Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 1/7/2025?

Nội dung chính

• Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 01/7/2025?
• Từ 2025, người tham gia BHYT được thanh toán những chi phí gì?
• Thủ tục khám chữa bệnh BHYT từ năm 2025 thực hiện như thế nào?

Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 01/7/2025?

Căn cứ theo Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bãi bỏ bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, hiện nay người tham gia BHYT thuộc những trường hợp nêu trên sẽ không được hưởng BHYT.

Tuy nhiên, theo khoản 18 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có quy định:

Sửa đổi, bổ sung khoản 7 và khoản 8 Điều 23 như sau:

“7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.”.

Do đó, từ 01/7/2025, các trường hợp không được hưởng BHYT về cơ bản vẫn như hiện nay và chỉ sửa đổi 02 trường hợp sau đây:

- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên >> Nâng độ tuổi không được hưởng BHYT khi điều trị khoản này từ 06 tuổi lên 18 tuổi.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 1/7/2025? (Hình từ Internet)

Từ 2025, người tham gia BHYT được thanh toán những chi phí gì?

Căn cứ theo khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí sau đây:

- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 22 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.

*Thời điểm áp dụng phạm vi hưởng BHYT mới

Theo quy định tại khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, quy định về phạm vi hưởng BHYT nêu trên sẽ được áp dụng từ ngày 01/01/2025 cho một số đối tượng(*), trừ các quy định:

- Khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà;

- Nguyên tắc xây dựng danh mục thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

(*) Đối tượng được áp dụng phạm vi hưởng từ ngày 01/01/2025 bao gồm:

(1) Đối tượng quy định tại khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 mà đối tượng này đã được quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung theo Luật thuế thu nhập doanh nghiệp sửa đổi 2013, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Luật phí và lệ phí 2015, Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của 37 Luật có liên quan đến quy hoạch 2018, Luật cư trú 2020 và Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở 2023

(2) Đối tượng quy định tại khoản (1) khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh trước ngày 01/01/2025 và kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/01/2025.

Đối với các đối tượng và phạm vi hưởng BHYT còn lại sẽ được áp dụng theo quy định khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 từ ngày 01/07/2025.

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT từ năm 2025 thực hiện như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 23 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT như sau:

- Người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó; trẻ em dưới 6 tuổi và người đã hiến bộ phận cơ thể người chưa được cấp thẻ BHYT thì xuất trình giấy tờ hợp pháp khác. Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ theo quy định trước khi kết thúc đợt điều trị.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT được cơ sở khám chữa bệnh hẹn khám lại theo thủ tục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

- Trường hợp chuyển cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo yêu cầu chuyên môn khi đang điều trị nội trú cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh phải có hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

*Lưu ý: Theo quy định tại khoản 2 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.

*Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ ngày 01/7/2025, trừ một số quy định có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.