ghi
“Coronavirus Real-time PCR”; đơn giá thanh toán xét nghiệm COVID-19 đối với trường
hợp lấy mẫu đơn và mẫu gộp theo quy định của Bộ Y tế;
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh lấy mẫu đơn và gửi mẫu xét nghiệm cho đơn vị khác thực hiện, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh nơi lấy mẫu ghi thông tin trường MA_DICH_VU như sau:
- Lấy và bảo quản bệnh phẩm đối
với mẫu đơn: Mã dịch vụ “24.0235.1719.SC2.B1” (B1 là bệnh phẩm cho một mẫu
đơn).
- Thực hiện xét nghiệm mẫu đơn
tại đơn vị khác: Mã dịch vụ “24.0235.1719.SC2.X1.K.XXXXX” (XXXXX là mã đơn vị
thực hiện xét nghiệm).
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh lấy mẫu gộp, trường MA_DICH_VU ghi:
- Lấy và bảo quản bệnh phẩm đối
với mẫu gộp: Mã dịch vụ “24.0235.1719.SC2.BN” (BN là bệnh phẩm gộp nhiều mẫu),
Số lượng: bằng 1 (ví dụ: mẫu gộp 5 số lượng ghi 1).
- Thực hiện xét nghiệm gộp mẫu
tại đơn vị lấy mẫu: Mã dịch vụ “24.0235.1719.SC2.XN” (XN là xét nghiệm gộp mẫu),
Số lượng: bằng 1 chia cho số mẫu gộp (ví dụ gộp 05 mẫu, số lượng ghi 0,2).
4. Về việc phản
hồi thông tin cảnh báo, giám định chuyên đề và báo cáo định kỳ.
BHXH thực hiện việc tiếp nhận,
xử lý, báo cáo phản hồi đầy đủ, chính xác các thông báo chuyên đề cần kiểm tra,
giám định hoặc các cảnh báo trên phần mềm Giám sát, cụ thể như sau:
a) Đối với chuyên đề giám định:
phải thực hiện việc cập nhật chi tiết kết quả trên phần mềm giám định theo hướng
dẫn của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến; trường hợp chấp nhận
như đề nghị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thuyết minh chi tiết kết quả
giám định, lý do chấp nhận và cung cấp tài liệu, thông tin theo yêu cầu và thời
hạn của văn bản thông báo.
b) Đối với các hồ sơ đề nghị
thanh toán ở trạng thái bắt buộc giám định trực tiếp: giám định viên chịu trách
nhiệm về tính chính xác của kết quả giám định.
c) Đối với các cảnh báo lạm dụng,
trục lợi BHYT thông báo bằng văn bản: tổ chức kiểm tra trực tiếp tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh hoặc nơi người bệnh cư trú, công tác; báo cáo kết quả xác minh
và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm chậm nhất 15 ngày kể từ ngày
nhận được văn bản; Báo cáo kết quả xử lý vi phạm của cơ quan có thẩm quyền định
kỳ hằng quý.
d) Đối với các cảnh báo bất thường
trong khám chữa bệnh trên phần mềm Giám sát: báo cáo nguyên nhân, giải pháp khắc
phục trong vòng 30 ngày kể từ ngày cập nhật cảnh báo trên phần mềm; Báo cáo kết
quả định kỳ hằng quý.
e) Chậm nhất ngày 5 tháng đầu mỗi
quý, BHXH các tỉnh báo cáo phân tích tình hình sử dụng dự toán chi khám chữa bệnh
BHYT, tập trung phân tích các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chi chiếm tỷ trọng
lớn; Kết quả giám định các chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng; các nội dung quy định
tại tiết c và d điểm này; khó khăn vướng mắc và các đề xuất để tăng cường hiệu
quả, chất lượng công tác giám định BHYT.
Đề nghị BHXH các tỉnh nghiêm
túc triển khai thực hiện, kịp thời phản ánh các khó khăn vướng mắc để Bảo hiểm
xã hội Việt Nam hướng dẫn giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- SYT các tỉnh, thành phố trực thuộc TW (để p/h);
- Các đơn vị: CSYT, CNTT, TTKT, PC;
- Lưu: VT, GĐĐT.
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
|