Phụ lục Quyết định 366/QĐ-BHXH biểu mẫu quản lý thu BHXH, BHTY, BHTN; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế như thế nào?

STT

Tên mẫu biểu

Ký hiệu

Thời gian lập

Trách nhiệm lập

I

Mẫu biểu liên quan đến đơn vị, người tham gia

1

Tờ khai đăng ký, điều chỉnh thông tin tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

TK1-TS

Khi có phát sinh

Người cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN; BHXH tự nguyện, BHTNLĐ theo hình thức tự nguyện

2

Tờ khai đơn vị đăng ký, điều chỉnh thông tin tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

TK3-TS

Khi có phát sinh

Đơn vị/Cơ quan quản lý người chỉ tham gia BHYT/Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

3

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế

Mẫu số 2

Khi có phát sinh

Người chỉ tham gia BHYT

4

Danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Mẫu số 3

Hằng tháng

Cơ quan quản lý người chỉ tham gia BHYT/Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

5

Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

Mẫu số 4

Khi có phát sinh

Hộ gia đình/Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

6

Danh sách tham gia, điều chỉnh đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

D02-LT

Khi có phát sinh

Đơn vị sử dụng lao động

7

Danh sách tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện

D05-TS

Khi có phát sinh

Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

8

Danh sách tham gia bảo hiểm tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện

D06-TS

Khi có phát sinh

Tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

9

Danh sách tham gia BHXH, BHTN, BHYT, BHTNLĐ, BNN

D09-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

10

Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

C12-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh/cơ sở

11

Văn bản đôn đốc

Mẫu 01-ĐĐ

Khi có phát sinh

Viên chức quản lý đơn vị

II

Mẫu biểu nội bộ

12

Danh sách đơn vị trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN công khai trên Cổng thông tin điện tử

D15-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh/cơ sở

13

Phiếu điều chỉnh

C02-TS

Khi có PS

Giám đốc BHXH tỉnh/cơ sở

14

Danh sách hoàn trả tiền thu BHXH, BHTN, BHYT

C16-TS

Khi có phát sinh

Giám đốc BHXH tỉnh/cơ sở

15

Phiếu đề nghị cập nhật thời gian công tác không phải đóng BHXH

C09-TS

Khi có PS

Giám đốc BHXH tỉnh

16

Phiếu đề nghị gộp sổ bảo hiểm xã hội

C18-TS

Khi có PS

Giám đốc BHXH tỉnh/cơ sở

17a

Danh sách giảm người tham gia BHXH, BHYT chưa tham gia lại

C21a-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

17b

Danh sách giảm người tham gia BHXH, BHYT chưa tham gia lại

C21b-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

17c

Danh sách giảm người tham gia BHXH, BHYT chưa tham gia lại

C21c-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

17d

Danh sách giảm người tham gia BHXH, BHYT chưa tham gia lại

C21d-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

18a

Chi tiết số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của người tham gia

C69a-HD

Khi có phát sinh

Viên chức quản lý đơn vị

18b

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69bt-HD

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

18c

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69bq-HD

Hằng quý

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

18d

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69bn-HD

Hằng năm

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

18e

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69ct-HD

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

18g

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69cq-HD

Hằng quý

Giám đốc BHXH tỉnh

18h

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69cn-HD

Hằng năm

Giám đốc BHXH tỉnh

18i

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69dt-HD

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

18k

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69dq-HD

Hằng quý

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

18m

Báo cáo tổng hợp số phải thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C69dn-HD

Hằng năm

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

19a

Bảng phân bổ chi tiết số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của người tham gia

C83a-HD

Khi có phát sinh

Viên chức quản lý đơn vị

19b

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83bt-HD

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

19c

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83bq-HD

Hằng quý

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

19d

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83bn-HD

Hằng năm

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

19e

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83ct-HD

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

19g

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83cq-HD

Hằng quý

Giám đốc BHXH tỉnh

19h

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83cn-HD

Hằng năm

Giám đốc BHXH tỉnh

19i

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã lội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83dt-HD

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

19k

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83dq-HD

Hằng quý

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

19m

Báo cáo tổng hợp phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

C83dn-HD

Hằng năm

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

20a

Bảng chi tiết số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11-TS

Đợt PS

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

20b

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11at-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

20c

Bàng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11aq-TS

Hằng quý

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

20d

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11an-TS

Hằng năm

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

20e

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11bt-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

20g

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11bq-TS

Hằng quý

Giám đốc BHXH tỉnh

20h

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11bn-TS

Hằng năm

Giám đốc BHXH tỉnh

20i

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11ct-TS

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

20k

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11cq-TS

Hằng quý

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

20m

Bảng tổng hợp số phải chi thù lao cho tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng

D11cn-TS

Hằng năm

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

21a

Báo cáo chỉ tiêu quản lý thu; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

B01a-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

21b

Báo cáo chỉ tiêu quản lý thu; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

B01b-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

21c

Báo cáo chỉ tiêu quản lý thu; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

B01c-TS

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

22a

Báo cáo tổng hợp thu BHXH, BHYT, BHTN

B02aq-TS

Hằng quý

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

22b

Báo cáo tổng hợp thu BHXH, BHYT, BHTN

B02an-TS

Hằng năm

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

22c

Báo cáo tổng hợp thu BHXH, BHYT, BHTN

B02bq-TS

Hằng quý

Giám đốc BHXH tỉnh

22d

Báo cáo tổng hợp thu BHXH, BHYT, BHTN

B02bn-TS

Hằng năm

Giám đốc BHXH tỉnh

22e

Báo cáo tổng hợp thu BHXH, BHYT, BHTN

B02cq-TS

Hằng quý

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

22g

Báo cáo tổng hợp thu BHXH, BHYT, BHTN

B02cn-TS

Hằng năm

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

23a

Báo cáo chi tiết đơn vị chậm đóng, trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN

B03a-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

23b

Báo cáo chi tiết đơn vị chậm đóng, trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN

B03b-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

23c

Báo cáo chi tiết đơn vị chậm đóng, trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN

B03C-TS

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

24a

Báo cáo tổng hợp tình hình chậm đóng, trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN

B04a-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

24b

Báo cáo tổng hợp tình hình chậm đóng, trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN

B04b-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

24c

Báo cáo tổng hợp tình hình chậm đóng, trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN

B04C-TS

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

25

Bảng tổng hợp số thẻ và số phải thu theo nơi đăng ký KCB ban đầu

B05-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

26a

Báo cáo tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN

B06a-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

26b

Báo cáo tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN

B06b-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

26c

Báo cáo tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN

B06c-TS

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

27a

Bảng tổng hợp người tham gia BHXH, BHTNLĐ tự nguyện; ngân sách nhà nước hỗ trợ

B09a-TS

Hằng quý

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

27b

Bảng tổng hợp người tham gia BHXH, BHTNLĐ tự nguyện; ngân sách nhà nước hỗ trợ

B09b-TS

Hằng quý

Giám đốc BHXH tỉnh

28a

Báo cáo kết quả đôn đốc đơn vị chậm đóng BHXH, BHYT, BHTN

B10a-TS

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

28b

Báo cáo kết quả đôn đốc đơn vị chậm đóng BHXH, BHYT, BHTN

B10b-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

28c

Báo cáo kết quả đôn đốc đơn vị chậm đóng BHXH, BHYT, BHTN

B10c-TS

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

29a

Báo cáo tổng hợp đối tượng và kinh phí trích chăm sóc sức khỏe ban đầu

B03bq-BHYT

Hằng quý

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

29b

Báo cáo tổng hợp đối tượng và kinh phí trích chăm sóc sức khỏe ban đầu

B03bn-BHYT

Hằng năm

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

29c

Báo cáo tổng hợp đối tượng và kinh phí trích chăm sóc sức khỏe ban đầu

B03cq-BHYT

Hằng quý

Giám đốc BHXH tỉnh

29d

Báo cáo tổng hợp đối tượng và kinh phí trích chăm sóc sức khỏe ban đầu

B03cn-BHYT

Hằng năm

Giám đốc BHXH tỉnh

29e

Báo cáo tổng hợp đối tượng và kinh phí trích chăm sóc sức khỏe ban đầu

B03dq-BHYT

Hằng quý

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

29g

Báo cáo tổng hợp đối tượng và kinh phí trích chăm sóc sức khỏe ban đầu

B03dn-BHYT

Hằng năm

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

30

Bảng tổng hợp đối tượng và kinh phí do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế

Mẫu số 1

Hằng quý

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở/Giám đốc BHXH tỉnh

31a

Báo cáo kết quả thực hiện chỉ tiêu người tham gia BHXH, BHYT

B15a-UQ

Hằng tháng

TP. Quản lý thu và phát triển người tham gia/Giám đốc BHXH cơ sở

31b

Báo cáo tổng hợp kết quả thực hiện chỉ tiêu người tham gia BHXH, BHYT

B15b-UQ

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

31c

Báo cáo tổng hợp kết quả thực hiện chỉ tiêu người tham gia BHXH BHYT

B15c-UQ

Hằng tháng

TB. Quản lý thu và phát triển người tham gia

32a

Báo cáo kết quả thực hiện các giải pháp phát triển người tham gia BHXH, BHYT

B16a-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

32b

Báo cáo kết quả thu BHXH, BHYT

B16b-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

32c

Báo cáo kết quả thực hiện BHXH tự nguyện, BHYT tự đóng

B16c-TS

Hằng tháng

Giám đốc BHXH tỉnh

33

Danh sách giải quyết BHXH một lần còn thời gian BHTN chưa hưởng; hưởng, dừng hưởng, hủy hưởng trợ cấp BHTN

D16-TS

Khi có phát sinh

Phòng/Tổ Chế độ BHXH