Quyết định 594/QĐ-UBND 2024 quy trình thủ tục hành chính tài chính y tế Bảo hiểm xã hội Ninh Thuận

• Số hiệu: 594/QĐ-UBND
• Loại văn bản: Quyết định
• Nơi ban hành: Tỉnh Ninh Thuận
• Người ký: Nguyễn Long Biên
• Ngày ban hành: 24/05/2024

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH THUẬN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 594/QĐ-UBND	Ninh Thuận, ngày 24 tháng 5 năm 2024

QUYẾT ĐỊNH

PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC TÀI CHÍNH Y TẾ THUỘC PHẠM VI GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH THUẬN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH THUẬN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính; Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06/12/2021 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 519/QĐ-UBND ngày 09/5/2024 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố danh mục thủ tục hành chính trong lĩnh vực tài chính y tế thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Ninh Thuận;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 2073/TTr-SYT ngày 21/5/2024 và Công văn số 364/CV-BHXH ngày 17/5/2024 của Bảo hiểm Xã hội Ninh Thuận.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này Quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực Tài chính y tế thuộc phạm vi giải quyết của Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Thuận.

Điều 2. Giao Bảo hiểm xã hội chủ trì, phối hợp với cùng cơ quan có liên quan trên cơ sở Quy trình nội bộ được phê duyệt tại Điều 1 Quyết định này, xây dựng quy trình điện tử theo quy định tại khoản 4 Điều 36 Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ và Điều 8 Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế; Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh; Giám đốc Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh; Bảo hiểm xã hội cấp huyện; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Nguyễn Long Biên

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC TÀI CHÍNH Y TẾ THUỘC PHẠM VI GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 594/QĐ-UBND ngày 24/5/2024 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

TT	THỦ TỤC HÀNH CHÍNH	CĂN CỨ PHÁP LÝ
1	Ký Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu	Quyết định số 519/QĐ-UBND ngày 09/5/2024 của UBND tỉnh
2	Ký Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng năm
3	Ký Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện trong việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh
4	Thanh toán chi phí Khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp giữa cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội

PHẦN II

QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC TÀI CHÍNH Y TẾ THUỘC PHẠM VI GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH THUẬN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 594/QĐ-UBND ngày 24/5/2024 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh)

1. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu

Trình tự	Chức danh, vị trí	Nội dung công việc	Thời gian thực hiện
Bước 1	Bộ phận 1 cửa	- Tiếp nhận hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nộp theo quy định. - Cập nhật thông tin vào Hệ thống thông tin một cửa điện tử. - Chuyển toàn bộ hồ sơ đã tiếp nhận cho Bộ phận giám định Bảo hiểm y tế kèm theo Phiếu tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.	01 ngày
Bước 2	Bộ phận giám định BHYT	Giải quyết hồ sơ - Tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận một cửa. Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT xem xét, phân công viên chức thực hiện. - Viên chức được giao nhiệm vụ kiểm tra số lượng hồ sơ, thủ tục pháp lý của hồ sơ và thẩm định hồ sơ. Đối chiếu với quy định hiện hành, nếu hồ sơ nào chưa đầy đủ hoặc có điều gì chưa rõ, soạn văn bản trình Lãnh đạo ký gửi cho cơ sở KCB để đề nghị bổ sung hoặc làm rõ. - Sau khi thẩm định xong hồ sơ, viên chức được phân công báo cáo, đề xuất Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT: + Danh sách cơ sở KCB cần thẩm định trực tiếp; + Danh sách cơ sở KCB không cần thẩm định trực tiếp;	07 ngày
Bước 3	Bộ phận giám định BHYT	Kiểm tra, thẩm định Đến cơ sở KCB để kiểm tra, thẩm định các điều kiện ký hợp đồng theo đúng quy định tại hướng dẫn tại Công văn số 4195/BHXH-CSYT ngày 12/12/2023 và Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, lập biên bản theo mẫu Phụ lục ban hành kèm theo Công văn số 4076/BHXH-CSYT.	05 ngày
Bước 4	Bộ phận giám định BHYT	Tổng hợp hồ sơ trình Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT tổng hợp hồ sơ trình Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét chỉ đạo: - Trường hợp cơ sở KCB không đủ điều kiện để ký HĐ KCB BHYT: dự thảo công văn trả lời cơ sở KCB trình Lãnh đạo cơ quan ký ban hành - Trường hợp cơ sở KCB đủ điều kiện để ký HĐ KCB BHYT: dự thảo hợp đồng KCB BHYT	07 ngày
Bước 5	Lãnh đạo cơ quan BHXH	Phê duyệt Lãnh đạo cơ quan xem xét, phê duyệt hoặc yêu cầu sửa đổi (nếu có)	02 ngày
Bước 6	Bộ phận giám định BHYT	Chuyển Hợp đồng - Bộ phận giám định BHYT chuyển dự thảo HĐ KCB BHYT đến cơ sở KCB để cơ sở KCB nghiên cứu trước khi ký hợp đồng. - Bộ phận giám định BHYT xây dựng kế hoạch, chuẩn bị nội dung cuộc họp với cơ sở KCB để lãnh đạo 2 bên ký hợp đồng KCB BHYT. Thông báo cho cơ sở KCB biết thời gian, địa điểm để hai bên thống nhất ký hợp đồng KCB BHYT	04 ngày
Bước 7	Lãnh đạo cơ quan BHXH + Bộ phận giám định BHYT	Ký Hợp đồng - Lãnh đạo cơ quan BHXH và cơ sở KCB thảo luận thống nhất nội dung hợp đồng KCB BHYT, ký HĐ KCB BHYT (Hợp đồng được lập 04 bản, cơ sở KCB giữ 02 bản và cơ quan BHXH giữ 02 bản) - Bộ phận giám định BHYT chuyển HĐ đã ký đến Văn thư để đóng dấu. - Sau khi hoàn thành ký hợp đồng, Bộ phận giám định BHYT cập nhật số hợp đồng, phụ lục hợp đồng trên phần mềm giám định.	03 ngày
Bước 8	Bộ phận 1 cửa	Trả kết quả Bộ phận một cửa vào sổ theo dõi, chuyển trả cơ sở KCB 02 bản HĐ KCB BHYT	01 ngày
Tổng thời gian thực hiện:			30 ngày

2. Ký Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hằng năm

Trình tự	Chức danh, vị trí	Nội dung công việc	Thời gian thực hiện
Bước 1	Bộ phận 1 cửa	- Tiếp nhận hồ sơ của cơ sở KCB nộp theo quy định - Cập nhật thông tin vào Hệ thống thông tin một cửa điện tử. - Chuyển toàn bộ hồ sơ đã tiếp nhận cho Bộ phận giám định BHYT kèm theo Phiếu tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.	01 ngày
Bước 2	Bộ phận giám định BHYT	Giải quyết hồ sơ - Tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận một cửa - Chuyên viên được giao nhiệm vụ Kiểm tra số lượng hồ sơ, thủ tục pháp lý của hồ sơ và thẩm định hồ sơ: + Trường hợp cơ sở KCB BHYT không có sự thay đổi về điều kiện và hồ sơ ký hợp đồng thì không phải thẩm định hồ sơ trước khi ký hợp đồng mới + Trường hợp hồ sơ nào chưa đầy đủ hoặc có điều gì chưa rõ, soạn văn bản trình Lãnh đạo ký gửi cho cơ sở KCB để đề nghị bổ sung hoặc làm rõ. + Trường hợp cơ sở KCB được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì tiến hành thẩm định trước khi ký hợp đồng mới. - Sau khi thẩm định xong hồ sơ, cán bộ được phân công báo cáo, đề xuất Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT: + Danh sách cơ sở KCB cần thẩm định trực tiếp; + Danh sách cơ sở KCB không cần thẩm định trực tiếp;	05 ngày
Bước 3	Bộ phận giám định BHYT	Kiểm tra, thẩm định Kiểm tra, thẩm định các điều kiện ký hợp đồng theo đúng hướng dẫn theo hướng dẫn tại Công văn số 4195/BHXH-CSYT ngày 12/12/2023 và Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, lập biên bản theo mẫu Phụ lục ban hành/ kèm theo Công văn số 4076/BHXH-CSYT.	07 ngày
Bước 4	Bộ phận giám định BHYT	Trình phê duyệt Bộ phận giám định BHYT tổng hợp hồ sơ trình Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét chỉ đạo: - Trường hợp cơ sở KCB không đủ điều kiện để tiếp tục ký HĐ KCB BHYT: dự thảo công văn trả lời cơ sở KCB trình Lãnh đạo cơ quan ký ban hành - Trường hợp cơ sở KCB đủ điều kiện để tiếp tục ký HĐ KCB BHYT: cơ quan BHXH thỏa thuận gia hạn tiếp tục thực hiện ký hợp đồng	02 ngày
Bước 5	Lãnh đạo cơ quan BHXH	Phê duyệt Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt hoặc yêu cầu giải trình (nếu có)	02 ngày
Bước 6	Bộ phận giám định BHYT	Dự thảo Hợp đồng - Bộ phận giám định BHYT dự thảo HĐ theo mẫu HĐ số 7 ban hành tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP - Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT xem xét và trình Lãnh đạo cơ quan	07 ngày
Bước 7	Lãnh đạo cơ quan BHXH	Phê duyệt Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, phê duyệt hoặc yêu cầu giải trình (nếu có)	01 ngày
Bước 8	Bộ phận giám định BHYT	Gửi dự thảo Hợp đồng - Bộ phận giám định BHYT chuyển dự thảo HĐ KCB BHYT đến cơ sở KCB để cơ sở KCB nghiên cứu trước khi ký hợp đồng. - Bộ phận giám định BHYT xây dựng kế hoạch, chuẩn bị nội dung cuộc họp với cơ sở KCB để lãnh đạo 2 bên ký hợp đồng KCB BHYT. Thông báo cho cơ sở KCB biết thời gian, địa điểm để hai bên thống nhất ký hợp đồng KCB BHYT	02 ngày
Bước 9	Lãnh đạo cơ quan BHXH + Bộ phận giám định BHYT	Ký Hợp đồng Lãnh đạo cơ quan BHXH và cơ sở KCB thảo luận thống nhất nội dung hợp đồng KCB BHYT, ký HĐ KCB BHYT (Hợp đồng được lập 04 bản, cơ sở KCB giữ 02 bản và cơ quan BHXH giữ 02 bản) - Sau khi hoàn thành ký hợp đồng hoặc ký bổ sung phụ lục hợp đồng Bộ phận giám định BHYT cập nhật số hợp đồng, phụ lục hợp đồng trên phần mềm giám định. - Bộ phận giám định BHYT chuyển HĐ đã ký đến văn thư để đóng dấu.	02 ngày
Bước 10	Bộ phận một cửa	Trả kết quả - Bộ phận một cửa vào sổ theo dõi, chuyển trả cơ sở KCB 02 bản HĐ KCB BHYT.	01 ngày
Tổng thời gian thực hiện:			30 ngày

3. Ký Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện trong việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh

Trình tự	Chức danh, vị trí	Nội dung công việc	Thời gian thực hiện
Bước 1	Bộ phận 1 cửa	- Tiếp nhận hồ sơ của cơ sở KCB nộp theo quy định - Cập nhật thông tin vào Hệ thống thông tin một cửa điện tử. - Chuyển toàn bộ hồ sơ đã tiếp nhận cho Bộ phận giám định BHYT kèm theo Phiếu tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.	01 ngày
Bước 2	Bộ phận giám định BHYT	Giải quyết hồ sơ - Tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận một cửa. Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT xem xét, phân công viên chức thực hiện. - Viên chức được giao nhiệm vụ Kiểm tra số lượng hồ sơ, thủ tục pháp lý của hồ sơ và thẩm định hồ sơ. Đối chiếu với quy định hiện hành, nếu hồ sơ nào chưa đầy đủ hoặc có điều gì chưa rõ, soạn văn bản trình Lãnh đạo ký gửi cho cơ sở KCB để đề nghị bổ sung hoặc làm rõ. - Sau khi thẩm định xong hồ sơ, viên chức được phân công báo cáo, đề xuất Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT: + Danh sách cơ sở KCB cần thẩm định trực tiếp; + Danh sách cơ sở KCB không cần thẩm định trực tiếp;	03 ngày
Bước 3	Bộ phận giám định BHYT	Kiểm tra, thẩm định Đến cơ sở KCB để kiểm tra, thẩm định các điều kiện ký hợp đồng theo đúng quy định tại hướng dẫn tại Công văn số 4195/BHXH-CSYT ngày 12/12/2023 và Công văn số 4076/BHXH-CSYT ngày 13/12/2021, lập biên bản với cơ sở KCB.	01 ngày
Bước 4	Bộ phận giám định BHYT	Tổng hợp hồ sơ trình Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT tổng hợp hồ sơ trình Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét chỉ đạo: - Trường hợp cơ sở KCB không đủ điều kiện để ký HĐ KCB BHYT: dự thảo công văn trả lời cơ sở KCB trình Lãnh đạo cơ quan ký ban hành - Trường hợp cơ sở KCB đủ điều kiện để ký HĐ KCB BHYT: dự thảo hợp đồng KCB BHYT	01 ngày
Bước 5	Lãnh đạo cơ quan BHXH	Phê duyệt Lãnh đạo cơ quan xem xét, phê duyệt hoặc yêu cầu sửa đổi (nếu có)	01 ngày
Bước 6	Bộ phận giám định BHYT	Chuyển Hợp đồng - Bộ phận giám định BHYT chuyển dự thảo HĐ KCB BHYT đến cơ sở KCB để cơ sở KCB nghiên cứu trước khi ký hợp đồng. - Bộ phận giám định BHYT xây dựng kế hoạch, chuẩn bị nội dung cuộc họp với cơ sở KCB để lãnh đạo 2 bên ký hợp đồng KCB BHYT. Thông báo cho cơ sở KCB biết thời gian, địa điểm để hai bên thống nhất ký hợp đồng KCB BHYT	01 ngày
Bước 7	Lãnh đạo cơ quan BHXH + Bộ phận giám định BHYT	Ký Hợp đồng - Lãnh đạo cơ quan BHXH và cơ sở KCB thảo luận thống nhất nội dung hợp đồng KCB BHYT, ký HĐ KCB BHYT (Hợp đồng được lập 04 bản, cơ sở KCB giữ 02 bản và cơ quan BHXH giữ 02 bản) - Bộ phận giám định BHYT chuyển HĐ đã ký đến Văn thư để đóng dấu. - Sau khi hoàn thành ký hợp đồng, Bộ phận giám định BHYT cập nhật số hợp đồng, phụ lục hợp đồng trên phần mềm giám định.	01 ngày
Bước 8	Bộ phận 1 cửa	Trả kết quả Bộ phận một cửa vào sổ theo dõi, chuyển trả cơ sở KCB 02 bản HĐ KCB BHYT	01 ngày
Tổng thời gian thực hiện:			10 ngày

4. Thanh toán chi phí Khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp giữa cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội

Trình tự	Chức danh, vị trí	Nội dung công việc	Thời gian thực hiện
Bước 1	Giám định viên thường trực tại cơ sở KCB hoặc Phòng Giám định	Tiếp nhận hồ sơ - Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán (bản giấy) kèm theo file điện tử cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT hằng tháng do cơ sở KCB chuyển đến: - Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT xem xét, chuyển viên chức được phân công	01 ngày
Bước 2	Bộ phận giám định BHYT	Giải quyết hồ sơ - Viên chức được giao nhiệm vụ xem xét, kiểm tra hồ sơ, thực hiện giám định, thẩm định số liệu đề nghị quyết toán của cơ sở KCB. Lập bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán (theo mẫu C80-HD) - Báo cáo kết quả cho Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT xem xét - Lãnh đạo Bộ phận giám định BHYT kiểm tra và trình Lãnh đạo cơ quan BHXH.	20 ngày
Bước 3	Lãnh đạo cơ quan BHXH	Phê duyệt Lãnh đạo cơ quan xem xét, phê duyệt hoặc yêu cầu sửa đổi (nếu có)	02 ngày
Bước 4	Bộ phận giám định BHYT	Giải quyết hồ sơ Hoàn thiện hồ sơ quyết toán theo ý kiến chỉ đạo của Lãnh đạo, thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB (chậm nhất 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước của cơ sở KCB BHYT) và Bộ phận KHTC.	02 ngày
Bước 5	Bộ phận giám định BHYT + Bộ phận KHTC	Hoàn thiện biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT - Hoàn thiện dự thảo biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT Mẫu số C82-HD) - Thực hiện ký biên bản quyết toán chi phí KCB BHYT tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở KCB	05 ngày
Bước 6	Lãnh đạo cơ quan BHXH, Cơ sở KCB, Bộ phận giám định BHYT, Bộ phận KHTC	Tổ chức thanh quyết toán chi phí KCB BHYT Tổ chức thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB (Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB)	08 ngày
Bước 7	Bộ phận KHTC	Trả kết quả Bộ phận KHTC căn cứ hồ sơ quyết toán thực hiện chuyển tiền cho cơ sở KCB	02 ngày
Tổng thời gian thực hiện:			40 ngày