|
BỘ Y TẾ
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/2023/TT-BYT
|
Hà Nội, ngày
tháng năm 2024
|
|
DỰ THẢO
ngày 21/3/2024
|
|
THÔNG
TƯ
QUY ĐỊNH MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh số
15/2023/QH15 ngày 09/01/2023;
Căn cứ Nghị định số
95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;
Bộ trưởng Bộ
Y tế ban hành Thông tư quy định mẫu hồ sơ bệnh án.
Chương I
QUY
ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp
dụng
1. Thông tư này quy định một số nội
dung liên quan tới hồ sơ bệnh án.
2. Thông tư này áp dụng đối với:
a) Cơ sở y tế thực hiện khám bệnh,
chữa bệnh;
b) Người bệnh điều trị nội trú, điều
trị ban ngày và điều trị ngoại trú.
c) Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên
quan.
Điều 2. Giải thích từ ngữ
1. Mã bệnh y học cổ truyền là mã hóa
bệnh theo lý luận của y học cổ truyền theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. ICD-10: là phiên bản thứ 10
của Phân loại thống kê quốc
tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên quan (ICD).
Điều 3. Các bệnh án, mẫu giấy, phiếu y sử
dụng trong hồ sơ bệnh án
1. Ban hành kèm theo Thông tư này 96
mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y bao gồm:
a) Các mẫu giấy, phiếu y theo mẫu quy
định tại Phụ lục số I ban hành kèm theo Thông tư này;
b) Các mẫu bệnh án theo mẫu quy định
tại Phụ lục số II ban hành kèm theo Thông tư này.
Điều 4. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án,
ghi chép hồ sơ bệnh án
1. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng
hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin
của hồ sơ bệnh án.
c) Căn cứ điều kiện thực tế về nhân
lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể bổ
sung các trường thông tin ngoài những nội dung các trường thông tin của các mẫu
quy định tại khoản 1, Điều 4. Việc bổ sung phải bảo đảm không thay đổi các
trường thông tin và định dạng dữ liệu.
2. Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:
a) Ghi chép chính xác, trung thực, đầy
đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò
chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có
liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh;
b) Việc ghi chép phải tuân thủ các nội
dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;
c) Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa
học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài
liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn
giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh
sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban
hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
d) Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần
thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.
Điều 5. Quy định về mẫu giấy, phiếu khám
chuyên khoa theo nhóm bệnh hoặc bệnh
1. Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh
được phép xây dựng, ban hành các mẫu giấy, phiếu khám chuyên khoa
và các giấy tờ liên quan đến công tác điều dưỡng theo nhóm bệnh hoặc bệnh để áp
dụng tại cơ sở và chịu trách nhiệm báo cáo cơ quan chủ quản.
2. Việc xây dựng các mẫu giấy, phiếu
khám chuyên khoa và các giấy tờ liên quan đến công tác điều dưỡng theo nhóm
bệnh hoặc bệnh phải đảm bảo nguyên tắc lấy người bệnh làm trung tâm; Hỗ trợ
điều trị, chăm sóc liên tục, trao đổi thông tin trong quá trình nằm viện hoặc
chuyển viện; Thiết kế phù hợp để ứng dụng công nghệ thông tin.
Chương III
ĐIỀU
KHOẢN THI HÀNH
Điều 6. Trách
nhiệm thi hành
1. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh
a) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc
thực hiện các quy định của Thông tư này;
b) Đào tạo, tập huấn, phổ biến, truyền
thông các quy định về hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án cho Sở Y tế,
các cơ sở y tế thuộc thẩm quyền quản lý.
2. Trách nhiệm
của Cục Quản lý Y Dược cổ truyền và Vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em
a) Phối hợp chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm
tra việc thực hiện các quy định của Thông tư này;
b) Đào tạo, tập huấn, phổ biến, truyền
thông các quy định về hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án liên quan đến
lĩnh vực y học cổ truyền, sản, nhi, sơ sinh cho Sở Y tế, các cơ sở y tế thuộc
thẩm quyền quản lý.
3. Trách nhiệm
của Sở Y tế
a) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc
thực hiện các quy định của Thông tư này trên địa bàn quản lý;
b) Tổ chức tập huấn, phổ biến, truyền
thông các quy định về hồ sơ bệnh án và bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của Thông tư
này cho các cơ sở y tế thuộc phạm vi quản lý.
4. Trách nhiệm
của cơ sở y tế
a) Thực hiện các quy định về hồ sơ
bệnh án theo quy định tại Thông tư này và các văn bản pháp luật khác có liên
quan;
b) Tổ chức đào tạo, tập huấn, truyền
thông, phổ biến cho viên chức người lao động và các đối tượng có liên quan các
quy định về hồ sơ bệnh án.
c) Tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh
giá định kỳ tính kịp thời, chính xác, đầy đủ, mức độ dễ đọc và tuân thủ quy
định, luật pháp của nội dung ghi chép trong hồ sơ bệnh án.
Điều 7. Điều khoản thi hành
1. Hiệu lực thi hành
a) Thông tư này có hiệu lực thi hành
kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2024;
b) Các Điều 51, Điều 52 Chương X. Hồ
sơ bệnh án của Thông
tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 quy định chi tiết một số điều của
Luật Khám bệnh, chữa bệnh hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.
c) Trường hợp các văn bản được dẫn
chiếu trong Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo các
văn bản đã được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung.
2. Điều khoản chuyển tiếp:
Căn cứ các điều kiện về cơ sở vật
chất, thời gian hoàn thiện hệ thống phần mềm quản lý, các biểu mẫu quy định kèm
theo tại Điều 5, Thông tư này có thể áp dụng chậm nhất vào ngày 01/01/2025.
3. Tổ chức thực hiện
a) Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa
bệnh, Cục Quản lý Y Dược cổ truyền, Vụ Sức khỏe bà mẹ trẻ em, Chánh Văn phòng
Bộ Y tế, Chánh Thanh tra Bộ Y tế, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng các
Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan
chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này;
b) Trong quá trình thực hiện, nếu có
khó khăn, vướng mắc, đề nghị phản ánh về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh)
để xem xét, giải quyết./.
|
Nơi nhận:
-
Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội (để g/sát);
-
Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng TTĐT);
- Bộ
Tư pháp (Cục KTVBQPPL);
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Bộ trưởng (để b/cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp thực hiện);
- Các Vụ, Cục, Tổng cục, VPB, TTr thuộc Bộ Y tế;
- Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh/TP, Y tế các Bộ, ngành;
-
Cổng TTĐT
Bộ
Y tế;
- Lưu : VT, KCB (03b), PC (02b).
|
KT. BỘ
TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Trần Văn Thuấn
|