Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế thì khi nào được BHYT thanh toán?

Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế: Khi nào được BHYT thanh toán?

Căn cứ tại Điều 58 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

Thuốc, thiết bị y tế thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp cho người bệnh khi người bệnh tự mua

1. Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 và Nghị định số 04/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ.

Căn cứ Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

Điều kiện thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế

Tại thời điểm kê đơn, chỉ định thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải đáp ứng toàn bộ điều kiện theo quy định sau đây:

1. Tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 43 của Nghị định này và thuộc trường hợp quy định sau đây:

a) Đối với thuốc: không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;

b) Đối với thiết bị y tế: không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

...

Căn cứ tại Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

Mức thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế

...

2. Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán theo thứ tự ưu tiên như sau:

a) Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

b) Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

c) Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn. Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước khác trên địa bàn;

d) Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc. Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác của Nhà nước trên toàn quốc.

...

Theo các quy định trên, không phải mọi trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế đều được quỹ chi trả. Việc hoàn trả chi phí trực tiếp chỉ được thực hiện khi người tham gia đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau:

- Thuốc, thiết bị y tế được quy định:

+ Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm

+ Thiết bị y tế loại C hoặc D (trừ các trường hợp loại trừ theo Điều 58 Nghị định 188/2025/NĐ-CP

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc, thiết bị y tế: Tại thời điểm người bệnh được chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có thuốc, thiết bị y tế và không có thuốc, thiết bị y tế thay thế theo quy định.

- Không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác:

+ Trường hợp người bệnh không thể chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để được cung cấp thuốc hoặc thiết bị y tế theo quy định pháp luật.

+ Đồng thời, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Thuốc, thiết bị y tế phù hợp với phạm vi chuyên môn

+ Phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

+ Thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT

+ Có chi phí đã được thanh toán tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc

Lưu ý quan trọng:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế (Mẫu số 11) theo Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

TẢI VỀ Mẫu số 11

- Người bệnh cần có hóa đơn mua thuốc, thiết bị y tế hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.

Mức BHYT thanh toán như sau:

- Đối với thuốc

+ Căn cứ vào số lượng và đơn giá trên hóa đơn hợp lệ do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.

+ Trường hợp thuốc được quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện thanh toán theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán tương ứng.

- Đối với thiết bị y tế

+ Căn cứ vào số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh thiết bị y tế.

+ Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán thì số tiền được thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định.

- Đơn giá làm căn cứ thanh toán: Đơn giá thuốc, thiết bị y tế được sử dụng để xác định mức thanh toán không vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám, chữa bệnh.

Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế: Khi nào được BHYT thanh toán?

Cơ quan BHXH có quyền được cơ quan thuế cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động?

Căn cứ khoản 3 Điều 17 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định về quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội như sau:

Quyền hạn của cơ quan bảo hiểm xã hội

1. Yêu cầu người sử dụng lao động xuất trình sổ quản lý lao động, thang lương, bảng lương và thông tin, tài liệu khác liên quan đến việc đóng, hưởng chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

2. Được cơ quan đăng ký kinh doanh, cơ quan cấp giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy phép hoạt động kết nối, chia sẻ thông tin hoặc cung cấp bản sao giấy phép hoạt động, giấy chứng nhận hoạt động hoặc giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh để rà soát, kiểm tra việc thực hiện đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc đối với doanh nghiệp, tổ chức thành lập mới.

3. Được cơ quan thuế cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động và các thông tin khác có liên quan đến việc tham gia bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật về quản lý thuế.

4. Từ chối chi trả chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi yêu cầu chi trả không đúng quy định của pháp luật; trường hợp từ chối chi trả phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

5. Kiểm tra việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; việc đóng, chi trả bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế. Thanh tra chuyên ngành về đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, quỹ bảo hiểm thất nghiệp, quỹ bảo hiểm y tế.

7. Xử lý vi phạm pháp luật hoặc kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Như vậy, căn cứ quy định trên cơ quan BHXH có quyền được cơ quan thuế cung cấp thông tin về chi phí tiền lương để tính thuế của người sử dụng lao động và các thông tin khác có liên quan đến việc tham gia bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật về quản lý thuế.

Người tham gia bảo hiểm xã hội có các quyền nào theo Luật Bảo hiểm xã hội 2024?

Căn cứ khoản 1 Điều 10 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định người tham gia bảo hiểm xã hội có các quyền sau đây:

- Hưởng chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

- Được cấp sổ bảo hiểm xã hội.

- Được cơ quan bảo hiểm xã hội định kỳ hằng tháng cung cấp thông tin về việc đóng bảo hiểm xã hội thông qua phương tiện điện tử; được cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận thông tin về đóng bảo hiểm xã hội khi có yêu cầu.

- Yêu cầu người sử dụng lao động và các cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện đầy đủ trách nhiệm về bảo hiểm xã hội đối với mình theo quy định của pháp luật.

- Được tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội.

- Chủ động đi khám giám định y khoa để xác định mức suy giảm khả năng lao động nếu thuộc trường hợp đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội và được thanh toán phí giám định y khoa khi kết quả giám định y khoa đủ điều kiện để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2024.

- Khiếu nại, tố cáo và khởi kiện về bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật.