9. Cơ quan trưng cầu/tổ chức trưng cầu:
□ Công an
□
Viện kiểm sát □
Tòa án
□
Khác………………….
Số Quyết định:…………………………………….. ngày………. tháng………….
năm……….
Của (Tên đầy đủ của cơ quan/tổ chức trưng cầu giám
định): ………………………………..
10. Khi cần liên lạc với:
……………………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………… Số điện thoại:…………………..
11. Đến khám lúc:……………… giờ….. phút…… ngày ..../…… /………….
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Các cơ quan khác:
..........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Cho vào khoa: …………………………………………………………………………………..
5. Chú ý: …………………………………………………………………………………………….
10. Cơ quan trưng cầu
□ Công an
□ Viện kiểm sát
□ Tòa án
□ Khác:………………………………
Tên đầy đủ:
...........................................................................................................................
11. Khi cần liên lạc với:
..........................................................................................................
Địa chỉ…………………………………………………………. Số điện thoại:…………………….
12. Vào viện/Trung tâm
…………giờ……..
phút…….. ngày ....../…… /………
13. Vào khoa Giám định……..:
…………giờ…….. phút…….. ngày
....../…… /………
14. Ngày giám định:
……/……/……
15. Chuyển viện:
15.1. Chuyển đi:………………………………… giờ…. phút…… ngày
..../…../………
15.2. Chuyển về:
…………giờ…… phút….. ngày ..../….. /…….
16. Ra viện:
…………giờ…… phút…... ngày ..../…. /…….
17. Kết luận giám định PYTT (tại thời điểm giám định):
17.1. Bệnh chính: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
17.2. Bệnh kèm theo:
.............................................................................................................
.............................................................................................................................................
18. Tổng số ngày TDGĐ:
□□□
19. Tình hình tử vong:
………..giờ…. phút……. ngày ..../….. /……..
20. Nguyên nhân chính tử vong:
.............................................................................................
.............................................................................................................................................
21. Khám nghiệm tử thi:
□ Có
□ Không
22. Thời gian khám nghiệm tử thi: Từ………. giờ……..
phút……… ngày……….tháng…….năm….
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Sức khỏe (sự phát triển về tâm thần và thể chất
từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc phải, tình hình học tập, khả năng lao động
công tác, đặc điểm tính cách từ nhỏ đến lớn):
..........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Nghiện chất tác động tâm thần:
+ Loại chất (ma túy, Rượu, khác)
.........................................................................................
+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất
sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tiền án, tiền sự:
....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Gia đình: Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị,
em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh,
tâm thần)?:
..................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
IV. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ
thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)
|
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
|
Mạch: …………lần/phút
Nhiệt độ:…………..°C
Huyết áp:…./…..mmHg
Nhịp thở: ………lần/phút
Cân nặng:……….Kg
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
|
2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn:
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Hô hấp:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Tiêu hóa:
............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Thận, tiết niệu, sinh dục:
.....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Cơ - Xương khớp:
.............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Tai mũi họng: .....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Răng hàm mặt:
...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Mắt:
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác:
............................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Thần kinh
+ Dây thần kinh sọ não:
.........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Đáy mắt:
............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Vận động tứ chi: ................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Trương lực cơ:
..................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Cảm giác (nông, sâu):
........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Phản xạ: ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Tâm thần
+ Biểu hiện chung:
...............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Năng lực định hướng:
- Không gian
…………………………………………………..
.............................................................................................................................................
- Thời gian ………………………………………………………
.............................................................................................................................................
- Bản thân ………………………………………………………
.............................................................................................................................................
- Môi trường xung quanh ………………………………………
.............................................................................................................................................
+ Cảm giác:
..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan,
các rối loạn) .....................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Cảm xúc: ...........................................................................................................................
+ Tư duy:
- Hình thức:
………………………………………………………………………
.............................................................................................................................................
- Nội dung: …………………………………………………………………………
.............................................................................................................................................
+ Hành vi tác phong: - Hoạt động
có ý chí: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- Hoạt động bản năng: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
+ Trí nhớ:
- Nhớ máy móc:
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
- Nhớ thông hiểu: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
+ Trí tuệ:
- Khả năng phân tích: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- Khả năng tổng hợp: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
+ Chú ý:
................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:……………………………………………………
+ Các xét nghiệm cần thiết:
- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học)
□
- Xét nghiệm nước tiểu
□
- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp
nghiêng □
- X.quang sọ não thẳng và
nghiêng
□
- Điện não đồ
□
- Điện tâm đồ
□
- Các trắc nghiệm tâm
lý
□
+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
Ngày….tháng…..năm…..
TRƯỞNG KHOA
|
C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
|
1. Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ...................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Tóm tắt và kết luận:
a) Tóm tắt triệu chứng, hội chứng tâm thần:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b) Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị
chẩn đoán
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
c) Kết luận giám định
- Kết luận theo tiêu chuẩn y học
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển
hành vi (trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc, xác
định đối tượng giám định có một trong các tình trạng nhận thức, điều khiển
hành vi sau đây: Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi;
Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi (có khó khăn
trong nhận thức, làm chủ hành vi ở các vụ việc dân sự; Đủ khả năng nhận thức
và khả năng điều khiển hành vi):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
d) Ý kiến khác (nếu có)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
|
|
Hồ sơ, phim, ảnh
|
|
Ngày … tháng … năm 20….
TRƯỞNG KHOA GIÁM ĐỊNH
Họ tên:……………………………
|
|
Loại
|
Số lượng
|
Người giao hồ sơ:
Họ tên:……………………
|
|
- X Quang;
|
|
|
- Điện não đồ;
|
|
|
- Điện tâm đồ;
|
|
|
- Xét nghiệm;
|
|
Người nhận hồ sơ:
Họ tên:…………………..
|
|
- Các trắc nghiệm tâm lý.
|
|
|
- Khác:
|
|
|
- Toàn bộ hồ sơ:
|
|
|
TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
PHÁP Y TÂM THẦN (1)
KHOA GIÁM ĐỊNH…
|
TỜ THEO DÕI Số:….
|
Số lưu trữ:……….
Mã YT:……./…….
|
Họ tên ĐTTDGĐ:…………………………………………………….. Năm sinh:
……………..Nam/ Nữ
Buồng:………………………………………………………………… Giường:………………………….
|
NGÀY GIỜ
|
DIỄN BIẾN
|
Y LỆNH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1). Ghi rõ tên đơn vị
|
TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
PHÁP Y TÂM THẦN (1)
KHOA GIÁM ĐỊNH…
|
PHIẾU CHĂM SÓC Số:….
|
Số lưu trữ:……….
Mã YT:……./…….
|
Họ tên ĐTTDGĐ:…………………………………………………….. Năm sinh:
……………..Nam/ Nữ
Buồng:………………………………………………………………… Giường:………………………….
|
Ngày
|
Giờ, phút
|
THEO DÕI DIỄN
BIẾN
|
THỰC HIỆN Y LỆNH/
CHĂM SÓC
|
KÝ
(ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1). Ghi rõ tên đơn vị
|
BỘ Y TẾ
CƠ SỞ THỰC HIỆN
BẮT BUỘC CHỮA BỆNH (1)
* * *
|
SỐ LƯU TRỮ:
……………………………..
|
|
|
|
|
|
LOGO CỦA ĐƠN VỊ
|
|
|
|
|
|
BỆNH ÁN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH TÂM THẦN
(ban hành kèm
theo Quyết định số ngày tháng năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
NĂM 20....
HỌ TÊN:……………………………………………………. NAM/NỮ:………………….
NĂM SINH: …………………………………………………………………………………
ĐỊA CHỈ: …………………………………………………………………………………….
VỤ ÁN/VỤ VIỆC (vai trò của đối tượng):………………………………………………..
(1).Ghi rõ tên đơn vị
|
Khoa: ……………………. Giường: ………………………..
|
Ảnh 4x6 cm
của đối tượng giám
định, đóng dấu giáp lai
|
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên (in hoa):………………………………………………………………
|
|
2. Sinh ngày: □□ □□
□□□□
Tuổi: □□
|
|
3. Giới: □ Nam □ Nữ
4. Nghề nghiệp: …………………………………□□
|
|
5. Tình trạng hôn nhân:………………….□□ 6. Dân tộc:……………………….
|
|
7. Trình độ văn hóa:………………... 8. Quốc tịch……………………………..
9. Địa chỉ: Số nhà……………………….. Thôn, phố……………………………
Xã, phường…………………... Huyện (Q,
Tx)…………………………...........
Tỉnh, thành phố…………………………………………………………………….
|
|
10. Nơi làm việc:…………………………………………………………………...
|
11. Cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp
BBCB:
□ Viện kiểm sát
□ Tòa án
Số Quyết định:…………………………………. ngày……….. tháng……….
năm………………………
Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB):
………………………………………………….
Khi cần liên lạc với:
…………………………………………………………………………………………
Địa chỉ ……………………………………………………. Số điện thoại:
………………………………..
12. Đối tượng:
□ Bị
can □ Bị cáo
□ Phạm nhân
□ Đình chỉ □ Tạm đình chỉ
Hành vi vi phạm pháp luật:
…………………………………………………………………………………
13. Đến khám lúc: ……………giờ……..phút……ngày …../…../……
II. LÝ DO VÀO (1)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. KHÁM
|
1. Toàn thân: ……………………………………………………………..
|
Mạch: …………lần/phút
Nhiệt độ:…………..°C
Huyết áp:…./…..mmHg
Nhịp thở: ………lần/phút
Cân nặng:……….Kg
|
|
……………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………..
|
|
2. Khám tâm thần: ……………………………………………………….
|
|
……………………………………………………………………………..
|
|
……………………………………………………………………………..
|
3. Các cơ quan khác: ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Cho vào khoa:
...................................................................................................................
5. Chú ý:
...............................................................................................................................
|
Ghi chú: Phiếu khám vào viện được lập tại Phòng khám
(1). Ghi rõ tên đơn vị
|
Ngày
tháng năm
BÁC SĨ KHÁM BỆNH
|
|
Ảnh 4x6 cm
của đối tượng
giám định, đóng dấu giáp lai
|
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên (in hoa):………………………………………………………………
|
|
2. Sinh ngày: □□ □□
□□□□
Tuổi: □□
|
|
3. Giới: □ Nam □ Nữ
4. Nghề nghiệp: …………………………………□□
|
|
5. Tình trạng hôn nhân:…………………. 6. Dân tộc:……………………….
|
|
7. Trình độ văn hóa:………………... 8. Quốc tịch……………………………..
9. Địa chỉ: Số nhà……………………….. Thôn, phố……………………………
Xã, phường…………………... Huyện (Q,
Tx)…………………………...........
Tỉnh, thành phố…………………………………………………………………….
|
|
10. Nơi làm việc:…………………………………………………………………...
|
11. Cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp BBCB: □
Viện kiểm sát □ Tòa án
Số Quyết định:……………………………. ngày……….. tháng………..
năm…………………
Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB):
…………………………………………
Khi cần liên lạc với:
…………………………………………………………………………………
Địa chỉ …………………………………………….. Số điện thoại:
………………………………
12. Đối tượng:
□ Bị
can □ Bị cáo
□ Phạm nhân
□ Đình chỉ □ Tạm đình chỉ
Hành vi vi phạm pháp luật:
…………………………………………………………………………
13. Vào viện:
giờ…. phút….. ngày ..../….. /…….
14. Vào khoa:………………………………………. giờ…. phút….. ngày
..../….. /…….
15. Ngày GĐPYTT: ………./ ……. / ………… ; Cơ quan GĐPYTT:
……………………………
Kết luận GĐPYTT:
- Bệnh chính (căn cứ để ban hành quyết
định áp dụng biện pháp BBCB): ……………………………………………………………………………………...
- Bệnh kèm theo (nếu có):…………………………………………………
16. Chuyển viện:
15.1. Chuyển đi: ……………………………………………giờ ….. phút ….
ngày ..../ …./………
15.2. Chuyển về:
………..giờ….. phút…… ngày ..../….. /…….
17. Ra viện:
………..giờ….. phút…… ngày ..../…. /……..
- Bệnh chính: .........................................................................................................................
Mã bệnh: □□□□□
- Bệnh kèm theo: ……………………………………………………………………………………
Mã bệnh: □□□□□
18. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:
Khỏi/ Ổn định □
Đỡ/ Thuyên
giảm/ tạm ổn định □
Tử vong □
19. Tổng số ngày điều trị: □□□
20. Tình hình tử vong:
………..giờ ….. phút ….. ngày ..../….. /……..
21. Nguyên nhân chính tử vong: …………………………………………………………………
22. Khám nghiệm tử
thi:
Có
□
Không □
23. Thời gian khám nghiệm tử thi: ………..giờ……..phút……….
ngày……..tháng………năm……...
|
THỦ TRƯỞNG
|
Ngày
…..tháng…..năm
TRƯỞNG KHOA
|
(1) Ghi rõ tên Đơn vị
B. NỘI DUNG HỒ SƠ
I. Lý do vào viện
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
II. TÓM TẮT HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN (Quá
trình sinh trưởng, phát triển, tình trạng sức khỏe, bệnh tật, từ khi sinh ra đến
khi vào viện và quá trình phạm tội; kết luận giám định pháp y tâm thần)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Sức khỏe tâm thần:
.............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Nghiện chất tác động tâm thần:
+ Loại chất (ma túy, rượu, khác)
…………………………………………………………………
+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất
sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tiền án, tiền sự:.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Gia đình: Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị,
em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh,
tâm thần)?:
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
IV. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ
thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)
|
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
|
Mạch: …………lần/phút
Nhiệt độ:…………..°C
Huyết áp:…./…..mmHg
Nhịp thở: ………lần/phút
Cân nặng:……….Kg
|
|
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
|
2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Hô hấp:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Tiêu hóa:
............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Thận, tiết niệu, sinh dục:
.....................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Cơ - Xương khớp:
.............................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Tai mũi họng:
.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Răng hàm mặt:
...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Mắt:
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác:
............................................................................
3. Thần kinh
+ Dây thần kinh sọ não:
.........................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Đáy mắt:
............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Vận động tứ chi:
................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Trương lực cơ:
..................................................................................................................
+ Cảm giác (nông, sâu):
........................................................................................................
+ Phản xạ:
............................................................................................................................
4. Tâm thần
+ Biểu hiện chung:
.................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Năng lực định hướng:
- Không gian
……………………………………………………
- Thời gian ………………………………………………………..
- Bản thân …………………………………………………………
- Môi trường xung quanh ………………………………………..
+ Cảm giác:
..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan,
các rối loạn) .......................................
.............................................................................................................................................
+ Cảm xúc: ...........................................................................................................................
+ Tư duy:
- Hình thức:
………………………………………………………………………..
- Nội dung: …………………………………………………………………………..
+ Hành vi tác phong: - Hoạt động
có ý chí: …………………………………………………….
- Hoạt động bản năng: …………………………………………………….
+ Trí nhớ:
- Nhớ máy móc:
……………………………………………………………………
- Nhớ thông thiểu: ………………………………………………………………….
+ Trí tuệ:
- Khả năng phân tích:
…………………………………………………………….
- Khả năng tổng hợp: ………………………………………………………………
+ Chú ý: ……………………………………………………………………………………………….
5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:………………………………………………………
+ Các xét nghiệm cần thiết:
- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học)
□
- Xét nghiệm nước tiểu
□
- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp
nghiêng
□
- X.quang sọ não thẳng và nghiêng
□
- Điện não đồ
□
- Điện tâm đồ
□
- Các trắc nghiệm tâm lý
□
+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
|
|
Ngày….tháng…..năm…….
BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ
|
C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
|
1. Diễn biến quá trình điều trị: ....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Tóm tắt và kết luận:
2.1. Tóm tắt triệu chứng, hội chứng tâm thần:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2.2 Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có
giá trị chẩn đoán
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3. Phương pháp điều trị: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Kết luận của hội đồng giám định
4.1. Kết luận bệnh chính
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4.2. Tình trạng bệnh lý khi ra viện
Khỏi/ổn định □
Đỡ/ thuyên giảm/ tạm ổn định
□
Tử vong □
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4.3. Bệnh kèm theo (nếu có):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
|
|
Hồ sơ, phim, ảnh
|
|
Ngày … tháng … năm 20….
TRƯỞNG KHOA ĐIỀU TRỊ
Họ tên:……………………………
|
|
Loại
|
Số lượng
|
Người giao hồ sơ:
Họ tên:……………………
|
|
- X Quang;
|
|
|
- Điện não đồ;
|
|
|
- Điện tâm đồ;
|
|
|
- Xét nghiệm;
|
|
Người nhận hồ sơ:
Họ tên:…………………..
|
|
- Các trắc nghiệm tâm lý.
|
|
|
- Khác:
|
|
|
- Toàn bộ hồ sơ:
|
|
|
CƠ SỞ THỰC HIỆN
BẮT BUỘC CHỮA BỆNH (1)
KHOA …
|
TỜ THEO DÕI Số:…….
|
Số lưu trữ:……….
Mã YT:……./…….
|
Họ tên ĐTTDGĐ:………………………………………………………. Năm sinh:……………
Nam/ Nữ
Buồng:………………………………………………………………….. Giường:………………………….
|
NGÀY GIỜ
|
DIỄN BIẾN
|
Y LỆNH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1): Ghi rõ tên cơ sở
|
CƠ SỞ THỰC HIỆN
BẮT BUỘC CHỮA BỆNH (1)
KHOA …
|
PHIẾU CHĂM SÓC Số:…….
|
Số lưu trữ:……….
Mã YT:……./…….
|
Họ tên ĐTTDGĐ:…………………………………………………………Năm sinh:…………..
Nam/ Nữ
Buồng:…………………………………………………………………… Giường:…………………………
|
Ngày
|
Giờ, phút
|
THEO DÕI DIỄN
BIẾN
|
THỰC HIỆN Y LỆNH/
CHĂM SÓC
|
KÝ
(ghi rõ họ tên)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(1): Ghi rõ tên cơ sở