|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH HÒA BÌNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3005/QĐ-UBND
|
Hòa Bình, ngày 25
tháng 12 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH
TRONG LĨNH VỰC TÀI CHÍNH Y TẾ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH
HÒA BÌNH
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HOÀ BÌNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính
quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành
chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi,
bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành
chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng
dẫn nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số
4524/QĐ-BYT ngày 14/12/2023 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính được
sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực tài chính y tế thuộc phạm vi chức năng quản lý
của Bộ Y tế quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2023.
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Y tế tỉnh Hòa Bình tại Tờ trình số 255/TTr-SYT ngày 19 tháng 12 năm 2023.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Công bố kèm theo Quyết định này danh mục thủ tục hành chính mới ban hành (01 thủ
tục) trong lĩnh vực tài chính y tế thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế
tỉnh Hòa Bình.
Phụ lục Danh mục và nội dung cụ
thể của TTHC tại Quyết định này được công khai trên Cổng Dịch vụ công quốc gia (địa
chỉ: csdl.dichvucong.gov.vn); Cổng Dịch vụ công của tỉnh (địa chỉ:
dichvucong.hoabinh.gov.vn), Trang Thông tin điện tử của Văn phòng Ủy ban
nhân dân tỉnh Hòa Bình (địa chỉ: http://vpubnd.hoabinh.gov.vn), Trang
thông tin của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình (địa chỉ: http://soytehoabinh.gov.vn).
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3.
Thủ tục hành chính công bố tại Quyết định này được thực hiện tiếp nhận trực tiếp
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Giao Sở Thông tin và Truyền
thông đồng bộ đầy đủ, kịp thời dữ liệu TTHC tại Quyết định này từ Cơ sở dữ liệu
quốc gia về TTHC lên Hệ thống thông tin giải quyết TTHC của tỉnh và công khai
trên Cổng Thông tin điện tử tỉnh theo quy định;
Điều 4.
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các Sở: Y tế; Thông tin và Truyền
thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Cục Kiểm soát TTHC-VPCP;
- Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Các Phó CVP UBND tỉnh;
- Cổng Thông tin điện tử tỉnh;
- Trung tâm TH & CB tỉnh;
- Trung tâm Phục vụ HCC tỉnh;
- Lưu: VT, NVK (ThH.05b)
|
CHỦ TỊCH
Bùi Văn Khánh
|
PHỤ LỤC I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC
TÀI CHÍNH Y TẾ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH HÒA BÌNH
(Kèm theo Quyết định số: 3005/QĐ-UBND ngày 25 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch
UBND tỉnh Hòa Bình)
Phần I.
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
STT
|
Tên thủ tục hành chính/ Mã hồ sơ TTHC
|
Thời hạn giải quyết
|
Địa điểm thực hiện
|
Phí, lệ phí
(nếu có)
|
Tên văn bản quy phạm pháp luật quy định nội dung sửa đổi, bổ sung
|
|
*
|
TTHC Cấp tỉnh
|
|
1
|
Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế 2.001265.000.00.00.H28
|
Sau khi xuất trình thẻ giải quyết ngay
|
Trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
|
Theo quy định Thông tư 22/2023/TT-BYT về Quy định thống nhất giá dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc
và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số
trường hợp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
|
Nghị định 75/2023/NĐ-CP ngày
19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày
17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp
thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
|
Phần II
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
(Kèm theo Quyết định số: 3005/QĐ-UBND ngày 25 tháng 12 năm 2023 của Chủ
tịch UBND tỉnh Hòa Bình)
1. Thủ tục
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sửa đổi Mẫu số 5 Giấy hẹn khám lại;Mẫu
số 6 Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế)
1.1. Trình tự thực hiện
Bước 1: Đối với người
tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế
khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp
thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy
tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trường hợp cấp cứu, người
tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản
1 Bước 1 trước khi ra viện.
3. Trường hợp chuyển tuyến điều
trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
4. Trường hợp khám lại theo yêu
cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
5. Trường hợp vượt quá khả năng
chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm
chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác
theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
6. Một số trường hợp cụ thể đối
với người tham gia bảo hiểm y tế:
6.1. Người tham gia bảo hiểm y
tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh hoặc căn
cước công dân; trường hợp xuất trình thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất
trình thêm một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm
quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của
cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân
thân hợp pháp khác hoặc giấy tờ được định danh điện tử mức độ 2 theo quy định tại
Nghị định số 59/2022/NĐ-CP ngày 05 tháng 9 năm 2022 của Chính phủ quy định về định
danh và xác thực điện tử.
6.2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến
khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa
được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản
sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy
chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người
giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy
định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc
xác nhận này.
6.3. Người tham gia bảo hiểm y
tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa
bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan
BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại
thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số
146/2018/NĐ-CP và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
6.4. Người đã hiến bộ phận cơ
thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại điểm (1)
hoặc điểm (3) nêu trên. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến thì thủ trưởng
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân
của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy
định tại khoản 2 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc
xác nhận này.
6.5. Trường hợp chuyển tuyến
khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển
tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục
ban hành kèm theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Trường hợp giấy chuyển tuyến có
giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch nhưng đợt điều trị chưa
kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
Trường hợp khám lại theo yêu cầu
điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số
75/2023/NĐ-CP .
6.6. Trường hợp cấp cứu, người
tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 6, Điều 1 Nghị
định số 75/2023/NĐ-CP hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số
146/2018/NĐ-CP trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa
bệnh.
6.7. Người tham gia bảo hiểm y
tế trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình
thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với
cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và phải
xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 6, Điều
1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP hoặc
khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và một trong các giấy
tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học
sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.
Bước 2: Đối với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh
- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh
bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm
y tế.
- Tiếp nhận người bệnh có thẻ bảo
hiểm y tế vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để chẩn đoán và điều trị.
1.2. Cách thức thực hiện:
Trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1.3. Thành phần, số lượng hồ
sơ
a) Thành phần hồ sơ:
- Thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ
chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất
trình thẻ bảo hiểm y tế.
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc
bản sao giấy khai sinh đối với trẻ em dưới 6 tuổi.
- Mẫu số 4. Giấy tiếp nhận hồ
sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế.
- Mẫu số 5. Giấy hẹn khám lại.
- Mẫu số 6. Giấy chuyển tuyến
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
1.4.Thời hạn giải quyết:
Sau khi xuất trình thẻ giải quyết ngay
1.5. Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục
hành chính: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
1.7.Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được giải quyết quyền lợi khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
1.8. Lệ phí: Theo quy định
Thông tư 22/2023/TT-BYT về Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng
giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp do Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành
1.9.Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
- Mẫu số 4. Giấy tiếp nhận hồ
sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP .
- Mẫu số 5. Giấy hẹn khám lại
ban hành kèm theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP .
- Mẫu số 6. Giấy chuyển tuyến
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban
hành kèm theo Nghị định số
75/2023/NĐ-CP .
1.10.Yêu cầu, điều kiện thủ
tục hành chính:
*) Yêu cầu đối với người bệnh
có thẻ bảo hiểm y tế:
Hồ sơ bệnh án đối với người bệnh
có thẻ bảo hiểm y tế.
*) Yêu cầu đối với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh:
- Người bệnh có thẻ bảo hiểm y
tế hợp lệ
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế ngoài các thủ tục quy định tại Điểm 6 nêu trên. Trường hợp
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ bảo hiểm y
tế, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ
cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp
hoặc chi trả cho khoản chi phí này.
- Kiểm tra đúng quy định tại Điều
27, 28 Luật bảo hiểm y tế, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , khoản 6 Điều 1
Nghị định số 75/2023/NĐ-CP và tiếp nhận người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh để chẩn đoán và điều trị.
- Tổ chức việc cấp cứu, khám bệnh,
chữa bệnh kịp thời cho người bệnh; Thực hiện quy định về chuyên môn kỹ thuật và
các quy định khác của pháp luật có liên quan theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2
Điều 53 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
1.11. Căn cứ pháp lý của thủ
tục hành chính
- Luật bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội; Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/2014 của
Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
ngày 17/10/2018; Nghị định số 75/2023/NĐ-CP 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ
sung một số điều Nghị định số 146/2018/NĐ-CP .
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
- Quyết định số
1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ Y tế về việc ban hành quy chế bệnh viện.
- Thông tư 22/2023/TT-BYT về
Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh
viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
Mẫu số
4
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH…..
PHÒNG…./BHXH
HUYỆN…..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……/TNHS
|
………., ngày…..
tháng …… năm …….
|
GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI
VÀ
ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Người nộp hồ
sơ:....................................................................................................
Tên đơn vị (nếu là đại diện cho
đơn vị nộp hồ sơ):................... Mã đơn vị:...........
Họ và tên người tham gia bảo hiểm
y tế:................................................................
Mã thẻ bảo hiểm y tế:..............................................................................................
Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ban đầu:..................................
Địa chỉ:....................................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:...............................................................................................
Email (nếu
có).........................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:..................................................................................
1. Thành phần hồ sơ nộp gồm:
|
TT
|
Tên giấy tờ
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Thời hạn giải quyết hồ sơ
theo quy định:...................... ngày
3. Thời gian nhận hồ sơ: ngày.........
tháng.......... năm...............
4. Thời gian trả kết quả giải
quyết hồ sơ: ngày............. tháng................ năm........
5. Đăng ký nhận kết quả tại:
- Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả
kết quả □
- Qua dịch vụ bưu chính
□
Địa chỉ nhận kết quả:..............................................................................................
6. Đối với kết quả là tiền giải
quyết chế độ, đề nghị nhận tại:
- Cơ quan bảo hiểm xã hội
□
- Nhận qua tài khoản
□
Số tài khoản:...............................................
Ngân hàng........................................
Tên chủ tài khoản:..................................................................................................
|
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
|
Đã nhận kết quả giải quyết
vào ngày........ tháng....... năm...........
NGƯỜI
NHẬN
(Ký và ghi rõ họ tên)
Hướng dẫn:
1. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn
trả kết quả được lập thành 02 liên, một liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ
sơ, một liên chuyển cùng hồ sơ cho Bộ phận nghiệp vụ sau đó lưu tại Bộ phận tiếp
nhận và trả kết quả.
2. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn
trả kết quả được lập cho từng loại hồ sơ theo từng thủ tục hành chính (ví dụ: một
đơn vị nộp 3 loại hồ sơ khác nhau thì sẽ có 3 giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết
quả).
3. Tại phần nội dung yêu cầu giải
quyết: Ghi tóm tắt yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính.
Một số trường hợp cần lưu ý:
a) Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp
lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ
phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả ghi đầy đủ nội dung mà cá nhân yêu cầu giải
quyết; đồng thời ghi mã thẻ bảo hiểm y tế cũ để sử dụng Phiếu hẹn thay thế
thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh;
b) Trường hợp đơn vị yêu cầu cấp
lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ
phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ kèm
theo Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm y tế.
c) Trường hợp người tham gia bảo
hiểm y tế đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm có thời gian
tham gia bảo hiểm y tế ở nhiều nơi khác nhau ghi cụ thể tên đơn vị tham gia bảo
hiểm y tế, bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố nơi đã đóng bảo hiểm y tế.
4. Cá nhân đăng ký nhận kết quả
trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội, khi đến nhận kết quả là tiền giải quyết
chế độ bảo hiểm y tế, viên chức bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả hướng dẫn
cá nhân như sau:
a) Người hưởng chế độ trực tiếp
nhận: cung cấp giấy hẹn và chứng minh nhân
dân.
b) Người khác nhận thay:
- Nếu là thân nhân của người hưởng
chế độ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh là thân nhân
của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy
chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...)
- Nếu là người giám hộ: cung cấp
giấy hẹn, chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh là giám hộ đương nhiên của
người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng
sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...). Trong trường hợp không có người giám hộ
đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân
dân, quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền.
- Nếu không phải là thân nhân
hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, giấy ủy
quyền theo quy định của pháp luật hiện hành./.
Mẫu số
5
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(BYT/SYT/….)
TÊN CƠ SỞ KHÁM
BỆNH CHỮA BỆNH
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …….
|
|
GIẤY HẸN KHÁM LẠI
Họ tên người bệnh:………………...................................………….
Nam □ Nữ □
Sinh
ngày...................................... tháng........ năm..................................
Nơi cư
trú:................................................................................................................
Số thẻ bảo hiểm y tế:...............................................................................................
Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm
y tế đến ngày.... tháng .... Năm….
Hết thời hạn: □
Không
xác định được thời hạn: □
Khám bệnh: ngày ……tháng ... năm
202...
Vào viện: ngày…….tháng ... năm
202...;
Xác định lý do khi người bệnh
vào viện:
Cấp cứu □
Đúng tuyến □
Không đúng tuyến □
Ra viện: ngày …..tháng ... năm
202….;
Chẩn
đoán:..........................................................................................................
Bệnh kèm theo:....................................................................................................
Hẹn khám lại vào ……… giờ …….
ngày ….. tháng .... năm 202... hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn
khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường. Trường hợp quá thời gian hẹn
khám lại, trong thời gian 10 ngày kể từ ngày được hẹn khám lại, người bệnh liên
hệ nhân viên y tế để đăng ký lịch khám phù hợp hoặc tự đến khám lại.
Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị
sử dụng một lần kể từ thời điểm cấp giấy hẹn khám lại này./.
|
BÁC SĨ, Y SĨ KHÁM BỆNH
(Ký tên)
...., ngày ... tháng .... năm ...
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu số
6
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/…)
TÊN CƠ SỞ KHÁM
BỆNH, CHỮA BỆNH
Số: …/202…/GCT
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số hồ sơ: …
Vào sổ chuyển
tuyến số: ………
|
GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính
gửi: ……………………...……………………………..
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……
……………………. trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh:
……………………...Nam/Nữ:……. Năm sinh:……..
- Địa chỉ:
…………………………………………………………………….
- Dân tộc: …………………………………………………
Quốc tịch: ………..
- Nghề nghiệp: ………………………...Nơi
làm việc …………………………
- Số thẻ bảo hiểm y tế:
…………………………………………………………
- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo
hiểm y tế đến ngày…...tháng…...Năm………..
Hết thời hạn: □ Không xác định
được thời hạn: □
- Đã được khám bệnh, điều trị:
+ Tại:…… (Tuyến..................................................
) từ ngày............... tháng.............. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm
202....
+ Tại:……(Tuyến................................................
) từ ngày….. tháng….năm 202…...đến ngày….. tháng…..năm 202...
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Kết quả xét nghiệm, cận lâm
sàng: …………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Chẩn đoán:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Phương pháp, thủ thuật, kỹ
thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: ……
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Tình trạng người bệnh lúc
chuyển tuyến: …………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Lí do chuyển tuyến: Khoanh
tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X)
vào ô tương ứng.
(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:
a) Phù hợp với quy định chuyển
tuyến(*): □
b) Không phù hợp với khả
năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □
(2) Theo yêu cầu của người bệnh
hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Chuyển tuyến hồi:...........
giờ......... phút, ngày .... tháng............ năm 202...........
- Phương tiện vận chuyển:
………………………………………………………..
- Họ tên, chức danh, trình độ
chuyên môn của người hộ tống (nếu có): …………
…………………………………………………………………………………
|
BÁC SĨ, Y SỸ KHÁM
ĐIỀU TRỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ngày…. tháng….
năm 202…
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN
(Ký tên, đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)
|
(*). Người bệnh đi khám bệnh,
chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được
chuyển lên tuyến trên hoặc chuyển về tuyến dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến theo quy định của pháp luật.