|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 4984/QĐ-BYT
|
Hà Nội, ngày 16
tháng 09 năm 2016
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
HEMOPHILIA SỬA ĐỔI, BỔ SUNG”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh số
40/2009/QH12, năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP,
ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn
và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét biên bản họp ngày 19 tháng 6 năm
2016 của Hội đồng nghiệm thu hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị bệnh Hemophilia
được thành lập theo Quyết định số 2114/QĐ-BYT ngày 26 tháng 5 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế về
việc thành lập Hội
đồng chuyên môn nghiệm thu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hemophilia;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hemophilia sửa đổi, bổ sung”.
Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
Hemophilia sửa đổi, bổ sung” được áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong cả
nước mà có đủ điều kiện thực hiện.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký, ban hành và thay thế
nội dung “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hemophilia” được ban hành theo
Quyết định số 921/QĐ-BYT ngày 18 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Hemophilia
và bệnh Thalassemia”.
Điều 4. Các ông bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ Trưởng các Tổng
Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế và Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng y tế
các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như điều 4;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Lưu: VT, KCB.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HEMOPHILIA
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4984/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2016 của
Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh Hemophilia sửa đổi, bổ sung”).
A. CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HEMOPHILIA
1. ĐẠI CƯƠNG
Hemophilia là một bệnh chảy máu di truyền
liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X gây ra do giảm hoặc bất thường chức
năng yếu tố VIII
(Hemophilia A) hoặc yếu tố IX (Hemophilia B). Tại Việt Nam, ước tính có 6.000
người bệnh và 30.000 người mang
gen bệnh.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng:
- Người bệnh thường là nam giới;
- Chảy máu khớp, cơ, dưới da, niêm mạc,
lâu cầm, xu hướng tự nhiên, từ nhỏ;
- Chảy máu kéo dài bất thường sau chấn
thương hoặc phẫu thuật;
- Biến dạng khớp, teo cơ do chảy máu
nhiều lần ở khớp, cơ;
- Tiền sử gia đình: có người nam giới
liên quan họ mẹ bị chảy máu lâu cầm.
2.1.2. Xét nghiệm:
- APTT kéo dài;
- Định lượng yếu tố VIII: giảm dưới
40% (Hemophilia A);
- Định lượng yếu tố IX: giảm dưới 40%
(Hemophilia B);
- Các xét nghiệm: số lượng tiểu cầu,
PT, TT, fibrinogen, định
lượng yếu tố von
Willebrand bình thường.
2.2. Chẩn đoán mức độ
Căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII/IX cơ sở
của người bệnh, chia thành 3 mức độ:
- Mức độ nặng: < 1%;
- Mức độ trung bình: 1-5%;
- Mức độ nhẹ: 5-40%;
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt Hemophilia A với bệnh von
Willebrand; Hemophilia với các nguyên nhân khác gây kéo dài APTT.
2.3.1. Bệnh von
Willebrand: Cũng biểu hiện
chảy máu và yếu tố VIII giảm. Tuy nhiên:
- Lâm sàng: Gặp ở cả hai giới,
biểu hiện chính là chảy máu niêm mạc, ít gặp chảy máu cơ khớp.
- Xét nghiệm:
+ Thời gian có nút tiểu cầu: kéo dài;
+ Thời gian máu chảy: kéo dài;
+ Co cục máu đông: co không hoàn toàn;
+ Định lượng yếu tố VIII: giảm;
+ Định lượng yếu tố vWF:Ag: giảm;
+ Định lượng yếu tố vWF:Act: giảm;
+ Ngưng tập tiểu cầu với Ristocetin giảm,
còn với các chất kích tập khác bình thường.
2.3.2. Các nguyên
nhân khác gây APTT kéo dài:
a. Do thiếu hụt các yếu tố khác tham
gia con đường đông máu nội sinh:
- Thiếu yếu tố XI bẩm sinh:
+ Gặp ở cả nam và nữ;
+ Thường chỉ chảy máu bất
thường sau can thiệp, phẫu thuật;
+ Định lượng yếu tố XI giảm.
- Thiếu yếu tố XII/prekalikrein/kininogen
trọng lượng phân tử cao bẩm sinh:
+ Gặp ở cả nam và nữ;
+ Lâm sàng không có biểu hiện chảy
máu bất thường;
+ Định lượng 1 trong các yếu tố: XII,
prekalikrein hoặc kininogen trọng lượng phân tử cao giảm.
b. Do có chất ức chế:
- Hemophilia mắc phải:
+ Không có tiền sử chảy máu bất thường,
hay gặp ở người lớn tuổi,
mắc bệnh tự miễn hoặc ung thư, phụ nữ sau sinh. Thường xuất huyết dưới da, tụ
máu trong cơ nhiều hơn là chảy máu khớp;
+ Xét nghiệm: APTT kéo dài, chất ức chế
đông máu nội sinh dương tính, yếu
tố
VIII hoặc IX giảm, có chất ức chế
VIII/IX.
- Kháng thể kháng phospholipid:
+ Lâm sàng: Thường có biểu hiện
tắc mạch (ở người trẻ), sảy thai liên tiếp, hoặc thai lưu, sinh non, tiền sản
giật.
+ Xét nghiệm:
• APTT kéo dài;
• Ức chế đông máu nội sinh không phụ
thuộc thời gian và nhiệt độ: dương tính;
• Có các kháng thể kháng phospholipid
dương tính như: LA, anti - cardiolipin, anti-β2 glycoprotein, ...
2.4. Phát hiện và
đánh giá triệu chứng chảy máu:
- Siêu âm cơ, khớp phát hiện chảy máu.
Trường hợp đặc biệt có thể chụp MRI.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
định lượng sắt, ferritin để đánh
giá tình trạng thiếu máu.
- Cấy dịch vết thương khi có vết
thương hở, cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm trùng...
- Siêu âm ổ bụng, chụp CT ổ bụng khi
nghi ngờ có chảy máu;
- Chụp CT sọ não nếu bị chấn thương đầu
hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú, nghi ngờ có xuất huyết não, màng não...
- Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào
tình trạng người bệnh.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc
- Ngay khi nghi ngờ có chảy máu cần áp
dụng RICE để hỗ trợ cầm máu (RICE là chữ viết tắt của các từ tiếng Anh: Rest
= nghỉ ngơi, Ice = chườm đá, Compression = băng ép, Elevation
= nâng cao chỗ tổn thương).
- Bổ sung yếu tố VIII/IX đủ để cầm máu
cho người bệnh càng sớm càng tốt khi có chảy máu. Nếu nghi ngờ chảy
máu cần điều trị ngay.
- Yếu tố VIII/IX là chế phẩm sinh học
có từ các nguồn sau:
+ Nguồn yếu tố VIII: Huyết tương
tươi, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh, yếu tố VIII cô đặc nguồn gốc huyết
tương người, yếu tố VIII cô đặc tái tổ hợp, yếu tố VIII có nguồn
gốc từ lợn, yếu tố VIII tác dụng kéo dài.
+ Nguồn yếu tố IX: Huyết tương
tươi, huyết tương tươi đông lạnh, huyết tương đã tách tủa, yếu tố IX cô đặc nguồn gốc
huyết tương người, yếu tố IX cô đặc tái tổ hợp, yếu tố IX tác dụng kéo dài.
- Nồng độ yếu tố VIII/IX cần đạt
phụ thuộc vào vị trí chảy máu, mức độ chảy máu và mục đích điều trị (để cầm máu hay
phòng chảy máu, phòng chảy máu khi mổ,...).
- Nên sử dụng xét nghiệm Rotem phối hợp
với định lượng yếu tố đông máu để xác định nguy cơ chảy máu và theo dõi hiệu quả điều
trị khi sử dụng yếu tố đông máu.
- Không dùng thuốc ảnh hưởng đến chức
năng tiểu cầu, hạn chế tiêm bắp tối đa.
3.2. Cách tính liều yếu tố đông máu
3.2.1. Đối với
Hemophilia A
Yếu tố VIII cần dùng (ui) = (VIIIcd-VIIIbn)% x P(kg)/ 2
Chú thích:
- VIIIcd: Là nồng độ
yếu tố VIII cần đạt (%);
- VIIIbn: Là nồng độ yếu
tố VIII ngay trước khi điều trị của người bệnh (%);
- P: Là cân nặng của người bệnh
(kg).
Thời gian bán hủy của yếu tố VIII từ 8 - 12 giờ
vì vậy trường hợp chảy máu nặng, vị trí nguy hiểm cần bổ sung yếu tố VIII mỗi
8-12 giờ.
3.2.2. Đối với Hemophilia B
Yếu tố IX cần dùng (ui) = (IXcđ
- IXbn)% x P(kg)
Chú thích:
- IXcđ: Là nồng độ yếu
tố IX cần đạt (%);
- IXbn: Là nồng độ yếu
tố IX ngay trước khi điều trị của người bệnh (%);
- P: Là cân nặng của người bệnh
(kg).
Thời gian bán hủy của yếu tố IX từ
18-24 giờ vì vậy bổ sung yếu tố IX cứ 24 giờ/1 lần.
Đối với loại yếu tố VIII/IX có tác dụng
kéo dài thì tùy thuộc vào từng chế phẩm và mục đích điều trị mà khoảng cách giữa
các lần dùng có thể thay đổi.
3.3. Điều trị chảy
máu:
Căn cứ vào vị trí, mức độ chảy máu và mục
đích điều trị mà tính liều yếu tố VIII/IX cần bổ sung theo hướng dẫn ở bảng 1.
Bảng 1: Nồng
độ yếu tố đông máu cần đạt và thời gian điều trị khi có chảy máu
|
|
Hemophilia
A
|
Hemophilia
B
|
|
Nồng độ cần
đạt (%)
|
Thời gian
duy trì (ngày)
|
Nồng độ cần đạt (%)
|
Thời gian
duy
trì (ngày)
|
|
Khớp, chảy
máu răng miệng
|
15-30
|
1-2 ngày,
có thể lâu hơn nếu chưa đáp ứng hoàn toàn
|
15-30
|
1-2 ngày,
có thể kéo dài nếu
chưa đáp ứng hoàn toàn
|
|
Cơ (không
có tổn thương thần kinh đi kèm, trừ cơ đái chậu)
|
15-30
|
2-3 ngày,
có thể lâu hơn nếu chưa đáp ứng hoàn toàn
|
15-30
|
2-3 ngày,
có thể lâu hơn nếu
chưa đáp ứng hoàn toàn
|
|
Cơ đái chậu
hoặc cơ ở sâu có tổn thương thần kinh đi kèm
|
Tấn công
|
40-60
|
1-2
|
40-60
|
1-2
|
|
Duy trì
|
20-30
|
3-5, có thể
kéo dài hơn đến khi hồi phục chức năng
|
20-30
|
3-5, có thể kéo dài hơn đến
khi hồi phục chức năng
|
|
Đầu, thần
kinh trung ương
|
Tấn công
|
60-80
|
1-5
|
60-80
|
1-5
|
|
Duy trì
|
30-50
|
6-10
|
30-50
|
6-10
|
|
Củng cố
|
20-30
|
11-21
|
20-30
|
11-21
|
|
Xuất huyết
tiêu hóa
|
Tấn công
|
40-60
|
1-7
|
40-60
|
1-7
|
|
Duy trì
|
20-40
|
8-14
|
20-40
|
8-14
|
|
Đái máu
|
30-50
|
3-5
|
30-50
|
3-5
|
|
Vết thương
sâu
|
30-50
|
5-7
|
30-50
|
5-7
|
|
Cổ và ngực
|
Tấn công
|
60-80
|
1-7
|
50-70
|
1-7
|
|
Duy trì
|
30-50
|
8-14
|
30-50
|
8-14
|
|
Phẫu thuật
nhỏ
|
Trước mổ
|
40-60
|
|
40-60
|
|
|
Sau mổ
|
30-40
|
1-5 ngày,
tùy thuộc vào loại phẫu thuật
|
30-40
|
1-5 ngày,
tùy thuộc vào loại phẫu thuật
|
|
Phẫu thuật
lớn
|
Trước mổ
|
60-80
|
|
60-80
|
|
|
Sau mổ
|
50-80
|
1-3
|
40-60
|
1-3
|
|
30-50
|
4-6
|
30-50
|
4-6
|
|
15-30
|
7-14
|
15-30
|
7-14
|
Đối với những trường hợp chảy máu nặng,
ở các vị trí nguy hiểm, trong và sau phẫu thuật cần làm định lượng yếu tố đông máu
để theo dõi hiệu quả điều trị và kịp thời điều chỉnh liều. Nếu sử dụng yếu tố có
thời gian bán hủy kéo dài thì khoảng cách giữa các lần dùng sẽ cách xa nhau hơn tùy thuộc vào
từng chế phẩm.
3.4. Điều trị hỗ trợ
- Thuốc ức chế tiêu fibrin: Acid
Tranexamic (biệt dược Transamin) 15 - 25 mg/kg cân nặng mỗi 6-8 giờ x 5-10 ngày.
Chống chỉ
định
khi có đái máu. Không kết
hợp
Transamin với PCC và APCC vì nguy cơ tắc mạch.
- Desmopressin: Làm tăng nồng độ yếu tố
VIII của người bệnh, chỉ định Hemophilia A mức độ nhẹ và trung bình.
+ Đường dùng: truyền tĩnh mạch, tiêm
dưới da hoặc xịt mũi;
+ Liều 0.3 - 0.4 mcg/kg/ngày.
- Corticoid:
+ Chỉ định: Viêm khớp sau khi đã ngừng
chảy máu;
+ Liều lượng: 1 - 2 mg/kg cân nặng
trong thời gian < 2 tuần.
- Giảm đau: paracetamol, paracetamol kết
hợp codein;
- Chườm đá, băng ép, nâng cao vị trí tổn
thương, nghỉ ngơi;
- An thần.
3.5. Điều trị biến chứng
- Điều trị thiếu máu: Bổ sung sắt,
truyền khối hồng cầu;
- Điều trị các triệu chứng nhiễm trùng
nếu có bằng kháng sinh;
- Điều trị viêm khớp bằng Ytrium 90
tiêm trong khớp theo phác đồ chuyên khoa;
- Điều trị viêm gan B, viêm gan C, HIV
(nếu có) theo phác đồ;
- Điều trị các biến chứng khác (nếu
có);
- Điều trị các bệnh đi kèm (nếu có).
3.6. Điều
trị khi người bệnh cần phẫu thuật:
- Các phẫu thuật, thủ thuật có xâm lấn
như nhổ răng, nội soi, lấy khí máu, chọc dịch màng phổi... cần được bổ
sung yếu tố đông máu để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Các can thiệp ngoại khoa cần được tiến
hành tại cơ sở y tế có đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị Hemophilia, hoặc
có phối hợp với trung tâm Hemophilia và được sử dụng chế phẩm yếu tố đông máu như điều
trị tại trung tâm Hemophilia.
TÀI LIỆU THAM
KHẢO
1. Dương Bá Trực, Nguyễn Anh Trí, Nguyễn
Thị Mai, Nguyễn Thị Nữ, Bạch Quốc Khánh, (2011), Hướng dẫn quản lí và điều trị
bệnh Hemophilia, Nhà xuất bản Y học.
2. A. Srivastava, A. K. Brewer, E. P.
Mauser-Bunchoten, N. S. Key, S. Kitchen, A. Llinas, C. A. Ludlam, J . N. Mahlangu, K.
Mulder, M. C. Poon and A. Street; (2012), Guidelines for the management of Hemophilia,
Haemophilia (2013), 19, 1-47.
B. QUẢN LÍ VÀ
THEO DÕI BỆNH HEMOPHILIA
Hemophilia là bệnh lí chảy máu di truyền
do thiếu yếu tố VIII/IX. Để có được sức khỏe tốt người bệnh không chỉ
cần được dự phòng và điều trị chảy máu bằng bổ sung yếu tố đông máu bị thiếu hụt mà còn cần được quản
lí, theo dõi và chăm sóc
bởi nhiều chuyên khoa.
1. CHẨN ĐOÁN
Sau khi được chẩn đoán thể bệnh và mức độ
bệnh, người bệnh
cần được tiếp tục
chẩn đoán nguyên nhân, phát hiện biến chứng, làm cơ sở để xác định người mang
gen và chẩn đoán
trước sinh cho các thành viên trong gia đình.
1.1. Chẩn đoán nguyên nhân
Xác định có đột biến gen
yếu tố VIII/IX và các tổn thương di truyền có liên quan. Các đột biến
hay gặp là: đảo đoạn intron
22, đảo đoạn intron 1, đột biến điểm...
1.2. Chẩn đoán biến chứng
1.2.1. Ức chế VIII/IX:
Chất ức chế là tự kháng thể đồng loài
chống lại yếu tố
VIII hoặc yếu tố IX làm trung hòa chức
năng của yếu tố đông máu tiêm vào gây khó khăn cho việc cầm chảy máu.
Cần kiểm tra chất ức chế bằng xét nghiệm
tìm kháng đông đường nội sinh, định tính và định lượng chất ức chế yếu tố VIII/IX trong các
trường hợp sau:
- Ở trẻ em: Sau 5 ngày điều trị đầu
tiên; sau đó mỗi 10 ngày điều
trị kiểm tra 1 lần đến ngày thứ 50. Ở người lớn: Sau 150 ngày điều trị đầu tiên (Ngày
điều trị là ngày có truyền
chế phẩm có yếu tố VIII/IX).
- Định kì 6 tháng/lần,
- Trước mỗi cuộc phẫu thuật hoặc can
thiệp có nguy cơ chảy máu.
- Hoặc bất cứ lúc nào khi thấy lâm
sàng đáp ứng kém với điều trị, kết quả định lượng yếu tố VIII/IX thấp hơn liều đã tính
toán truyền vào hoặc thời gian bán hủy của yếu tố rút ngắn;
Chất ức chế chỉ được khẳng định
khi kiểm tra bằng phương pháp Bethesda có cải tiến Nijmegen ghi nhận có ít nhất 2 lần
dương tính khác nhau, cách nhau 1-4 tuần với nồng độ ≥ 0.6 đơn vị
Bethesda /ml.
1.2.2. Lây nhiễm
virus qua đường truyền máu:
Cần kiểm tra HBV, HCV, HIV trước khi điều trị,
định kì mỗi 3-6 tháng/lần hoặc khi có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ. Nếu nhiễm các
virus trên cần định lượng bản sao virus và các xét nghiệm có liên quan để được điều trị
kịp thời.
1.2.3. Các biến chứng hệ cơ
xương khớp:
Siêu âm cơ, khớp; chụp XQ xương khớp
6-12 tháng/lần hoặc khi có bất thường. Trường hợp đặc biệt có thể chụp MRI.
1.2.4. Các biến chứng khác: tùy thuộc
vào tình trạng người bệnh.
1.3. Chẩn đoán người mang gen
Hemophilia
Người phụ nữ chắc chắn
mang gen khi thỏa mãn 1 trong 4 điều
kiện sau:
- Có ít nhất hai con trai bị bệnh.
- Có bố bị Hemophilia.
- Có 1 con trai bị bệnh và có ít nhất 1
người đàn ông trong họ mẹ bị bệnh.
- Có 1 con trai bị bệnh và trong gia
đình họ mẹ có ít nhất 1 người được chẩn đoán là người mang gen bệnh.
Người phụ nữ có khả
năng mang gen khi thỏa mãn 1 trong 3 điều kiện
sau:
- Có 1 con trai bị bệnh và trong gia
đình không có ai bị bệnh cũng như mang gen bệnh.
- Có ít nhất 1 người đàn ông trong họ
mẹ bị bệnh và không có con trai bị bệnh
- Là con của một người mang gen bệnh.
Cần định lượng yếu tố VIII/IX cho tất
cả những người mang gen và có khi năng mang gen bệnh. Người có nồng độ yếu tố
VIII/IX<40% thì được coi là người bệnh mức độ nhẹ. Đối với những người nghi
ngờ mang gen cần làm thêm xét nghiệm phân tích di truyền để xác định chính xác.
1.4. Chẩn đoán trước sinh thai nhi
mang gen Hemophilia
Được thực hiện tại các cơ sở chuyên
khoa sâu, có sự phối hợp giữa
các chuyên khoa: Huyết học, Sản, Di truyền... Cần lưu ý bổ sung yếu tố đông máu cho
thai phụ có nồng độ yếu tố đông máu thấp trước khi tiến hành thủ thuật.
- Đối tượng: Là những phụ
nữ mang gen hoặc có khả năng mang gen đang có thai.
- Phương pháp: Xét nghiệm
ADN hoặc định lượng yếu tố VIII của thai nhi.
1.5. Chẩn đoán trước cấy phôi
Mục đích: Để tạo ra những
phôi thai không mang gen bệnh Hemophilia.
- Thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa
sâu, có sự phối hợp giữa các
chuyên khoa: Huyết học, Sản, Di truyền...
Đối tượng: Phụ nữ mang gen Hemophilia
và vợ của người bệnh Hemophilia;
- Xét nghiệm và lựa chọn phôi của vợ
người bệnh Hemophilia hoặc của người phụ nữ có mang gen Hemophilia để tìm ra phôi không
mang gen bệnh rồi cấy vào tử cung
người mẹ.
2. ĐIỀU TRỊ
2.1. Điều trị hạn chế biến chứng chảy
máu
Bổ sung định kì yếu tố đông máu bị thiếu
để hạn chế tối đa biến chứng chảy máu.
2.1.1. Đối tượng áp dụng:
- Người bệnh Hemophilia mức độ nặng
<15 tuổi:
+ Thời gian bắt đầu: sau khi có chảy
máu khớp lớn lần thứ nhất;
+ Thời gian kết thúc: đến khi trẻ đủ
15 tuổi.
- Người bệnh Hemophilia có chảy máu
tái phát trên 3 lần tại 1 khớp trong vòng 6 tháng (khớp đích)
hoặc người bệnh mới bị xuất huyết não, màng não:
Thời gian: 4-12 tuần.
2.1.2. Liều lượng (đơn vị yếu tố
VIII/IX):
- Hemophilia A: 10-20 ui/kg/lần x 3 lần/tuần;
- Hemophilia B: 20 ui/kg/lần x 2 lần/tuần;
2.1.3. Lưu ý:
2.1.3.1. Đối với trẻ nhỏ có thể cấy buồng
tiêm tĩnh mạch dưới da nếu khó lấy ven ngoại biên.
2.1.3.2. Liều lượng và khoảng cách giữa
các lần tiêm có thể thay đổi tùy thuộc vào mỗi bệnh nhân, dựa trên tuổi, khả
năng lấy ven, hoạt động thể lực, đặc điểm chảy máu, đặc điểm tổn thương xương
khớp, dược động học của yếu tố VIII/IX của chính người bệnh đó.
2.1.3.3. Có thể thực hiện điều trị ngoại
trú tại nhà khi thỏa mãn những điều kiện sau:
- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh
đã được tập huấn về điều trị tại nhà, được cơ sở điều trị Hemophilia cho phép.
- Có cam kết về sử dụng yếu tố đông
máu tại nhà của bệnh nhân/gia đình bệnh nhân.
- Có văn bản thể hiện sự phối hợp trong chăm
sóc người bệnh giữa cơ sở điều trị hemophilia và cán bộ y tế cơ sở.
Sau khi người bệnh có đầy đủ các điều
kiện trên, bác sĩ của cơ sở Hemophilia sẽ kê đơn ngoại trú để người bệnh
lĩnh yếu tố đông máu từ bệnh viện về điều trị tại nhà. Khi
tái khám, người bệnh cần mang trả vỏ lọ, phiếu theo dõi điều trị để kiểm tra và lưu vào hồ
sơ, rác thải y tế để xử lí theo quy định
2.2. Kiểm soát chảy máu sớm (trong
vòng 2 giờ kể từ khi có dấu hiệu chảy máu):
Áp dụng cho tất cả các người bệnh
Hemophilia. Việc này có thể được thực hiện ngoại trú tại nhà khi thỏa mãn các điều
kiện như đã trình bày ở mục 2.1.3.3.
Liều yếu tố đông máu cần đạt và thời
gian điều trị căn cứ vào vị trí và mức độ chảy máu, được chỉ ra ở bảng 1:
Bảng 1: Nồng
độ yếu tố đông máu cần đạt, thời gian điều trị và thái độ xử trí khi có chảy
máu sớm (trong vòng 2 giờ từ khi có dấu hiệu chảy máu):
|
Vị trí chảy
máu
|
Nồng độ VIII/IX cần
đạt (%)
|
Thời gian điều
trị
|
Ghi chú
|
|
Chảy máu thông thường
|
|
- Chảy máu cơ (trừ cơ đái chậu)
- Chảy máu khớp
- Chảy máu chân răng, lưỡi, môi
- Đứt tay
|
10-20
|
1 - 3 ngày
|
Nếu sau 3 ngày không chuyển
biến phải đến
khám
và điều trị tại bệnh viện.
|
|
Chảy máu phức tạp: Cần nhập viện để điều
trị nội trú trong vòng 48 giờ, liều điều trị trước khi
chuyển người bệnh đến bệnh viện như sau:
|
|
- Chảy máu cơ đái chậu
- Xuất huyết tiêu hóa
- Đái máu
|
30-50
|
1-2 ngày
|
|
|
Chảy máu nguy hiểm: Cần
đưa người bệnh đến bệnh viện càng sớm càng tốt, liều điều
trị trước khi chuyển người bệnh đến bệnh viện như sau:
|
|
- Chảy máu vùng cổ
|
30- 50
|
1-2 liều,
cách nhau 12 giờ đối với Hemophilia A
|
|
|
- Chảy máu não, hệ TKTW
|
50-80
|
|
2.3. Điều trị người bệnh khi có chất ức
chế
Bao gồm: điều trị cầm chảy máu, dự
phòng chảy máu trong phẫu thuật và điều trị loại trừ chất ức chế.
2.3.1. Điều trị chảy
máu:
a. Người bệnh có chất ức chế hiệu giá thấp (≤5 đơn vị
Bethesda):
- 100 đơn vị yếu tố VlII/kg cân nặng
liều tấn công (bolus) sau đó 10 đơn vị/kg/giờ truyền liên tục trong 3-5 ngày;
- Có thể phối hợp với:
+ Prednisolon 1 mg/kg/ngày.
+ IVIG: 400 mg/kg/ngày x 5 ngày.
b. Người bệnh có chất ức chế hiệu
giá cao (> 5 đơn vị Bethesda): Điều trị bằng yếu tố thay thế khác
(bypass), cụ thể:
- PCC (Phức hợp prothombin cô đặc),
APCC (Phức hợp prothrombin cô đặc hoạt hóa): 50 - 75 ui/kg, tối đa không quá
200 ui/kg/ngày.
- Yếu tố Vlla tái tổ hợp: 90 mcg/kg x 3 liều, cách
nhau 2- 4 giờ nếu không có kết quả, hoặc
liều duy nhất 270 mcg/kg. Nếu còn chảy máu sau 6 giờ tiêm nhắc lại 90 mcg/kg.
Lưu ý: Trong trường
hợp khó kiểm soát chảy máu cần điều chỉnh liều hoặc thay đổi loại chế phẩm.
2.3.2. Phẫu thuật ở
người bệnh có chất ức chế:
a. Nếu người bệnh phẫu thuật theo
chương trình:
Trao đổi huyết tương 1-2 lần để loại
trừ ức chế, sau đó có thể sử dụng yếu tố VIII/IX nếu hiệu giá ức chế thấp hoặc không
còn.
b. Nếu người bệnh cần phẫu
thuật cấp cứu:
Chọn 1 trong 2 chế phẩm
- FVIIa:
+ Liều tấn công 120mcg/kg, trước khi
phẫu thuật 30 phút
+ Sau đó 90 mcg/kg mỗi 2 giờ trong 48
giờ,
+ Tiếp theo 90 mcg/kg mỗi 3 -6 giờ
trong ngày 3-8,
+ Sau đó mỗi 6 giờ đến khi liền vết
thương.
- APCC:
+ Liều tấn công: 50-100 ui/kg trước
khi phẫu thuật 1 giờ
+ Nhắc lại liều trên mỗi 6-12 giờ, tổng
liều không quá 200ui/kg/ngày.
+ Giảm liều dần đến khi liền vết
thương.
2.3.3. Điều trị loại
trừ chất ức chế:
2.3.3.1 Trao đổi huyết tương: Khi cần giảm
hiệu giá chất ức chế nhanh chóng như trước khi phẫu thuật có kế hoạch hoặc chảy máu không
kiểm soát được với thuốc bypass.
2.3.3.2 Giải cảm ứng miễn dịch (Immuno
Tolerance Induction - ITI):
a. Đối tượng:
- Có chất ức chế hiệu giá cao>5BU.
- Thời gian xuất hiện ức chế đến khi bắt
đầu điều trị ITI > 6 tháng, hoặc chưa đến 6 tháng nhưng có hiệu giá ức chế tăng nhanh.
b. Liều lượng:
- Yếu tố VIII/IX: 25 - 30 ui/kg x 3 lần/tuần
- Có thể kết hợp với:
+ Cyclophosphamid 12-15mg/kg truyền tĩnh
mạch (ngày 1 và 2); sau đó
Cyclophosphamid 2-3mg/kg uống (ngày 3 đến ngày 10).
+ IgG IV 2,5 - 5g ngày 1 và 0.4 g/kg
ngày 4 và 5.
c. Theo dõi và đánh giá:
- Định lượng ức chế hàng tháng đến khi
ức chế âm tính ổn định thì đo độ hoàn hồi yếu tố VIII hàng tháng. Khi độ hoàn hồi
yếu tố VIII đạt
>66% thì đo thời gian bán hủy sau 3 ngày không dùng yếu tố mỗi 3 tháng đến khi thời
gian bán hủy>6 giờ.
- Nếu người bệnh có 1 trong các biểu
hiện sau thì cần đổi phác đồ hoặc ngừng ITT:
+ Hiệu giá ức chế tăng>500BU,
+ Hiệu giá ức chế không giảm hoặc tiếp
tục tăng sau khi đã dùng ITI > 6 tháng
2.3.3.3. Ức chế miễn dịch: Có thể dùng
corticoid, cyclophosphamid đơn độc hoặc phối hợp với nhau, hoặc phối hợp với
Rituximab, hoặc phối hợp với ITI.
Đối tượng: Người bệnh có chất ức chế >5BU, thời gian tồn tại
ức chế >6 tháng
- Prednisolon 1-2mg/kg cân nặng
dùng đơn độc hoặc kết hợp với Cyclophosphamid 1-2mg/kg cân nặng. Sau 3-5 tuần điều trị không
đáp ứng thì chuyển sang dùng
Rituximab.
- Rituximab: 375mg/m2 da/1 lần/tuần x 4 tuần, dùng
đơn độc hoặc kết hợp với thuốc khác
như Prednisonlon, Cyclophosphamid đường uống, Vincristin (liều vincristin 1mg/m2 da x 1 tuần/lần x 4 tuần).
Định lượng chất ức chế hàng tuần trong
đợt điều trị, sau đó kiểm tra ức chế hàng tháng.
Sơ đồ 1: Sơ đồ
xử trí khi người bệnh có chất ức chế.
3. VẤN ĐỀ QUẢN
LÝ VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
- Mỗi người bệnh cần được đăng kí và
quản lí tại các trung tâm Hemophilia, có thẻ người bệnh trong đó có các thông tin:
tên, mã số, tuổi, chẩn đoán, mức độ, tình trạng chất ức chế. Người bệnh cần
mang theo và xuất trình thẻ mỗi khi đến bệnh viện khám vì các lí do khác.
- Đánh giá và hướng dẫn người bệnh tập
phục hồi chức năng sau mỗi đợt chảy máu.
- Đánh giá tổng thể định kì về chức
năng cơ khớp tại chuyên khoa cơ xương khớp và/hoặc phục hồi chức năng ít nhất 1 lần/năm.
- Đánh giá về khả năng lấy ven, tình
trạng chảy máu, tình trạng sử dụng yếu tố đông máu, chất lượng sống hàng năm.
- Kiểm tra sức khỏe răng miệng định
kì mỗi 3-6 tháng.
- Các phẫu thuật, thủ thuật có xâm lấn
như nhổ răng, nội soi, lấy khí máu, chọc dịch màng phổi... cần được bổ
sung yếu tố đông máu để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Các can thiệp ngoại khoa cần được tiến
hành tại cơ sở y tế có đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị Hemophilia, hoặc có phối
hợp với trung tâm Hemophilia và được sử dụng chế phẩm yếu tố đông máu như điều trị
tại trung tâm Hemophilia.
- Người bệnh Hemophilia cần được lập
phả hệ để xác định sớm những người có khả năng mắc bệnh hoặc khả năng mang gen bệnh trong
gia đình.
- Tư vấn và tư vấn di truyền cho các
thành viên trong gia đình người bệnh Hemophilia.
- Người bệnh Hemophilia vẫn cần được
tiêm phòng đầy đủ, đặc biệt là tiên phòng viêm gan B và viêm gan A nếu chưa nhiễm
HBV và HAV.
TÀI LIỆU THAM
KHẢO
1. Dương Bá Trực, Nguyễn Anh Trí, Nguyễn
Thị Mai, Nguyễn Thị Nữ, Bạch Quốc Khánh, (2011), Hướng dẫn quản lí và điều trị
bệnh Hemophilia, Nhà xuất bản Y học.
2. Peter W. Collins, Elizabeth
Chalmers, Daniel P. Hart, Ri Liesner, Savita Rangarajan, Kate Talks, Mike
Williams and Charles R. Hay, (2013), Diagnosis and treatment of factor
VIII and IX inhibitors in congenital haemophilia (4th edition), British Journal
of Haematology, 2013, 160, 153-170.
3. A. Srivastava, A. K. Brewer, E. P.
Mauser-Bunchoten, N. S. Key, S. Kitchen, A. Llinas, C. A. Ludlam, J . N. Mahlangu, K.
Mulder, M. C. Poon and A. Street;
(2012), Guidelines
for the management of Hemophilia, Haemophilia (2013), 19, 1-47.
4. Tang L, Wu R, Sun J, Zhang X, Feng
X, Zhang X, Luke KH, Poon MC, (2012) Short-term low-dose secondary prophylaxis
for severe/moderate haemophilia A children is beneficial to
reduce bleed and improve daily activity, but there are obstacle in its
execution: a multi-centre pilot study in China, Haemophilia (2012), 1-8.
5. Massimo Franchini, Pier Mannuccio
Mannucci (2014), Inhibitor eradication with rituximab in haemophilia: where do we
stand?, British Journal of
Haematology, 2014,
165,600-608.