Thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các bước thế nào từ 01/01/2025?

Nội dung chính

• Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán tiền thuốc nếu bệnh viện thiếu thuốc từ 01/01/2025?
• Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như thế nào?
• Thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các bước thế nào?

Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán tiền thuốc nếu bệnh viện thiếu thuốc từ 01/01/2025?

Căn cứ tại khoản 1 Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về điều kiện thanh toán như sau:

Điều 3. Điều kiện thanh toán

Tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

1. Không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và khoản 1 Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27 tháng 02 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;

b) Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

[...]

Như vậy, từ 01/01/2025, người bệnh được bảo hiểm y tế thanh toán tiền thuốc nếu bệnh viện thiếu thuốc mà người bệnh phải mua thuốc bên ngoài nếu đáp ứng các điều kiện:

- Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;

- Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

Thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các bước thế nào từ 01/01/2025? (Hình từ Internet)

Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như thế nào?

Căn cứ tại khoản 1 Điều 4 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Điều 4. Mức thanh toán chi phí trực tiếp

1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

a) Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh được. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

b) Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

[...]

Như vậy, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

- Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh được. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

- Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

Thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các bước thế nào?

Căn cứ theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT như sau:

Bước 1: Nộp hồ sơ

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Hồ sơ gồm:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân;

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2: Tiếp nhận hồ sơ, thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Lưu ý: Thông tư 22/2024/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.