Quyết định 3673/QĐ-BYT năm 2014 công bố thủ tục hành chính mới thuộc Bộ Y tế

• Số hiệu: 3673/QĐ-BYT
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Bộ Y tế
• Người ký: Nguyễn Thị Xuyên
• Ngày ban hành: 17/09/2014

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3673/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 17 tháng 09 năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 04 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế được quy định tại Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 Quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ, Tổng cục, Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Cục Kiểm soát thủ tục hành chính (Bộ Tư pháp); - Cổng Thông tin điện tử-Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3673/QĐ-BYT, ngày 17 tháng 9 năm 2014 của Bộ Y tế)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Lĩnh vực	Cơ quan thực hiện
I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương
1	Cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền Bộ Y tế	Khám bệnh, chữa bệnh	Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
2	Cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động, khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật thuộc thẩm quyền Bộ Y tế
II. Thủ tục hành chính cấp tỉnh
3	Cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền Sở Y tế	Khám bệnh, chữa bệnh	Sở Y tế tỉnh, thành phố
4	Cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động, khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật thuộc thẩm quyền Sở Y tế

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA BỘ Y TẾ

(Áp dụng cho các thủ tục hành chính mới ban hành)

I. Thủ tục hành chính cấp Trung ương

1-Thủ tục	Cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Người hành nghề nộp hồ sơ đề nghị cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn tại Bộ Y tế Bước 2. Bộ Y tế gửi cho người hành nghề Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 06 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT. Trong phạm vi 10 ngày kể từ ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Bộ Y tế phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì phải có văn bản thông báo cho người hành nghề hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần được bổ sung, sửa đổi. Bước 3. Trong thời gian 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Bộ Y tế phải ra quyết định cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn. Nếu không cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	a) Thành phần hồ sơ bao gồm - Đơn đề nghị được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT; - Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề; - Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề; - Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục về chuyên môn nghiệp vụ liên quan đến sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề trong thời gian bị đình chỉ hoạt động chuyên môn; - Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài. b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục Quản lý Y Dược cổ truyền, Bộ Y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Quyết định cho người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn
Lệ phí
	Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 05: Đơn đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009 2. Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 Quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……., ngày     tháng    năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………………………………….

Họ và tên: ..................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ........................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………. Ngày cấp: ……….Nơi cấp: .........

Điện thoại: ………………………………………….. Email (nếu có): ...........................

Chứng chỉ hành nghề số: …………………………………………….. Nơi cấp: ...........

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ..............................

Lý do bị đình chỉ: .......................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề	□
4.	Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp (đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài).	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép tôi được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

2-Thủ tục	Cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nộp hồ sơ đề nghị cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn tại Bộ Y tế Bước 2. Bộ Y tế gửi cho người hành nghề Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 08 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT. Trong phạm vi 10 ngày kể từ ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Bộ Y tế phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì phải có văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần bổ sung, sửa đổi. Bước 3. Trong thời gian 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Bộ Y tế phải ra quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn. Nếu không cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	a) Thành phần hồ sơ bao gồm - Đơn đề nghị được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Phụ lục 07 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT. - Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc các biện pháp đã thực hiện để bảo đảm các điều kiện quy định tại Điều 43 Luật khám bệnh, chữa bệnh và các tài liệu liên quan; - Bản sao có chứng thực giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Cục Quản lý Y Dược cổ truyền, Bộ Y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Quyết định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn
Lệ phí
	Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 07: Đơn đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009 2. Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 Quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……., ngày     tháng    năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………………………………………….

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..........................................................................

Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh: ....................................................

Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...............................................................

Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: .........................................

+ Chứng chỉ hành nghề số: ………………………….. Nơi cấp: .................................

+ Điện thoại: ……………………………….. Email (nếu có): ......................................

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ..............................

Lý do bị đình chỉ: .......................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……………….. được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

GIÁM ĐỐC / NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (ký và ghi rõ họ, tên)

II. Thủ tục hành chính cấp tỉnh

3-Thủ tục	Cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Người hành nghề nộp hồ sơ đề nghị cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn tại Sở Y tế Bước 2. Bộ Y tế gửi cho người hành nghề Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 06 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT. Trong phạm vi 10 ngày kể từ ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Bộ Y tế phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì phải có văn bản thông báo cho người hành nghề hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần được bổ sung, sửa đổi. Bước 3. Trong thời gian 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Sở Y tế phải ra quyết định cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn. Nếu không cho phép người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	a) Thành phần hồ sơ bao gồm - Đơn đề nghị được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT; - Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề; - Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề; - Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục về chuyên môn nghiệp vụ liên quan đến sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề trong thời gian bị đình chỉ hoạt động chuyên môn; - Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài. b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cá nhân
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Sở Y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Quyết định cho người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn
Lệ phí
	Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 05: Đơn đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009 2. Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 Quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……., ngày     tháng    năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: …………………………………………………….

Họ và tên: .................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................

Chỗ ở hiện nay: .......................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………. Ngày cấp: ……….Nơi cấp: .........

Điện thoại: ………………………………….. Email (nếu có): .....................................

Chứng chỉ hành nghề số: ……………………………….. Nơi cấp: ............................

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: .............................

Lý do bị đình chỉ: ......................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề	□
4.	Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp (đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài).	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép tôi được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

4-Thủ tục	Cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
Trình tự thực hiện
	Bước 1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nộp hồ sơ đề nghị cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn tại Sở Y tế Bước 2. Bộ Y tế gửi cho người hành nghề Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo quy định tại Phụ lục 08 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT. Trong phạm vi 10 ngày kể từ ghi trên phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế phải tiến hành thẩm định hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì phải có văn bản thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn chỉnh hồ sơ, trong đó phải nêu cụ thể tài liệu cần bổ sung, sửa đổi. Bước 3. Trong thời gian 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ ghi trên Phiếu tiếp nhận, Sở Y tế phải ra quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn. Nếu không cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Cách thức thực hiện
	Nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện
Thành phần, số lượng hồ sơ
	a) Thành phần hồ sơ bao gồm - Đơn đề nghị được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Phụ lục 07 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT. - Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc các biện pháp đã thực hiện để bảo đảm các điều kiện quy định tại Điều 43 Luật khám bệnh, chữa bệnh và các tài liệu liên quan; - Bản sao có chứng thực giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
Thời hạn giải quyết
	Trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính
	Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính
	Sở Y tế
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính
	Quyết định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn
Lệ phí
	Không
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)
	Phụ lục 07: Đơn đề nghị tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính
	Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
	1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009 2. Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 Quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……., ngày     tháng    năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: …………………………………………………….

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...........................................................................

Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh: ....................................................

Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...............................................................

Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: .........................................

+ Chứng chỉ hành nghề số: ……………………………….. Nơi cấp: .........................

+ Điện thoại: ………………………………….. Email (nếu có): ...................................

Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: ..............................

Lý do bị đình chỉ: .......................................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép …………….. được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.

GIÁM ĐỐC / NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (ký và ghi rõ họ, tên)