1.3. Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của
hen trẻ em dưới 5 tuổi
Yếu tố nguy cơ lên
cơn kịch phát trong vài tháng tới:
- Không kiểm soát được triệu chứng
hen.
- Có ≥ 1 cơn hen nặng trong
năm qua.
- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của
trẻ.
- Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô
nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị nguyên không khí trong nhà (mạt nhà, gián,
thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt đi kèm với nhiễm virus.
- Trẻ hoặc gia đình có vấn đề về tâm
lý hoặc kinh tế-xã hội.
- Tuân thủ Điều trị duy trì kém hoặc kỹ
thuật hít thuốc không đúng.
Yếu tố nguy cơ giới
hạn luồng khí cố định:
- Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng.
- Tiền sử bị viêm tiểu phế quản.
Yếu tố nguy cơ tác
dụng phụ của thuốc:
- Toàn thân: dùng nhiều đợt
corticosteroid uống hoặc liều cao corticosteroid hít.
- Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao
corticosteroid hít, kỹ thuật hít thuốc không đúng, không bảo vệ da hoặc mắt khi
dùng corticosteroid phun khí dung hoặc qua buồng đệm có mặt nạ.
2. CHẨN ĐOÁN
Để chẩn đoán hen trẻ em dưới 5 tuổi
cần dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, lưu ý xem
xét các chẩn đoán phân biệt khác.
2.1. Lâm sàng
Bảng 1. Các yếu tố gợi
ý khả năng hen
|
Yếu tố gợi
ý hen
|
Yếu tố ít gợi
ý hen
|
|
Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng:
Ho
Khó thở
|
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:
Các triệu chứng chỉ có khi cảm lạnh.
Ho đơn thuần không kèm khò khè,
khó thở.
Nhiều lần nghe phổi bình thường dù
bệnh nhi có triệu chứng.
Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn
đoán khác
Không đáp ứng với Điều trị hen thử
(thuốc giãn phế quản, các
thuốc phòng ngừa hen).
|
|
VÀ
|
|
Bất cứ dấu hiệu nào dưới
đây:
Triệu chứng tái phát thường xuyên
Nặng hơn về đêm và sáng sớm
Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay
tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi...
Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm
khuẩn hô hấp.
Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng,
chàm da)
Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em
ruột) hen, dị ứng
Có ran rít/ngáy khi
nghe phổi
Đáp ứng với Điều trị hen.
|
Lưu ý: triệu chứng
khò khè phải được bác sĩ nhận định chính xác, bởi vì cha mẹ của trẻ có thể nhầm khò khè
với tiếng thở bất thường khác.
2.2. Cận lâm sàng
Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc
chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi.
Bảng 2. Xét nghiệm cận
lâm sàng
|
Xét nghiệm
|
Ý nghĩa
|
|
X-quang ngực
|
Không khuyến cáo thực hiện thường quy.
Chỉ định trong trường hợp hen nặng
hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác
|
|
Những thăm dò có thể thực hiện
nếu có Điều kiện
|
|
Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE
đặc hiệu
|
Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm
với dị nguyên. Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen.
Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ được hen
|
|
Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh
(nếu trẻ có khả năng hợp tác)
|
Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có
đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và 200ml)
(trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện được).
|
|
Dao động xung ký (IOS)
|
Đo kháng lực đường thở chuyên biệt,
góp phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí
|
|
Đo FeNO
|
Đánh giá tình trạng viêm đường thở,
không khuyến cáo thực hiện thường quy
|
Lưu ý: chức năng phổi
bình thường không loại được hen, đặc biệt trong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ.
Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trừ được hen.
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây (tham khảo Bảng
1. Các yếu tố gợi ý khả năng hen):
1) Khò khè ± ho tái đi tái lại.
2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm
sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xung ký).
3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và
hoặc đáp ứng với Điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc.
4) Có tiền sử bản thân hay gia đình dị
ứng ± có yếu tố khởi phát.
5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò
khè khác.
2.4. Phân loại theo kiểu hình
Bảng 3. Phân loại
hen theo kiểu hình
|
Theo triệu
chứng
|
Theo thời
gian
|
|
Khò khè khởi phát
do virus (khò khè gián đoạn): xảy ra thành từng đợt riêng biệt, thường
đi kèm với viêm đường hô hấp trên do virus và không có triệu chứng giữa các đợt.
Khò khè khởi phát
do vận động:
khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏe mạnh.
Khò khè khởi phát
do nhiều yếu tố: khò khè khởi phát do nhiều yếu tố như thay đổi thời Tiết,
vận động, nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò
khè, thường ở trẻ có cơ địa dị ứng.
|
Khò khè thoáng qua: triệu chứng
bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi, thường xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ
cân, gia đình có người hút thuốc lá, nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ
địa dị ứng.
Khò khè kéo dài: triệu chứng
bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó.
Khò khè khởi phát
muộn: triệu chứng
bắt đầu sau 3 tuổi.
|
Hình 2. Kiểu hình
khò khè ở trẻ em
- Kiểu hình khò khè có thể thay đổi
theo thời gian và theo Điều trị.
- Phân loại hen theo triệu chứng (chú
ý hai kiểu hình cần quan tâm: khò khè khởi phát do virus
và đa yếu tố) để giúp quyết định chọn lựa thuốc Điều trị duy trì.
- Phân loại hen theo thời gian giúp
tiên đoán bệnh sau này.
Cần tham khảo thêm chỉ số tiên đoán hen
(Asthma Predictive Index: API). API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu
chuẩn phụ (Bảng 4. Chỉ số tiên đoán hen). Một trẻ dưới 3 tuổi có từ 4 đợt khò khè/năm
trở lên kèm với API (+) có nguy cơ hen thật sự ở độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần
trẻ có API (-).
Bảng 4. Chỉ số tiên
đoán hen
|
Tiêu chuẩn
chính
|
Tiêu chuẩn
phụ
|
|
Cha, mẹ bị hen
Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán)
Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác
định bằng bệnh sử hay test dị ứng)
|
Khò khè không liên quan đến cảm lạnh
Bạch cầu ái toan máu ngoại vi ≥ 4%
Dị ứng thức ăn
|
2.5. Chẩn đoán phân biệt
Không phải tất cả những trường hợp khò
khè đều là hen. Nên thực hiện nghiệm pháp giãn phế quản ở các trẻ có khò khè (phun
khí dung salbutamol 2,5mg/lần, 2-3 lần liên tiếp cách nhau 20 phút). Nếu trẻ không
đáp ứng hay đáp ứng kém sau 1 giờ, cần xem xét các chẩn đoán phân biệt
sau:
Bảng 5. Chẩn đoán phân
biệt
|
Bệnh lý
|
Biểu hiện
|
|
Viêm tiểu phế quản
|
Trẻ dưới 24 tháng, khò khè lần đầu,
có triệu chứng nhiễm virus hô hấp trên, đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản.
|
|
Viêm mũi xoang
|
Tiếng thở khác thường xuất phát từ
vùng mũi họng, khám mũi họng thấy xuất Tiết ở mũi sau, có kèm
theo mùi hôi, khám phổi hoàn toàn bình thường.
|
|
Dị vật đường thở
|
Xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít,
khó thở, tiền sử có hội chứng xâm nhập, X-quang phổi có hình ảnh ứ khí khu
trú một bên phổi, soi phế quản gặp được dị vật.
|
|
Các dị tật về giải phẫu (vòng mạch,
hẹp khí quản bẩm sinh...), bất thường chức năng (rối loạn vận động khí phế quản,
rối loạn chức năng dây thanh âm...)
|
Khò khè sớm trước 6 tháng tuổi, cần
kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm: nội soi khí phế quản, CT scan.
|
|
Chèn ép phế quản do: u trung thất, hạch
to, nang phế quản
|
Ho, khò khè, khó thở kéo dài, không
đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Chẩn đoán dựa vào X-quang phổi thẳng,
nghiêng, CT scan ngực thấy hình ảnh khối u chèn ép đường thở
|
|
Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái
toan
|
Triệu chứng lâm sàng giống hen,
nguyên nhân do ký sinh trùng, giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như thuốc hoặc
dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tự khỏi.
|
|
Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội
chứng hít tái diễn, dò khí thực quản
|
Có tiền sử nôn trớ hoặc nhiễm trùng
hô hấp tái diễn, cần đo pH thực quản, nội soi phế quản, chụp thực quản cản
quang để xác định chẩn đoán.
|
|
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh
|
Nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm,
không đáp ứng với Điều trị kháng sinh thông thường, nồng độ IgG giảm hơn 2SD
so với lứa tuổi, tiền sử gia đình có anh chị em ruột bị mắc bệnh suy giảm miễn
dịch bẩm sinh.
|
Lưu đồ 1. Tiếp cận chẩn
đoán
* Điều trị thử
- Cơn nhẹ: khí dung salbutamol
- Cơn trung bình-nặng: khí dung salbutamol +
corticosteroid uống hoặc tiêm
- Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ 8 ngày/tháng
hoặc cơn trung bình- nặng cần corticosteroid uống hoặc nhập viện: corticostcroid
hít liều trung
bình/montelukast.
2.6. Đánh giá mức độ nặng cơn hen cấp
Các biểu hiện sớm của cơn hen cấp ở trẻ
em < 5 tuổi:
- Tăng khò khè hoặc khó thở cấp tính.
- Ho tăng lên, nhất là khi trẻ đang ngủ.
- Li bì hoặc giảm vận động.
- Hạn chế hoạt động hàng ngày, kể cả
ăn uống.
Bảng 6. Đánh giá mức độ nặng
cơn hen cấp
|
Nhẹ
|
Trung bình
|
Nặng
|
Nguy kịch
|
|
- Tỉnh
|
- Tỉnh
|
- Kích thích vật vã
|
- Lơ mơ, hôn mê
|
|
- Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được
|
- Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm
|
- Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao
|
- Thở chậm, cơn ngừng thở.
|
|
- Nói được cả câu
|
- Chỉ nói cụm từ ngắn
|
- Nói từng từ,
|
|
|
- Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực
|
- Thờ nhanh, rút lõm lồng ngực
|
- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ,
|
- Rì rào phế nang giảm hoặc không
nghe thấy
|
|
- SpO2 ≥ 95%
|
- SpO2: 92 - 95%
|
- SpO2 < 92%
|
- Tím tái, SpO2 < 92%
|
2.7. Đánh giá mức độ nặng bệnh hen
Bảng 7. Đánh giá mức
độ nặng bệnh hen
|
Độ nặng
|
Gián đoạn
|
Dai dẳng
|
|
Nhẹ
|
Vừa
|
Nặng
|
|
Triệu chứng ban ngày
|
≤ 2 lần/tuần
|
≥ 2 lần/tuần
nhưng không phải hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Cả ngày
|
|
Thức giấc về đêm
|
Không
|
1-2 lần/tháng
|
3-4 lần/tháng
|
> 1 lần/tuần
|
|
Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để
cải thiện triệu chứng
|
< 2
lần/tuần
|
> 2 lần/tuần
nhưng không phải hàng ngày
|
Hàng ngày
|
Vài lần mỗi
ngày
|
|
Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
|
Không
|
Đôi khi
|
Ảnh hưởng
không thường xuyên
|
Ảnh hưởng
thường xuyên
|
Bảng 8. Đánh giá mức
độ kiểm soát hen
|
Triệu chứng
lâm sàng
Trong 4 tuần
qua, trẻ có
|
Đã được kiểm
soát
|
Kiểm soát một
phần
|
Chưa được
kiểm soát
|
|
Triệu chứng ban ngày kéo dài trên
vài phút, trên 1 lần/tuần
□ Có □ Không
|
Không có dấu
hiệu nào
|
Có 1 hoặc 2
dấu hiệu
|
Có 3 hoặc 4
dấu hiệu
|
|
Hạn chế vận động do hen
□ Có □ Không
|
|
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Điều trị
cấp cứu trên 1 lần/tuần
□ Có □ Không
|
|
Thức giấc về đêm hoặc ho về đêm do
hen
□ Có □ Không
|
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị cơn cấp
3.1.1. Xử trí cơn hen tại nhà
Điều trị ban đầu tại nhà
- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có
thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu cần thiết.
- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế
càng sớm càng tốt.
Cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay lập tức
nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu
nào sau đây:
- Trẻ quá khó thở.
- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay
sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản trong 2 giờ.
- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không
thể xử trí cơn hen cấp tại nhà
3.1.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện
CÁC BƯỚC ĐIỀU
TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)
Liều lượng thuốc:
- Hydrocortison 5 mg/kg hay
Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ
- Magnesium sulfate (> 1
tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút
- Theophyllin (≤ 1 tuổi).
- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều
tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút, duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có Điều kiện nên
theo dõi nồng độ theophyllin
máu ở giờ thứ 12
và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 - 110mmol/l tương ứng 10 - 15µg/ml).
- Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối
đa 0,3 ml/lần mỗi 20 phút, tối đa 3 lần.
- Salbutamol: liều tấn công 15 µg/kg truyền
tĩnh mạch trong 20 phút, sau đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu
và kali máu mỗi 6 giờ
Đánh giá các yếu tố nguy cơ diễn biến
nặng
- Tiền sử đã có cơn hen nặng hay nguy
kịch.
- Phải nhập viện cấp cứu hoặc đặt nội
khí quản vì cơn hen cấp trong năm qua.
- Đang sử dụng hoặc vừa ngừng sử dụng
corticosteroid uống.
- Quá lệ thuộc vào thuốc giãn phế quản
tác dụng nhanh (đồng vận β2).
- Tiền sử có rối loạn tâm lý hoặc trẻ hoảng
sợ quá mức.
- Không hợp tác hoặc hen mất kiểm
soát.
Thăm dò cận lâm sàng
Đo độ bão hòa oxy: cần thiết để theo
dõi, đánh giá mức độ cơn hen cấp và diễn biến nặng.
X-quang phổi: chỉ cần thiết khi cơn
hen không đáp ứng với Điều trị chuẩn, bệnh nhân có đau
ngực, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi.
Khí máu: cần làm trong cơn hen nặng hoặc
nguy kịch.
Những thuốc và biện pháp không nên sử
dụng trong cơn hen cấp
- Kháng sinh: Chỉ dùng khi có bằng chứng
nhiễm khuẩn.
- Truyền dịch: Chỉ khi có dấu hiệu mất
nước (thận trọng tránh quá tải dịch).
- Thuốc an thần, thuốc làm lỏng chất Tiết
(nhóm acetylcystein gây co thắt phế quản), thuốc gây giảm xuất Tiết nhóm kháng
histamin, thuốc xiro ho có chứa dextromethorphan, vật lý trị liệu hô hấp.
3.2. Điều trị duy trì
3.2.1. Mục tiêu
- Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng
và duy trì mức độ hoạt động bình thường.
- Giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu
trong tương lai: giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp, duy trì chức năng hô hấp
và quá trình phát triển của phổi càng gần với bình thường càng tốt và giảm thiểu tác dụng
phụ của thuốc.
3.2.2. Chỉ định
- Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen
và những triệu chứng này không được kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò
khè (từ 3 đợt trở lên trong một mùa).
- Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi
phát bởi virus dù ít thường xuyên (1-2 đợt trong một mùa).
- Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải
sử dụng thường xuyên SABA hít (>1-2 lần/tuần).
- Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch.
3.2.3. Tiếp cận
3.2.4. Lựa chọn thuốc
Khi lựa chọn thuốc cần chú ý hai kiểu
hình
- Khò khè gián đoạn khởi phát do
virus: Montelukast (LTRA)
- Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát:
corticosteroid hít (ICS)
3.2.5. Điều trị theo
mức độ nặng của hen
Chọn lựa biện pháp Điều trị ban đầu
theo mức độ nặng ở lần đánh giá đầu tiên
Bảng 9. Chọn lựa biện pháp Điều
trị duy trì ban đầu theo mức độ nặng
|
Mức độ nặng
|
Thuốc chọn lựa
|
Thuốc thay
thế
|
|
Gián đoạn
|
SABA hít
khi cần
LTRA
|
|
|
Dai dẳng nhẹ
|
ICS liều thấp
|
LTRA
|
|
Dai dẳng
trung bình
|
ICS liều
trung bình
|
ICS liều thấp
+ LTRA
|
|
Dai dẳng nặng
|
ICS liều
cao
|
ICS liều
trung bình + LTRA
|
SABA: đồng vận beta2 tác dụng
ngắn; ICS: corticosteroid hít; LTRA: kháng thụ thể leukotrien
- Đối với hen gián đoạn dùng LTRA
trong đợt bắt đầu có triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7-21
ngày.
3.2.6. Điều trị theo
mức độ kiểm soát triệu chứng
- Sau khi đánh giá ban đầu, việc Điều
trị thuốc được chọn lựa tùy thuộc mức độ kiểm soát hen. Việc tiếp cận Điều trị
duy trì theo cách tăng hoặc giảm bước Điều trị thuốc giúp kiểm soát tốt triệu
chứng và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn cấp cũng như tác dụng phụ của thuốc về
sau. Các bước Điều trị duy trì cụ thể được trình bày ở bảng 10.
Bảng 10. Tiếp cận Điều
trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng
|
|
|
|
Bước 4
|
|
|
|
Bước 3
|
Hen không
được kiểm soát tốt với liều ICS trung bình
|
|
|
|
Bước 2
|
Chẩn đoán
hen, nhưng không được kiểm soát tốt với ICS liều thấp
|
|
|
Bước 1
|
Kiểu triệu chứng phù hợp hen và triệu
chứng hen không kiểm soát tốt, hoặc có ≥ 3 cơn cấp/năm; hoặc
Kiểu triệu chứng không phù hợp với
hen nhưng các đợt khò khè xuất hiện thường xuyên (mỗi 6-8 tuần). Điều trị thử
3 tháng.
|
|
Cân nhắc khi trẻ có
|
Khò khè không thường xuyên do nhiễm
virus, giữa các đợt không có hoặc ít triệu chứng
|
|
Thuốc phòng
ngừa ưu tiên
|
LTRA
(2-4 tuần)
|
ICS liều thấp
hàng ngày
|
ICS liều
trung bình
|
Tiếp tục
ICS liều trung bình + chuyển chuyên gia
|
|
Thuốc thay
thế
|
Không
|
LTRA
|
ICS liều thấp
+ LTRA
|
- Thêm LTRA
- Tăng liều
ICS
|
|
Thuốc cắt
cơn
|
Thuốc đồng vận beta2
tác dụng ngắn hít khi cần (đối với mọi trẻ cm)
|
|
Lưu ý cho mọi
trẻ em:
Đánh giá kiểm soát triệu chứng, nguy
cơ về sau, các bệnh kèm.
Kỹ năng tự xử trí: giáo dục sức khỏe,
kỹ thuật hít, bảng kế hoạch xử trí hen, tuân thủ Điều trị.
Thường xuyên đánh giá: đáp ứng Điều
trị, tác dụng phụ, thiết lập Điều trị hiệu quả với liều tối thiểu.
Kiểm soát môi trường (tùy trường hợp):
khói thuốc lá, dị nguyên, ô nhiễm không khí trong nhà/ngoài trời.
|
- Đối với trẻ 0-2 tuổi: quyết định
Điều trị duy trì theo Bảng 11
Bảng 11. Quyết định Điều
trị duy trì cho trẻ từ 0-2 tuổi
|
|
Thuốc chọn lựa
|
Đánh giá
sau 4 tuần
|
|
Hen khởi
phát do virus
|
LTRA
|
Có đáp ứng
tốt: ngưng thuốc rồi theo dõi
|
Không đáp ứng:
chuyển sang ICS, khám chuyên khoa
|
|
Hen khởi
phát nhiều yếu tố hay có bằng chứng về dị ứng
Hen dai dẳng
|
ICS liều thấp
|
Có đáp ứng
tốt: tiếp tục đủ 3 tháng, rồi ngưng thuốc
|
Không đáp ứng:
- Khám
chuyên khoa
- ICS liều
trung bình
- Hay phối
hợp LTRA
|
3.2.7. Đánh giá đáp ứng
và Điều chỉnh Điều trị
Bảng 12. Đánh giá đáp
ứng và Điều chỉnh Điều trị
|
Mức độ kiểm
soát
|
Hướng xử
trí
|
|
Kiểm soát tốt
|
Cân nhắc giảm bước Điều trị khi triệu
chứng hen được kiểm
soát tốt trong 3 tháng hoặc hơn. Chọn thời Điểm giảm bước Điều trị thích hợp
(không bị nhiễm khuẩn hô hấp, không đi du lịch, không vào những lúc thời Tiết
thay đổi). Đối với trẻ được Điều trị duy trì với ICS thì giảm 25-50% liều ICS
mỗi 3 tháng.
|
|
Kiểm soát một phần
|
Trước khi tăng bậc Điều trị cần kiểm
tra, Điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc đã kê
đơn. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc lá...
|
|
Không kiểm soát
|
Cần tăng bậc Điều trị sau khí đã kiểm
tra các vấn đề trên.
|
3.2.8. Tái khám
- Sau mỗi cơn hen cấp, trẻ cần được
tái khám trong vòng 1 tuần. Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen
ban đầu, đáp ứng với Điều trị và khả năng tự xử trí của bố mẹ trẻ. Tốt nhất trẻ
cần được tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu Điều trị, sau đó 3 - 6 tháng/lần.
- Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu
tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ Điều trị và hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng
gì không ở mỗi lần tái khám.
Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm.
- Nếu trẻ có thể đo được hô hấp ký hoặc
dao động xung ký, cần tiến hành đo mỗi 3 tháng một lần để giúp quyết định nâng
hoặc giảm bậc Điều trị.
3.2.9. Ngưng Điều trị
- Cân nhắc ngưng Điều trị duy trì nếu
bệnh nhân hết triệu chứng trong 6-12 tháng, đang ở bước Điều trị thấp nhất và
không có yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, không nên ngưng Điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn
hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch.
- Trường hợp ngưng Điều trị duy trì, cần
tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra. Nếu có tái xuất hiện triệu chứng cần Điều trị
lại.
3.2.10. Liều lượng
thuốc Điều trị duy trì
Bảng 13. Liều lượng
thuốc Điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi
|
Thuốc
|
Liều lượng
(mcg/ngày)
|
|
Thấp
|
Trung bình
|
Cao
|
|
Fluticason propionate MDI (HFA) + buồng
đệm
|
100
|
200
|
400
|
|
Beclomethason dipropionate MDI (HFA)
+ buồng đệm
|
100
|
200
|
400
|
|
Budesonid MDI + buồng đệm
|
200
|
400
|
800
|
|
Montelukast
|
Trẻ từ 6
tháng-5 tuổi: 4
mg/ngày uống vào buổi tối
|
HFA: chất đẩy hydrofluoralkane;
MDI: bình hít định
liều
3.2.11. Chọn lựa dụng
cụ hít
Bảng 14. Chọn lựa dụng
cụ hít cho trẻ dưới 5 tuổi
|
Tuổi
|
Dụng cụ
khuyến cáo
|
Dụng cụ
thay thế
|
|
0-3 tuổi
|
MDI với buồng
đệm và mặt nạ
|
Phun khí
dung với mặt nạ
|
|
4-5 tuổi
|
MDI với buồng
đệm và ống ngậm
|
MDI với buồng
đệm và mặt nạ, hoặc phun khí dung với ống ngậm hay mặt nạ
|
3.2.12. Các biện pháp
phòng ngừa
Các biện pháp phòng ngừa hen tiên phát
- Khuyến khích đẻ thường, không nên mổ
đẻ. Không để bà mẹ đang mang thai và trẻ sau khi sinh hít khói thuốc lá.
- Bú sữa mẹ.
- Không khuyến khích sử dụng rộng rãi
kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ trong năm đầu đời.
Các biện pháp phòng ngừa hen thứ phát
- Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp,
các dị nguyên môi trường, bụi
nhà, phấn hoa... và các dị nguyên khác.
- Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì.
- Tránh các thuốc chống viêm giảm đau
non-steroid, thuốc chẹn beta, thức ăn, các chất phụ gia nếu
biết các chất này gây triệu chứng hen.
TÀI LIỆU THAM
KHẢO
1. Global Initiative for Asthma
(2016). Global Strategy for
Asthma Management and Prevention.
2. Global Initiative for Asthma
(2016). Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and younger -
Pocket Guide for Health Professionals.
3. Global Initiative for Asthma
(2009). Global Strategy for
Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger.
4. Global Initiative for Asthma
(2005). Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children.
5. Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N,
Nishima S, Nishimuta
T, Morikawa A; Japanese
Society of Allergology; Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical
Immunology (2014). Japanese
Guideline for Childhood Asthma 2014; Allergol Int.; 63(3):
335-56.
6. British Thoracic Society and
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 141) (2014). British guideline on
the management of asthma - A national clinical guideline.
7. National Asthma Council Australia
(2015). Australian Asthma Handbook - Quick Reference Guide -
Version 1.1 (2015)
8. Papadopoulos NG et al (2012).
International consensus on (ICON) pediatric asthma; Allergy, 67(8);
976-97.
9. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH,
Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N,
Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE,
Valovirta E, Wahn U, Wildhaber
J; European Pediatric Asthma Group (2008). Diagnosis and treatment of asthma in
childhood: a PRACTALL consensus report; Allergy; 63(1): 5-34.
10. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM
(2010). Pediatric Dosage Handbook, 17th Edition, Lexi-Comp, Inc.
11. Brand PL, Caudri D, Eber E,
Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ,
Pedersen S, Valiulis A,
Wennergren G, Bush A (2014). Classification and pharmacological treatment of
preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J.; 43(4):
1172-7.
12. Schultz A, Brand PL (2011).
Episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze in preschool children: a
useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev.; 12(3):
160-4.
13. Litonjua AA, Weiss ST
(2015). Risk factors for
asthma. UpToDate; Sep 2015
14. Guilbert TW, Lemanske RF (2015).
Wheezing phenotypes and prediction of asthma in young children. UpToDate; Sep 2015.
15. Dịch tễ học, chẩn đoán và Điều trị
và phòng bệnh hen. Nhà xuất bản Y học - 2008 (Dự án phòng và chống hen. Bộ Y tế).
16. Quyết định số 4776/QĐ/BYT ngày
4.12.1009, Hướng dẫn chẩn đoán, Điều trị hen phế quản ở trẻ em.
PHỤ
LỤC 1
DANH MỤC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
|
Thuốc
|
Biệt dược
|
Dạng thuốc
|
|
Cường beta 2 tác dụng
ngắn
|
|
Salbutamol
|
Ventolin, Salbutamol
|
- Dạng khí dung 2,5mg/2,5 ml
- Dạng xịt 100mcg/nhát
|
|
Kết hợp cường beta
2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic
|
|
Salbutamol/ Ipratropium
|
Combivent
|
- Dạng khí dung (2,5 mg
salbutamol/500 mcg ipratropium)
|
|
Nhóm Methylxanthine
Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả
các thuốc nhóm methylxanthine) không
quá
10mg/kg/ngày. Không dùng kèm thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến
chứng tim mạch.
|
|
Aminophylline
|
Diaphyllin
|
- Ống 240mg/5ml (4,8%)
pha với dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó
thở cấp.
|
|
Glucocorticosteroids
dạng phun hít
Chú ý: cần súc miệng
sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa Glucocorticosteriod
|
|
Budesonide
|
Pulmicort
|
- Dạng khí dung (500 mcg/2ml)
|
|
Fluticasone
|
Flixotide
|
- Dạng khí dung (500 mcg/2ml)
- Dạng xịt (125 mcg/nhát xịt)
|
|
Glucocorticosteroids
đường toàn thân
|
|
Prednisolone
|
Prednisolone
|
- Viên 5 mg
|
|
Methylprednisolone
|
Medrol
Solumedrol
|
- Viên 4mg; 16 mg
- Lọ 40 mg tiêm tĩnh mạch.
|
|
Hydrocortisol
|
Hydrocortisol
|
- Ống 100 mg tiêm
|
|
Kháng leukotrien
|
|
Montelukast
|
Singulair
|
- Dạng gói 4mg, dạng viên nhai 4mg
|
PHỤ
LỤC 2
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ
EM DƯỚI 5 TUỔI
1. Sử dụng bình hít định liều (MDI) với
buồng đệm
Các buồng đệm được sản xuất hiện nay đều
có van ngăn không cho hơi thở ra của bệnh nhi đi vào buồng đệm.
- Trong mọi trường hợp, không được nhầm
lẫn các loại MDI với nhau (phân biệt nhờ màu sắc).
- Trước khi hít, MDI phải được lắc kỹ.
- Gắn MDI vào bầu hít.
- Đầu trẻ nên được giữ thẳng và hơi ngửa
ra sau.
- Ấn MDI để xịt thuốc.
- Đặt mặt nạ che kín mũi và miệng.
- Cho trẻ hít thở bình thường Khoảng 5
nhịp (10 giây).
- Mỗi lần xịt, trẻ phải hít hết thuốc
trong bầu hít.
- Khoảng cách giữa 2 lần xịt Khoảng
1-2 phút.
Trường hợp sử dụng bình hít định liều
với buồng đệm có đầu ngậm (cho trẻ từ 4 tuổi trở lên) thì kỹ thuật tương tự như
trên, chỉ khác là thay vì đặt mặt nạ che kín mũi và miệng thì trẻ ngậm trực tiếp
vào đầu ngậm của buồng đệm.
|
1. Lắc MDI
vài cái
|
2. Gắn MDI vào
buồng đệm
|
|
3. Ngậm kín
môi vào đầu ngậm
của buồng đệm
|
4. Ấn MDI 1 lần để
xịt thuốc, cho trẻ hít thở bình thường qua
miệng Khoảng
10 giây
|
Hình 1. Hướng
dẫn sử dụng bình hít định liều với buồng đệm và ống ngậm
Hình 2. Buồng
đệm với đầu ngậm và buồng đệm với mặt nạ
Lưu ý: Sau mỗi lần hít thuốc
corticosteroid, cần hướng dẫn trẻ súc miệng bằng nước sạch.
2. Sử dụng máy phun khí dung
- Rửa tay sạch sẽ và bảo đảm máy phun
khí dung sạch.
- Đong chính xác lượng thuốc nhỏ vào bầu
phun khí dung. Có thể pha thêm nước muối sinh lý. Nếu dùng loại thuốc đã pha
sẵn thì không cần
dùng nước
muối.
Lượng dịch trong bầu phun sau khi pha vào Khoảng 2,5 ml.
- Nối ống ngậm với ống nối chữ T và rồi
gắn phần này với bầu phun của máy phun khí dung hoặc gắn mặt nạ với bầu phun
khí dung.
- Mặt nạ phải che kín được cả miệng và
mũi; viền mặt nạ phải vừa khớp lên mặt bệnh nhi.
- Bật máy và kiểm tra xem thử có phun
sương không?
- Trong quá trình phun khí dung, trẻ
nên ngồi thẳng hoặc nếu không thì phải dùng ống nối gấp khúc để cho bầu phun
khí dung của máy luôn được giữ thẳng.
- Thở ra nhẹ nhàng. Khi
sương bắt đầu được
phun ra, hít từ từ và sâu qua miệng, Khoảng 3-5 giây cho mỗi lần thở. Nếu được,
hướng dẫn trẻ nín thở 10 giây trước khi thở ra.
- Tiếp tục phun khí dung cho đến khi hết
thuốc trong bầu phun của máy.
- Nhờ có van thở ra ở ống ngậm
nên lượng thuốc mất ra ngoài tương đối ít.
|
Hình 3. Máy phun
khí dung kèm ống ngậm và mặt nạ
|
Hình 4. Phun sương
qua mặt nạ cho trẻ nhỏ (www.pari.com)
|
- Sau khi dùng, tháo mặt nạ hay ống ngậm,
bầu phun ra khỏi ống dẫn nhựa; rửa mặt nạ, ống ngậm, bầu phun dưới vòi nước, để
khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy Khoảng 10-20 giây để
làm khô phía trong. Bầu phun, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung là các
dụng cụ dùng riêng cho từng bệnh nhân, không được dùng chung để tránh lây nhiễm bệnh.
Lưu ý: Sau mỗi lần phun khí dung thuốc
corticosteroid, cần hướng dẫn trẻ súc miệng bằng nước sạch.
PHỤ LỤC 3: BẢNG KẾ HOẠCH QUẢN LÝ VÀ XỬ TRÍ HEN
Họ tên bệnh nhân: ……………………………………………………..
Ngày
sinh:
………………….
Tên người nhà cần liên lạc: ………………………………………….. SĐT:………………………….
Tên bác sĩ: ……………………………………………………………...
SĐT:…………………………
|
QUAN TRỌNG: Các yếu
tố khởi phát □ Khói
thuốc lá □ Vật nuôi □ Bụi □ Thức ăn
□ Lạnh/nhiễm vi
rút □ Thể
dục □
Theo mùa □ Khác
|
|
Phân độ nặng: □ Nặng kéo
dài □ Vừa kéo dài □ Nhẹ kéo dài □ Từng cơn
|
|
|
BỆNH ỔN ĐỊNH
|
TIẾP TỤC
|
Bạn đang làm rất tốt
|
|
Trẻ đạt được TẤT CẢ:
□ Thở bình thường
□ Không ho hoặc khò khè
□ Không thức giấc ban đêm do hen
□ Có thể chạy nháy vui chơi bình thường
|
Bước 1: Tiếp tục sử dụng thuốc duy trì
suyễn (mỗi ngày)
|
|
Tên thuốc
|
Liều lượng
|
Thời Điểm dùng
|
|
……………
……………
……………
|
……………
……………
……………
|
………………
………………
………………
|
|
|
BỆNH ĐANG XẤU ĐI
|
CẦN THẬN TRỌNG
|
|
|
Trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây:
□ Khó thở
□ Ho hoặc khò khè
□ Đau ngực
□ Hạn chế hoạt động
□ Thức giấy ban đêm vì hen
|
Bước 1: Tiếp tục dùng thuốc như vùng xanh và
thêm thuốc cắt cơn:
Thuốc …………, xịt…… nhát xịt trực tiếp/qua
buồng đệm
Lặp lại sau 20 phút nếu cần, tối đa 3 lần
xịt mỗi lần 2 nhát.
|
|
Bước 2: Theo dõi
- Nếu trẻ khỏe hẳn, quay lại vùng xanh
- Nếu các biểu hiện còn tiếp tục hoặc quay
lại trong vài giờ sau đó, cần gọi ngay cho bác sĩ để tham vấn
|
|
Bước 3: Nếu các biểu hiện bên nặng hơn hoặc
kéo dài >2 giờ Chuyển qua vùng ĐỎ
|
|
|
BỆNH RẤT NẶNG
|
CẦN CẤP CỨU NGAY
|
|
|
Trẻ có MỘT trong những biểu hiện:
□ Thuốc không hiệu quả
□ Rất khó thở
□ Thở co kéo
□ Không thể nói chuyện/đi lại
□ Tím môi/đầu chi
|
Đưa đến phòng cấp cứu gần nhất và tiếp tục
sử dụng thuốc xịt cắt cơn …………. nhát qua buồng đệm trên đường.
|
|
|
|
|
|
|
HỖ TRỢ TỪ NHÀ
TRƯỜNG KHI TRẺ CÓ CƠN SUYỄN
Các dấu hiệu cần xử trí ngay: khi trẻ có
- Ho tăng lên hoặc kéo dài, khò khè
- Khó thở, thở ồn ào, thở nhanh
- Tức ngực, đau ngực
- Phập phồng cánh mũi
- Chỉ có thể nói từng đoạn ngắn hoặc không thể
nói được
- Than mệt, bứt rứt, sợ hãi, hoảng loạn
- PEF thấp
Xử trí ban đầu:
- Ngưng ngay hoạt động gắng sức của trẻ, đưa trẻ
khỏi nơi có yếu tố khởi phát cơn
- Cho trẻ ở nơi có thể theo dõi sát được. KHÔNG
ĐỂ TRẺ MỘT MÌNH.
- Giúp trẻ chọn được tư thế thoải mái, đừng ép
trẻ nằm xuống.
- Giúp trẻ sử dụng thuốc xịt cắt cơn Ventotin 2 - 4 nhát mỗi 20
phút (qua buồng đệm nếu cần).
- Gọi phòng Y tế nhà trường.
- Đánh giá lại đáp ứng sau 5 đến 10 phút.
- Nếu không đáp ứng gọi cấp cứu.
- Nếu đáp ứng theo dõi và xịt Ventolin mỗi 4 giờ
- Liên hệ với gia đình trẻ.
GỌI CẤP CỨU NGAY nếu trẻ có một
trong các dấu hiệu sau:
- Khó thở nhiều
- Nói ngắt quãng
- Bứt rứt, bồn chồn
- Xanh tím môi