Người lao động được nhận lại viện phí khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có đúng không?

Nội dung chính

• Trường hợp nào người lao động được nhận lại viện phí khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
• Cách nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế được thể hiện trên thẻ bảo hiểm y tế?
• Làm sao để nhận lại viện phí khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Trường hợp nào người lao động được nhận lại viện phí khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

...

Theo quyền lợi ghi nhận thì người lao động tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nhưng không phải lúc nào tiền viện phí cũng được trừ trực tiếp khi làm thủ tục xuất viện.

Bởi theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người lao động có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho bệnh viện và sau đó được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở mà người bệnh đã chi trả.

Do đó, khi làm thủ tục xuất viện, người lao động hoặc người thân cần xem kỹ hóa đơn thu tiền, xem kỹ mục chi phí đồng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Nếu số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tương đương 10,8 triệu đồng) thì người lao động tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được nhận lại một phần viện phí. Khoản tiền được hoàn trả là số tiền lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Còn với trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh sẽ không phải nộp số tiền chênh lệch so với 06 tháng lương cơ sở.

Đồng thời người này còn được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.

Tóm lại, để được nhận lại viện phí khi khám chữa bệnh, người lao động cần đáp ứng 03 điều kiện sau:

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên.

- Số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở ( tương đương 10.800.000 đồng).

Số tiền đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có bảo hiểm y tế phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm y tế theo tỉ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế.

Ví dụ, thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

- Người tham gia phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc theo diện cấp cứu.

Người lao động được nhận lại viện phí khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Cách nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế được thể hiện trên thẻ bảo hiểm y tế?

Theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Quyết định ban hành kèm theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH năm 2015, nhìn vào Ô thứ 2 - ký tự thứ 3 từ trái sang chúng ta sẽ biết được mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu %, cụ thể:

Cấu trúc mã thẻ BHYT

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

a) Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.

b) Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

c) Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.

d) Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

đ) Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

Như vậy, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được phân loại theo các nhóm đối tượng và được thể hiện như trên. Người lao động nên lưu ý để xác định mình xác mình thuộc trường hợp được hưởng bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh.

Làm sao để nhận lại viện phí khi đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?

Tại Thủ tục 3.1 Mục 3 Lĩnh vực IV Danh mục ban hành kèm theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, nếu người bệnh có chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi khám, chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh thì cần mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để được nhận lại tiền viện phí.

Thủ tục nhận lại viện phí được hướng dẫn chi tiết như sau:

(1) Chuẩn bị hồ sơ, giấy tờ

- Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan (hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

- Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu):

+ Thẻ bảo hiểm y tế và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ nếu thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh.

++ Giấy Chứng minh nhân dân, Căn cước công dân, Hộ chiếu

++ Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh

++ Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác;

+ Bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế;

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán;

(2) Trình tự thực hiện:

- Người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn nộp hồ sơ theo một trong các hình thức sau:

+ Qua giao dịch điện tử: người tham gia đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Dịch vụ công của bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua bưu chính;

+ Gửi hồ sơ qua Bưu chính;

+ Nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện hoặc tại Trung tâm Phục vụ hành chính công các cấp.

- Nhận kết quả

+ Đối với kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do không được thanh toán (gửi qua bưu chính hoặc nhận trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của BHXH tỉnh/huyện)

+ Đối với kết quả là tiền:

++ Người bệnh trực tiếp nhận: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân.

++ Trường hợp nhận thay:

- Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân/căn cước công dân; giấy tờ chứng minh là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...).

- Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên: cung cấp Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chứng minh nhân dân, giấy ủy quyền theo Mẫu số 13-HSB ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH

(3) Thời hạn giải quyết:

Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ

(4) Kết quả giải quyết:

Nhận tiền thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán;

Trường hợp không được thanh toán thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan bảo hiểm xã hội có nêu rõ lý do.