|
BỘ
Y TẾ
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
2549/QĐ-BYT
|
Hà
Nội, ngày 19 tháng 4
năm 2018
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG”
BỘ TRƯỞNG BỘ
Y TẾ
Căn cứ Luật Khám bệnh,
chữa bệnh năm 2009;
Căn cứ Nghị định số
75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm
vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục
trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều
1. Ban
hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị ung thư đại - trực tràng”.
Điều
2. Tài
liệu chuyên môn môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại - trực tràng”
được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.
Điều
3. Quyết
định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều
4. Các
ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và
Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ
trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử
Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.
|
KT.
BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Viết Tiến
|
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2549/QĐ-BYT
ngày 19 tháng 4 năm
2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. ĐẠI
CƯƠNG
Ung thư đại - trực
tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới. Theo thống kê năm
2012 của Globocan, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc (10%) và thứ
4 về tỷ lệ tử vong (8,5%) do ung thư. Ở Mỹ, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ tư về tỷ lệ mắc và
thứ 2 về tỷ lệ tử vong.
Tại Việt Nam, ung thư
đại trực tràng nằm trong số 10 bệnh ung thư thường gặp, có xu hướng gia tăng. Tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi là 10,1/100.000 dân, đứng
hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư của cả 2 giới. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000.
2.
NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1.
Yếu tố dinh dưỡng
- Ung thư đại - trực
tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn
nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu
các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi.
- Thực phẩm có chứa
benzopyren, nitrosamin.... có khả năng gây ung thư.
2.2.
Các tổn thương tiền ung thư
- Viêm đại trực tràng
chảy máu
- Bệnh Crohn
- Polyp đại trực
tràng
2.3.
Yếu tố di truyền: yếu
tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực tràng, với
gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền:
- Hội chứng ung thư đại
trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch)
- Bệnh đa polyp đại
trực tràng gia đình (FAP)
- Hội chứng
Peutz-Jeghers
- Hội chứng Gardner
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1.
Lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng cơ
năng
- Rối
loạn lưu thông ruột, táo bón hoặc ỉa chảy.
- Đi ngoài ra nhầy
máu là triệu chứng hay gặp nhất.
- Đau bụng: u đại
tràng phải đau kiểu Koernig, u dại tràng trái đau kiểu tắc ruột,
u đại tràng sigma đau hạ vị kèm đi ngoài nhiều lần.
- Biến chứng của u
như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
- Một số triệu chứng
do di căn xa: tự sờ thấy hạch thượng đòn, chướng bụng.
3.1.2. Triệu chứng thực
thể
- Khám bụng: có thể sờ
thấy u qua thành bụng hoặc qua thăm khám trực tràng nếu u ở trực tràng, ống hậu
môn. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.
- Thăm trực tràng: có
thể phát hiện khối u ở trực tràng thấp và trực tràng giữa.
- Khám toàn thân để
phát hiện di căn gan, hạch ngoại vi, dịch cổ trướng, di căn
buồng trứng ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến
triển bệnh.
3.1.3. Triệu chứng
toàn thân
- Hạch thượng đòn
(thường gặp bên trái)
- Thiếu máu
- Gầy sút: người bệnh
có thể gầy sút 5-10kg trong
vòng 2-4 tháng.
- Suy nhược: bệnh tiến
triển lâu làm suy mòn.
3.2.
Cận lâm sàng
3.2.1. Nội soi: Soi đại
trực tràng ống mềm là phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại trực
tràng, cho biết vị trí, đặc điểm khối u
và bẩm sinh thiết.
3.2.2. Chẩn đoán hình
ảnh
- Chụp X-quang chụp bụng
không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu hoặc khi có biến chứng tắc ruột hoặc
thủng ruột.
- Chụp cắt lớp vi
tính: đánh giá tổn thương u đại trực tràng và di căn
xa. Vai trò tương tự như siêu âm nhưng độ nhạy cao hơn.
- Chụp cộng hưởng từ:
có thể áp dụng trong chẩn đoán di căn gan và đánh giá tổn thương tại chỗ.
- Siêu âm: được sử dụng
đánh giá tổn thương tại gan và toàn bộ ổ bụng, tuy nhiên độ nhạy không bằng
chụp cắt lớp vi tính. Siêu âm qua nội trực
tràng: là một phương pháp có giá trị để đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng
và di căn hạch mạc treo trực tràng.
3.2.3. Y học hạt
nhân:
- Chụp hình phóng xạ
khối u đặc hiệu (chụp hình miễn dịch phóng xạ- Radioimmunoscintigraphy: RIS). Sử
dụng các kháng thể đơn dòng đánh dấu phóng xạ chụp SPECT
giúp phát hiện u nguyên phát và tổn thương di căn.
- Chụp hình khối u
theo nguyên tắc chuyển hóa (PET, PET/CT, PET/MRI) với F18-FDG phát hiện u
nguyên phát, di căn hạch, di căn xa, giúp đánh giá chính
xác giai đoạn bệnh, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (với ung thư trực tràng).
- Chụp xạ hình, SPECT
xương với Tc99m-MDP giúp phát hiện tổn thương di căn xương
- Chụp xạ hình, SPECT
gan với Tc99m-SC giúp phát hiện tổn thương di căn gan.
3.2.4. Xét nghiệm
sinh hóa - huyết học
- Xét nghiệm CEA, CA
19-9, phối hợp với các phương pháp khác để theo dõi và chẩn đoán ung thư tái
phát, di căn sau điều trị.
- Xét nghiệm huyết học
và hóa sinh máu: đánh giá toàn trạng người bệnh.
3.2.5. Mô bệnh học
Ung thư đại tràng được
phẫu thuật triệt căn, đánh giá giai đoạn mô bệnh học bao gồm:
- Độ mô học
- Giai đoạn T
- Số
lượng hạch vét được và số hạch dương tính
- Diện cắt trên, diện
cắt dưới và diện cắt xung quanh u
- Sự xâm lấn thần
kinh mạch máu
- Sự xâm lấn mạch bạch
huyết
- Nhân ung thư mạc
treo ngoài hạch
- Đánh giá di căn hạch
- Số lượng hạch vét
được tối thiểu 12 hạch để đảm bảo xếp loại giai đoạn chính xác.
- Sinh thiết hạch cửa
nhằm phát hiện di căn hạch chính xác hơn nhờ
kĩ thuật hóa mô miễn dịch được cân nhắc.
- Đối với bệnh nhân
ung thư đại tràng giai đoạn II để quyết định điều trị bổ trợ ở giai đoạn này
hay không cần xét nghiệm MSI (PCR) hoặc MMR (phương pháp hóa mô
miễn dịch). Với những bệnh nhân này nếu
dMMR hoặc MSI-H có tiên lượng tốt và không được hưởng lợi khi hóa trị bổ trợ với
5-FU.
Phân tích gene:
Đối với ung thư đại tràng di căn, nên được xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS
và BRAF nhằm mục đích tiên lượng và sử dụng điều trị đích.
a) Đại thể: Ung thư đại
trực tràng có thể có dạng sùi, thâm nhiễm và loét. Về mặt đại thể tùy thuộc vào 3 tính chất: khối
u, u sùi, u sùi loét, vòng nhẫn.
b) Vi thể:
- Những ung thư không
phải biểu mô (u lympho không Hodgkin, u carcinoid, ung thư mô liên kết) chiếm khoảng
5% các ung thư mô đại tràng.
- Về mặt mô học 80%
trường hợp là ung thư biểu mô tuyến typ
Liberkhunier, 10-20% là u dạng nhầy.
- Sự xâm lấn của khối
u thông thường là theo chiều sâu của thành đại tràng rồi di căn đến các chuỗi hạch
bạch huyết và sau cùng là các cơ quan lân cận, chủ yếu là gan.
- Phân độ trong ung
thư đại - trực tràng chủ yếu dựa vào phân độ theo Tổ chức Y tế thế
giới và American Joint Committee on Cancer (AJCC).
c) Mức độ biệt hóa của
tế bào ung thư trong ung thư đại trực tràng được phân thành grade 1-4.
- Grade 1: biệt hóa tốt
- Grade 2: biệt hóa
trung bình
- Grade 3: biệt hóa
kém
- Grade 4: không biệt
hóa
d) Xét nghiệm gen:
KRAS, NRAS, BRAF và MSI.
3.3.
Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng.
- Tổn thương phát hiện
qua nội soi.
- Hình ảnh học (siêu
âm, CT, MRI, SPECT, PET/CT để đánh giá giai đoạn).
- Mô bệnh học: là
phương pháp quyết định nhất để khẳng định bệnh ung thư.
3.4.
Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh Crohn
- Viêm loét đại trực
tràng
- Lao manh tràng
- U lympho biểu hiện ở
đại trực tràng
- GIST đại trực tràng
- Một số ung thư khác
xâm lấn đại trực tràng
- Các khối u lành của
đại trực tràng
- Ung
thư ống hậu môn
3.5.
Chẩn đoán giai đoạn
Đánh giá giai đoạn
theo hệ thống TNM (Union for International Cancer Control UICC/AJCC năm 2010)
3.5.1. Khối u nguyên
phát (T)
- Tx: không thể đánh
giá khối u nguyên phát
- T0: không có bằng
chứng về khối u nguyên phát
- Tis: ung
thư tại chỗ
- T1:
khối u đã xâm lấn lớp
dưới niêm mạc
- T2: khối u xâm lấn
lớp cơ
- T3: khối u xâm lấn
quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanh đại tràng không được
phủ phúc mạc.
- T4: khối u xâm lấn
qua thanh mạc vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/thủng vào phúc mạc tạng.
+ T4a: U xâm lấn qua
thanh mạc và thủng vào phúc mạc tạng
+ T4b: U xâm lấn cơ
quan kế cận
3.5.2. Hạch vùng
- Nx: không thể đánh
giá được di căn hạch vùng
- N0:
không có di căn hạch vùng
- N1: di căn 1 -3 hạch
vùng
+ N1a:
di căn 1 hạch
+ N1b:
di căn 2-3 hạch
+ N1c:
nhân lắng đọng dưới thanh mạc hoặc mạc treo hoặc vùng đại trực tràng không được
phúc mạc che phủ và không có di căn hạch vùng.
- N2: di căn 4 hạch
vùng hoặc nhiều hơn nữa.
+ N2a; di căn 4-6 hạch
+ N2b: di căn từ 7 hạch
trở lên
3.5.3. Di căn xa (M)
- M0:
không có di căn xa
- M1:
di căn xa
+ M1a:
di căn xa chỉ ở một cơ quan
+ M1b:
di căn từ 2 cơ quan/vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc
Bảng
1. Xếp giai đoạn theo TNM
|
Giai
đoạn
|
T
|
N
|
M
|
Dukes
|
|
0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
_
|
|
I
|
T1
|
N0
|
M0
|
A
|
|
|
T2
|
N0
|
M0
|
A
|
|
IIA
|
T3
|
N0
|
M0
|
B
|
|
IIB
|
T4a
|
N0
|
M0
|
B
|
|
IIC
|
T4b
|
N0
|
M0
|
B
|
|
IIIA
|
T1-T2
|
N1/N1c
|
M0
|
C
|
|
|
T1
|
N2a
|
M0
|
C
|
|
IIIB
|
T3-T4a
|
N1/N1c
|
M0
|
C
|
|
|
T2-T3
|
N2a
|
M0
|
C
|
|
|
T1-T2
|
N2b
|
M0
|
C
|
|
IIIC
|
T4a
|
N2a
|
M0
|
C
|
|
|
T3-T4a
|
N2b
|
M0
|
C
|
|
|
T4b
|
N1-N2
|
M0
|
C
|
|
IVA
|
Bất kỳ T
|
Bất kỳ N
|
M1a
|
_
|
|
IVB
|
Bất kỳ
T
|
Bất kỳ
N
|
M1b
|
_
|
4. ĐIỀU
TRỊ
4.1.
Điều trị ung thư đại tràng
4.1.1. Sơ đồ điều trị
SƠ
ĐỒ 3. LƯỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI - TRỰC TRÀNG DI CĂN KHÔNG CÒN CHỈ ĐỊNH PHẪU
THUẬT
|
Phân
tầng bệnh nhân
|
Phù
hợp với điều trị tích cực
|
Không phù hợp điều
trị tích cực.
|
|
Nhóm 1 (Điều trị để
thu nhỏ khối u)
|
Nhóm 2 (Điều trị kiểm
soát bệnh)
|
Điều trị vớt vát
|
Không
điều trị
|
|
Biểu
hiện lâm sàng
|
- Chưa
có nhiều triệu chứng nặng và có thể phẫu thuật được để tránh nguy cơ biểu hiện
lâm sàng nghiêm trọng hay rối loạn chức năng cơ quan.
|
- Đã có nhiều triệu
chứng nặng
- Không còn khả
năng phẫu thuật
|
Triệu chứng nặng và
cần được chăm sóc nâng đỡ tối ưu
|
|
Mục
tiêu điều trị
|
- Thu nhỏ u, đạt được
phẫu thuật R0, có thể sử dụng một số liệu pháp tại
chỗ kèm theo.
- Cải thiện triệu
chứng, tránh tiến triển nhanh và kéo dài thời gian sống.
|
- Kiểm soát bệnh và
kéo dài thời gian sống.
|
Giảm đau và chăm
sóc giảm nhẹ.
|
|
Phân
tử
|
RAS không đột biến
|
RAS đột biến
|
BRAF đột biến
|
RAS không đột biến
|
RAS đột biến
|
BRAF đột biến
|
Bất kỳ
|
Bất kỳ
|
|
Điều
trị bước 1
|
Hóa trị bộ đôi* ±
kháng EGFR (Cetuximab)2
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
FOLFOXIRI ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
kháng EGFR2/ bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
FOLFOXIRI ±
bevacizumab
|
FP± Bevacizumab
|
Chăm sóc giảm nhẹ
(CSGN)
|
|
FOLFOXIRI
± bevacizumab
|
FOLFOXIRI ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
FP
± bevacizumab
|
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi liều
thấp
|
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
FOLFOXIRI
|
FOLFOXIRI
|
|
|
|
|
Điều
trị duy trì
|
FP
± Bevacizumab
|
FP
± Bevacizumab
|
FP
± Bevacizumab
|
FP
± Bevacizumab
|
FP
± Bevacizumab
|
FP
± Bevacizumab
|
FP ± Bevacizumab
|
CSGN
|
|
Điều
trị bước 2
|
Hóa trị bộ đôi* ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab/ kháng EGFR2
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
Hóa trị bộ đôi ±
bevacizumab
|
|
|
Hóa trị bộ đôi ±
kháng EGFR (nếu trước đó chưa dùng hoặc FOLFIRI ± Afilbercep/
Ramucirumab hoặc Regorafenib hoặc liệu pháp miễn dịch3
|
FOLFIRI ±
Afilbercep/ Ramucirumab hoặc Regorafenib, liệu pháp miễn dịch3
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ tipiracil hoặc liệu pháp miễn dịch3
|
FOLFIRI ±
Afilbercep/ Ramucirumab hoặc liệu pháp miễn dịch3
|
FOLFIRI ±
Afilbercep/ Ramucirumab hoặc liệu pháp miễn dịch3
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ tipiracil hoặc Regorafenib hoặc liệu pháp miễn dịch3
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ tipiracil hoặc liệu pháp miễn dịch3
|
|
|
Điều
trị bước 3
|
Hóa trị bộ đôi ±
kháng EGFR (nếu trước đó chưa dùng kháng EGFR)2 Hoặc Irinotecan
+Cetuximab
|
|
|
Hóa trị bộ đôi ±
kháng EGFR (nếu trước đó chưa dùng kháng EGFR)2 Hoặc Irinotecan
+Cetuximab
|
|
|
|
|
|
Kháng EGFR đơn trị
liệu (nếu trước đó chưa dùng)2
|
|
|
Kháng EGFR đơn trị
liệu (nếu trước đó chưa dùng)2
|
|
|
|
|
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/tipiracil hoặc liệu pháp miễn dịch3
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ tipiracil
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ tipiracil
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ Tipiracil hoặc liệu pháp miễn
dịch3
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ tipiracil
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/ tipiracil
|
|
|
|
Điều
trị bước 4
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine/tipiracil
|
|
|
Regorafenib hoặc
Trifluridine /tipiracil
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________
1. Tùy
thuộc vào thể trạng và điều kiện của bệnh nhân có thể cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.
2. Chỉ
sử dụng thuốc kháng EGFR
trên bệnh nhân có tổn thương ung thư ở
vị trí bên trái với RAS (wild type).
3. Liệu
pháp miễn
dịch chỉ sử dụng
trên bệnh nhân
MSI-H/dMMR
4.1.2. Phẫu thuật ung
thư đại tràng
4.1.2.1. Nguyên tắc
phẫu thuật triệt căn
- Đảm bảo lấy hết tổ
chức ung thư: bao gồm lấy rộng u nguyên phát và vét hạch vùng.
- Lập lại lưu thông
tiêu hóa
4.1.2.2. Phẫu thuật
polyp ung thư hóa: phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư
- Cắt polyp ung thư nội
soi đơn thuần: đối với ung thư giai đoạn sớm 0 (TisN0
M0) hoặc 1 (T1N0M0). Tỉ
lệ di căn hạch của ung thư giai đoạn T1 từ
0-20%.
- Trong trường hợp độ
mô học thấp (G1, G2), không xâm lấn mạch bạch huyết
(nguy cơ thấp), nguy cơ di căn hạch < 4%, phẫu thuật cắt rộng rãi sau cắt
polyp R0 là không cần thiết.
- Trong các trường hợp
nguy cơ cao (độ mô học >G2, xâm lấn tới
lớp hạ niêm mạc, xâm lấn tĩnh mạch và mạch bạch huyết, diện cắt < 1mm
hoặc các polyp không cuống xâm lấn, phẫu thuật cắt rộng cổ điển được chỉ định
thậm chí sau diện cắt tại chỗ âm tính.
- Các khối u giai đoạn
> T1N0 cần
phẫu thuật cắt đại tràng và vét hạch.
- Các polyp có cuống
ung thư hóa xâm nhập giới hạn ở đầu polyp và không có thêm bất cứ yếu
tố nguy cơ cao nào có nguy cơ tối
thiểu tái
phát và do đó cho phép cắt polyp qua nội soi.
4.1.2.3. Phẫu thuật điều
trị ung thư đại tràng theo giai đoạn
a) Giai đoạn sớm -
giai đoạn O (TisN0M0),
giai đoạn I (T1N0M0) không xâm nhập mạch
máu, bạch huyết thần kinh
- Cắt polyp đơn thuần
(như trên) hoặc cắt niêm mạc nội soi (Mucosectomy) nếu sm1/2,
G1,2; hoặc cắt
hình chêm lấy rộng tổn
thương.
- Cắt đoạn đại
tràng nối ngay nếu cắt rộng tổn thương không chắc chắn đã lấy hết tổn thương hoặc
diện cắt (+).
b) Giai đoạn I (T1-2
N0M0) (Dukes A hoặc Dukes cải biên A &1B): Phẫu thuật cắt
đại tràng vét hạch điển hình tùy theo vị trí u nguyên phát (kỹ
thuật như UT đại tràng giai đoạn II, III dưới đây).
c) Giai đoạn IIA,B
(T3N0M0; T4a-bN0M0), III (bất kỳ T,N1-2M0):
Phẫu thuật cắt đại tràng theo vị trí u nguyên phát (u
đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng trái (xuống),
đại tràng sigma):
- Cắt đại tràng phải:
Cắt đại tràng phải khi u ở đại tràng lên (chỉ thắt,
cắt nhánh phải của động mạch đại tràng phải
trên) hoặc cắt đại tràng phải mở rộng khi u ở đại tràng
góc gan (thắt, cắt động mạch đại tràng phải trên); thắt cắt
động tĩnh mạch cùng tên mạch "hồi manh đại trùng tràng, đại tràng phải"
sát thân động tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Lấy tổ chức mỡ
và phúc mạc thành cùng thân các
động tĩnh mạch kể trên với đoạn đại tràng cắt bỏ cùng một khối (monoblock). Trước
khi giải phóng đại tràng nên thắt đại tràng ngang ở
dưới mức định cắt bỏ đề phòng tế bào ung thư di chuyển
xuống. Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối hồi đại tràng tận-tận hoặc tận-bên
bằng tay hoặc bằng
máy.
- Cắt đại tràng
ngang: thắt, cắt động mạch đại tràng phải và trái trên sát nguyên ủy
từ động mạch mạc treo tràng trên và dưới. Vét hạch cùng tổ chức mỡ và phúc mạc
xung quanh, lấy chúng đi cùng với đại tràng
ngang thành một khối.
Phục hồi hoặc tạo
hình phúc mạc thành sau. Dẫn lưu chờ miệng
nối.
Phẫu thuật không chạm
u "no touch" không mang lại ưu thế hơn
về sống còn toàn bộ và sống bệnh không tiến triển.
- Cắt đại tràng trái
(xuống): thắt, cắt động mạch đại tràng trái giữa và nhánh trái của động mạch đại
tràng trái trên. Vét hạch và mỡ xung quanh cùng phúc mạc lấy đi cùng một khối với
đại tràng xuống (đại tràng trái).
- Cắt đại tràng
sigma: cắt thắt động mạch mạc treo tràng dưới
ngay sau chỗ cho nhánh động mạch đại tràng
trái trên. Vét mỡ và hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới cho đến sát chỗ
chia động mạch trực tràng trên (cuống trực tràng trên), lấy cùng đại tràng
sigma thành một khối.
- Khoảng cách từ rìa
u đến diện cắt 5cm với UT đại tràng thường không có vấn đề
nhưng những vị trí đại tràng cố định khi u xâm lấn
ra ngoài thành đại tràng khi đó đánh giá Ro là rất cẩn trọng. Số hạch vét được trong khi mổ quy định tối thiểu
phải là 12 nếu không đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ
sẽ không chính xác.
d) Giai đoạn IV (T bất
kỳ, N bất kỳ, M1).
- Ung
thư đại tràng di căn gan
+ Cắt gan là một lựa
chọn đối khối di căn có khả năng cắt được
+ Quyết định phẫu thuật
cắt nhân di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu, kích thước nhân di căn cũng
như chức năng gan.
+ Chỉ
cắt nhân di căn gan khi khối u nguyên
phát có thể phẫu thuật triệt căn và không có di căn cơ quan khác. Có thể thực
hiện cắt đại tràng, vét hạch và cắt nhân di căn gan cùng thì hoặc thì hai tùy
thuộc vào mức độ phức tạp, bệnh kèm theo cũng như khả năng của phẫu thuật viên
+ Trong trường hợp di
căn gan mà phần thể tích gan lành còn lại không đảm bảo, có thể cân nhắc nút
nhánh tĩnh mạch cửa, gây phì đại phần gan lành để chuẩn bị cho việc cắt tổn
thương di căn gan thì 2.
+ Trong một số trường
hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân nhắc
các biện pháp điều trị áp sát: tiêm cồn, áp lạnh, đốt sóng cao tần.
+ Tắc ruột không cắt
được u: làm hậu môn nhân tạo hoặc nối tắt.
- Ung thư đại tràng
di căn phổi
+ Quyết định phẫu thuật
cắt tổn thương di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu, kích thước tổn
thương di căn cũng như chức năng thông khí phổi.
+ Chỉ cắt tổn thương
di căn phổi khi khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệt căn và không có di
căn cơ quan khác.
+ Trong một số trường
hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân nhắc các biện pháp điều trị
áp át.
- Ung thư đại tràng
di căn phổi/gan sau hóa trị
+ Đánh giá khả năng cắt
bỏ đối với những người bệnh ung thư đại tràng di căn gan hoặc phổi
mà ban đầu không có khả năng cắt
khối di căn sau 2 tháng hóa trị. Nếu có khả
năng phẫu thuật thì tiến hành như trên.
+ Đối với những trường
hợp có khả năng cao phẫu thuật được sau hóa trị, khuyến cáo nên lựa chọn các
phác đồ có tỷ lệ đáp ứng cao.
e) Phẫu thuật ung thư
đại tràng có biến chứng
- Tắc ruột do ung thư
đại tràng
+ Cắt đại tràng triệt
căn nối ngay một thì như mổ có chuẩn bị nếu tắc ruột do u đại tràng phải, u đại
tràng góc gan (còn chỉ định phẫu thuật triệt
căn) đến sớm.
+ Cắt đại tràng triệt
căn như mổ có chuẩn bị nhưng theo kỹ thuật Hartmann nếu
tắc ruột do ung thư đại tràng trái (kể cả
đại tràng xuống và đại tràng sigma). Nhiều tác giả chủ
trương mổ 2 thì: Thì 1 mổ tắc ruột bằng hậu môn
nhân tạo kép (kiểu Mickulicz) và thăm dò ổ bụng chuẩn bị cho phẫu thuật thì 2.
Thì 2, sau mổ tắc ruột 2 tuần tiến
hành mổ ung thư đại tràng trái như mổ có chuẩn bị.
+ Cắt đại tràng làm hậu
môn nhân tạo nếu ung thư đại tràng thủng gây viêm phúc mạc toàn thể. Có thể cắt
đại tràng vét hạch đồng thời (nếu viêm phúc mạc sớm và toàn thân cho phép) làm
hậu môn nhân tạo kép hoặc cắt và vét hạch thì 2 cùng với lập lại lưu thông tiêu
hóa (nếu cho phép). Nếu ung thư đại tràng gây thủng chỉ gây áp xe quanh u có thể
mổ như ung thư gây tắc ruột (tùy theo vị trí u).
- Ung thư vỡ gây chảy
máu: hiếm gặp.
+ Nếu toàn trạng
cho phép đồng thời phẫu thuật ung thư đại tràng (như trên) cắt
đại tràng cầm máu và vét hạch.
+ Nếu toàn trạng
không cho phép mổ cắt u cầm máu có thể làm tắc mạch bằng can thiệp mạch hoặc
làm hậu môn nhân tạo và vấn đề cắt u và vét hạch phục
hồi lưu thông tiêu hóa có thể làm thì 2.
f) Phẫu thuật điều trị
ung thư đại tràng di căn tái phát
- Di căn gan một ổ
(sau điều trị cơ bản) ở các vị trí mà phẫu thuật có thể lấy rộng nhưng phải đảm
bảo các cơ quan khác không có di căn.
- Di căn phổi một
nhân đơn độc và không có di căn ở các cơ quan
khác có thể mổ cắt phổi hình chêm, cắt hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ phổi.
4.1.3. Xạ trị ung thư
đại tràng
- Xạ trị ít đặt ra đối
với ung thư đại tràng
- Xạ trị trong một số
trường hợp tổn thương di căn, xạ trị triệu chứng
a) Xạ trị ung thư đại
trực tràng di căn gan:
- Xạ trị trong chọn lọc
bằng hạt vi cầu phóng xạ (Selective
Internal Radiation Therapy: SIRT): bơm hạt vi cầu ResinY-90 chọn lọc vào nhánh
động mạch nuôi u. Liều Y-90 1,25±0,38 (GBq); liều hấp thụ trung bình tại u là
264,4±200,2 Gy. Chỉ định trong trường hợp ung thư đại trực tràng đã hoặc chưa
phẫu thuật di căn gan không quá 3 ổ, mỗi
ổ không quá 3 cm, chức năng gan còn bù,
PS ≤ 2, không có di căn khác ngoài gan,
Shunt máu gan-phổi<20% với xạ hình Tc99m-MAA.
- Xạ trị định vị thân
(SBRT: Stereotactic Body Radiation Therapy): trường hợp u kích thước ≤
3cm: Liều xạ 14-18Gy/1 lần, chiếu 2 hoặc 3 lần trong 1 tuần.
b) Xạ trị ung thư đại
trực tràng di căn phổi: Chỉ định khi di căn ít ổ
(1 ổ), không thể mổ được. Liều xạ 45-54Gy với kỹ thuật 3D conformal, IMRT hoặc 14- 18Gy/1
lần, chiếu 2 hoặc 3 lần trong 1 tuần với kỹ thuật SBRT.
c) Xạ trị ung thư đại
trực tràng di căn xương:
- Mục đích điều trị:
chống đau.
- Phương pháp:
Xạ trị chuyển hóa:
dùng thuốc phóng xạ Phospho 32 (P-32) liều 1-1,5mCi/10kg
cân nặng cơ thể/ 1 lần/đường
uống hoặc Samarium 153 (Sr-153) liều 0,6-1,0 mCi/kg cân nặng cơ thể/ truyền
tĩnh mạch. Có thể dùng lặp lại sau 3-6 tháng. Chống
chỉ định khi suy chức năng thận, giảm sinh tủy tạo máu.
Trường hợp di căn
xương ít ổ, ở các vị trí xương có thể chiếu xạ được có thể xạ
ngoài chống đau, liều 17Gy chia 4,25Gy/1 lần chiếu x
4 lần.
d) Xạ trị ung thư đại
trực tràng di căn não:
- Xạ phẫu bằng Gamma
Knife, Cyber Knife: Chỉ định khi di căn não không quá 3 ổ, mỗi ổ
không quá 3 cm. Nếu di căn 1 ổ thì đường kính
không quá 5 cm.
- Liều (50%):
16-18Gy.
- Xạ trị 3D conformal
toàn não: Chỉ định trong trường hợp di căn não nhiều ổ nhỏ; Liều 30Gy chia 10 lần,
mỗi lần 3 Gy hoặc 40 Gy chia 20 lần, mỗi lần 2 Gy.
Chú ý: xạ trị di căn
não cần phối hợp dùng thuốc chống phù não và corticoid.
4.1.4. Điều trị toàn
thân ung thư đại tràng
4.1.4.1. Hóa trị bổ
trợ
a) Chỉ định
- Cân nhắc hóa trị bổ
trợ cho giai đoạn II (T3N0M0) không có yếu tố nguy cơ cao nếu MSI-L hoặc MSS.
- Chỉ định hóa trị bổ
trợ từ giai đoạn II (có các yếu tố
nguy cơ cao), III. Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm
+ Nhập viện do u gây
tắc hoặc thủng
+ Số hạch lấy được
< 12 hạch
+ Diện cắt dương tính
+ Ung
thư kém biệt hóa
+ U xâm lấn mạch máu,
bạch huyết hoặc thần kinh ngoại biên, mô bệnh học là loại ung thư kém biệt hóa.
b) Phác đồ
- Phác đồ FOLFOX có kết
quả tốt hơn so với 5Fu/leucovorrin đối với bệnh giai đoạn III.
- Phác đồ hóa trị thường sử dụng là một trong các phác đồ sau đây:
+ FUFA (Mayor Clinic)
+ Capecitabin
+ FOLFOX4
+ FOLFOX6
+ FOLFOX7
+ mFOLFOX6
+ CapeOX
FOLFOX và CapeOX là
các phác đồ được ưa chuộng
Nếu thể trạng bệnh
nhân rất yếu có thể dùng phác đồ Capecitabine đơn thuần.
d) Thời điểm và liệu
trình
- Hóa trị bổ trợ nên
được bắt đầu càng sớm càng tốt, từ tuần thứ 3 đến tuần 12 sau mổ. Nếu điều trị
bị trì hoãn trên 12 tuần, việc điều trị nên căn cứ
dựa trên cá thể với ước lượng tương đối
lợi ích thu được so với độc tính khi điều trị.
- Bệnh nhân phẫu thuật
nội soi, điều trị bổ trợ thậm chí có thể tiến hành sớm hơn.
- Hóa trị bổ trợ nên
được duy trì trong vòng 6 tháng.
4.1.4.2. Hóa trị kết
hợp điều trị đích
a) Chỉ định: cho ung
thư đại tràng di căn có hoặc không có khả năng cắt bỏ triệt căn, cho thấy cải
thiện thời gian sống thêm khi phối hợp với hóa trị
b) Phác đồ thường sử
dụng:
- FOLFIRI hoặc FOLFOX
hoặc CapeOX ± Bevacizumab
- FOLFIRI
hoặc FOLFOX ± Panitumumab hoặc Cetuximab
c) Các thuốc điều trị
đích:
- Bevacizumab.
- Cetuximab: chỉ định
với ung thư đại tràng có KRAS, NRAS không đột biến.
- Panitumumab: tương
tự cetuximab với đích là EGFR.
4.1.4.3. Hóa trị và điều
trị đích giai đoạn tái phát, di căn:
- Tham khảo lược đồ điều
trị toàn thân ung thư đại trực tràng di căn bảng số 3.
- Định hướng lựa chọn
phác đồ hóa trị giai đoạn di căn phụ thuộc thể trạng bệnh nhân, xét nghiệm đột biến
gen KRAS, NRAS, BRAF, điều kiện kinh tế.
- Xét nghiệm đột biến
gen: Nếu xét nghiệm đột biến gen KRAS không đột
biến thì xét nghiệm thêm đột biến gen NRAS. Xét nghiệm đột biến gen BRAF có giá
trị tiên lượng, nếu BRAF (+): tiên lượng xấu hơn, cần lựa
chọn phác đồ hóa trị mạnh hơn (ví dụ FOLFOXIRI).
a) Khuyến cáo về thứ
tự điều trị trong ung thư đại trực tràng di căn.
Điều trị bước
1: được khuyến cáo nên kết hợp hóa trị và điều trị đích (tác
nhân sinh học) tương ứng, trong đó, các điều trị đích kết hợp bao gồm:
- Thuốc ức chế sinh mạch
VEGF (bevacizumab).
+ Có thể sử dụng kết
hợp với FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI.
+ Kết hợp với phác đồ
FOLFOXIRI được sử dụng trong một số trường hợp cần
đạt được mục tiêu co nhỏ khối u. Phác đồ này cũng được chứng minh có lợi ích trên
nhóm bệnh nhân BRAF đột biến.
+ Trên bệnh nhân khó
có thể điều trị tích cực, có thể sử dụng fluoro- pyrymidine (FP) kết hợp
bevacizumab.
- Liệu pháp kháng thể
kháng EGFR nên được sử dụng:
+ Kết hợp với FOLFIRI/FOLFOX
trên bệnh nhân có RAS hoang dã và có tổn thương ung thư ở vị trí bên trái.
+ Liệu pháp kháng
EGFR không được sử dụng kết hợp với phác đồ nền tảng Capecitabine hoặc 5-FU dạng
viên vì chưa có đủ dữ liệu.
+ Trên bệnh nhân có
RAS hoang dã, sử dụng bước 1 với kháng EGFR được chứng minh là đạt được tỷ lệ
đáp ứng tốt hơn so với thuốc ức chế sinh mạch thông qua thử nghiệm pha III
(CALGB 80405). Tùy vào mục tiêu điều trị, nếu
cần đạt co nhỏ khối u thì cetuximab là một lựa chọn thích hợp hơn trong điều trị
bước 1 so với bevacizumab. Cải thiện lợi ích sống
còn OS giữa hai nhóm tác nhân sinh học trên cho kết quả khác nhau giữa 2 thử
nghiệm FIRE-3 và CALGB.
Điều trị duy trì:
- Bệnh nhân được sử dụng
FOLFOX/CAPOX hoặc FOLFIRI bước 1 (có thể kết hợp bevacizumab), được cân nhắc sử
dụng điều trị duy trì sau 6 chu kì CAPOX hoặc 8 chu kì FOLFOX.
- Điều trị duy trì tối
ưu nhất là kết hợp fluoropyrimydine với bevacizumab.
Bevacizumab không được khuyến cáo dùng đơn trị trong điều trị duy trì.
- Bệnh nhân sử dụng
bước 1 với FOLFOXIRI (có thể cùng với bevacizumab) cân nhắc sử dụng điều trị
duy trì bằng phác đồ fluoru-pyrimidine + bevacizumab.
- Bệnh nhân sử dụng
đơn trị liệu với fluorupyrimidine (kết hợp bevacizumab) trong bước 1 có thể tiếp
tục sử dụng phác đồ này trong điều trị duy trì. Cần thảo luận kĩ với bệnh nhân
trước khi điều trị.
Bước 2:
- Bệnh nhân đã sử dụng
phác đồ có oxaliplatin ở bước 1, bước 2 nên sử dụng phác đồ có Irinotecan và
ngược lại.
- Bệnh nhân trước đó
chưa sử dụng bevacizumab, có thể cân nhắc sử dụng bước 2 với thuốc kháng sinh mạch
(bevacizumab hoặc aflibercept).
- Aflibercept chỉ được
sử dụng kết hợp với FOLFIRI
trong bước 2 trên bệnh nhân thất bại với điều trị bước 1 bằng phác đồ
oxaliplatin
- Bệnh nhân tiến triển
nhanh với bước 1 bằng liệu pháp có kết hợp bevacizumab, cân nhắc
sử dụng bước 2 tiếp tục với phác đồ kết hợp bevacizumab, aflibercept hoặc
ramucirumab (chỉ kết hợp FOLFIRI).
- Bệnh nhân RAS hoang
dã, trước đó chưa sử dụng kháng EGFR (cetuximab), sử dụng bước 2 bằng
phác đồ hóa trị kết hợp với kháng EGFR được ưu
tiên lựa chọn
- Bệnh nhân trước đó
đã sử dụng phác đồ FOLFOXIRI ± bevacizumab ở bước 1, có thể sử dụng Regorafenib
hoặc Trifluridine/tipiracil trong bước 2.
Bước 3:
- Trên bệnh nhân RAS
hoang dã, nếu trước đó chưa sử dụng kháng EGFR (cetuximab hoặc panitumumab), bước
3 có thể được điều trị với kháng EGFR.
+ Kháng EGFR có thể sử
dụng đơn trị liệu.
+ Kết hợp kháng EGFR
với Irinotecan có hiệu quả hơn sử dụng kháng EGFR đơn trị liệu (trên bệnh nhân
đã thất bại với Irinotecan trước đó)
+ Không có bằng chứng
rõ ràng về lợi ích của việc sử dụng lại kháng EGFR cũng như dùng thay phiên các
loại thuốc kháng EGFR sau khi đã thất bại
với một loại thuốc kháng EGFR trước đó.
- Regorafenib hoặc
Trifluridine/tipiracil là một lựa chọn trong bước 3 trên bệnh nhân đã được điều
trị trước đó hoặc không phù hợp với phác đồ
fluoropyrimidine, oxaliplatin, irrinotecan, bevacizumab và cetuximab (trên bệnh
nhân RAS hoang dã).
+ Regorafenib và
Trifluridine/tipiracil được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân bất kể tình trạng
RAS, BRAF.
+ Trifluridine/tipiracil
có thể được sử dụng sau Regorafenib vì có dữ liệu trong thử
nghiệm RECOURSE trên bệnh nhân thất bại với Regorafenib có lợi ích với
Trifluridine/tipiracil.
+ Regorafenib được chứng
minh có lợi ích kéo dài sống còn không phụ thuộc tình trạng RAS, giảm nguy cơ tử
vong ngay cả trên nhóm bệnh nhân chưa được dùng điều trị đích trước đó.
- Liệu pháp miễn dịch
với Pembrolizumab hoặc Nivolumab chỉ được sử dụng trên bệnh nhân có MSI-H hoặc
dMMR
Bước 4:
- Regorafenib hoặc
Trifluridine/tipiracil được chỉ định cho bệnh nhân trước đó đã điều trị với
fluoropyrimidines, oxaliplatin, irinotecan, bevacizumab, cetuximab,
panitumumab.
b) Điều trị phối hợp:
- Điều trị huyết
khối tĩnh mạch sâu: dùng thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử
thấp Enoxaparin 40 mg/ngày/ tiêm dưới da, duy trì bằng thuốc kháng vitamin K
(Acenocoumarol) uống 1 mg/ngày, bảo đảm chỉ số INR nằm
trong giới hạn 2-3, điều trị kéo dài có thể suốt đời.
- Di căn xương: điều
trị phối hợp các thuốc chống hủy xương (pamidronate 90mg hoặc acid
zoledronic 4mg, truyền tĩnh mạch 21-28 ngày/lần) hoặc xạ trị giảm đau
(xem phần xạ trị)
- Di căn não: tùy vào
kích thước, số lượng, vị trí tổn thương di căn não mà có thể phối hợp thêm với
phẫu thuật hoặc xạ trị (xem phần xạ trị)
- Di căn gan: tùy vào
kích thước, số lượng, vị trí tổn thương di căn gan mà có thể phối hợp thêm với
phẫu thuật, nút mạch hóa chất (TACE), đốt sóng cao tần (RFA), (MWA) vi sóng, xạ
trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 (SIRT), tiêm cồn, đốt u bằng
vi sóng, xạ trị định vị thân (SBRT).
- Di căn phổi: tùy
vào kích thước, số lượng, vị trí tổn thương di căn phổi mà có
thể phối hợp thêm với phẫu thuật, đốt u bằng vi sóng, xạ trị định vị thân
(SBRT).
- Tràn dịch màng phổi,
màng bụng: có thể phối hợp với chọc tháo dịch màng phổi, màng bụng, bơm hóa chất
vào khoang màng phổi, màng bụng (5FU hoặc Cisplatin)
- Điều trị giảm đau,
tâm lý liệu pháp hỗ trợ
c) Một số phác đồ hóa
trị ung thư đại trực tràng:
- Phác đồ FOLFOX4:
+ Oxaliplatin: 85 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Leucovorin: 200 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
+ 5 FU: 400 mg/m2,
tiêm tĩnh mạch, ngày 1, 2
+ 5 FU:
600 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ FOLFOX6:
+ Oxaliplatin: 100 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Leucovorin: 200mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
+ 5 FU: 400mg/m2,
tiêm tĩnh mạch, ngày 1, 2
+ 5 FU: 600 mg/m2,
truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1, 2
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ mFOLFOX6:
+ Oxaliplatin: 85 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Leucovorin: 350mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ 5 FU: 400mg/m2,
tiêm tĩnh mạch ngày 1, sau đó 5 FU: 2,4g/m2 truyền tĩnh mạch trong 46 giờ liên
tục.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ FOLFOX7
+ Oxaliplatin: 130 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Leucovorin: 400mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ 5 FU:
2,4g/m2, truyền tĩnh mạch trong 46 giờ liên tục.
Nhắc lại sau mỗi 2 tuần.
- Phác đồ FOLFIRI:
+ Irinotecan: 180 mg/
m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1
+
Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
+ 5 FU: 400 mg/m2,
tiêm tĩnh mạch chậm, ngày 1,2
+ 5 FU: 600 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2
Nhắc lại sau mỗi
2 tuần.
- Phác
đồ FOLFOXIRI:
+ Irinotecan: 165 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Oxaliplatin: 85 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Leucovorin 200 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ 5 FU: 3200mg/m2,
truyền tĩnh mạch trong 48 giờ
Lặp lại sau mỗi 02 tuần.
- Phác
đồ XELOX:
+ Oxaliplatin: 130 mg/m2,
truyền tĩnh mạch, ngày 1
+ Capecitabine:
1000mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.
Chu kỳ 3 tuần.
- Phác
đồ XELIRI:
+ Irinotecan: 240-250
mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 90 phút, ngày 1
+ Capecitabine:
1000mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày.
Chu kỳ 3 tuần
Hoặc
+ Irinotecan: 175 mg/m2,
truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1
+ Capecitabine:
1000mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 7 ngày.
Chu kỳ 2 tuần
- Phác
đồ Capecitabine: Capecitabine: 1250mg/m2 uống,
2 lần/ngày x 14 ngày. Chu kỳ 3 tuần.
- Phác
đồ TS 1 đơn thuần: TS 1 60-80 mg/m2, uống
ngày 1-14, chu kỳ 3 tuần (21 ngày) hoặc TS 1: 60-80 mg/m2, uống ngày 1-28, chu kỳ
6 tuần (42 ngày).
- Phác
đồ UFT:
UFT (Tegafur+Uracil):
100 mg /m2, uống/lần x 3 lần/ngày, ngày 1-28
Folinic acid: 30 mg/m2,
uống/lần x 3 lần/ngày, ngày 1-28
Chu kỳ 5 tuần.
Hoặc: UFT (Tegafur+Uracil):
100-125 mg /m2, uống/lần x 3 lần/ngày, ngày 1- 14, chu kỳ 21 ngày.
- Phác
đồ FuFa của Mayo Clinic:
Leucovorin: 20 mg/m2/ngày,
truyền tĩnh mạch, ngày 1-5
5 FU:
425 mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
- Phác đồ ILF:
Irinotecan: 125 mg/
m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Leucovorin: 20 mg/m2,
truyền tĩnh mạch ngày 1
5 FU: 500 mg/m2, truyền
tĩnh mạch ngày 1
Dùng hàng tuần x
4 tuần, nghỉ 2 tuần sau đó nhắc lại.
- Phác đồ Irinotecan
đơn thuần:
Irinotecan: 350 mg/m2,
truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
Hoặc
Irinotecan: 125 mg/m2,
truyền tĩnh mạch trong 90 phút, hàng tuần, trong 4 tuần, chu kỳ 6 tuần.
- Phác đồ Oxaliplatin
đơn thuần:
Oxaliplatin:
130 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ 5 FU
đơn thuần:
5 FU: 3500 mg/m2 truyền
tĩnh mạch trong 48 giờ, hàng tuần (ngày 1, 8, 15, 22...).
- Phác đồ IRINOX:
Irinotecan:
180 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 90 phút, ngày 1.
Oxaliplatin: 85 mg/m2
truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 1.
Chu kỳ 14 ngày.
- Trifluridine/tipiracil:
35mg/m2, tối đa 80mg/lần, uống 2 lần/ngày, ngày 1-5, 8- 12, chu kỳ 28 ngày.
d) Các thuốc điều trị
đích trong ung thư đại tràng - trực tràng:
- Bevacizumab:
+
Bevacizumab được chỉ định cho ung thư đại trực tràng di căn hoặc điều trị duy
trì ung thư đại trực tràng di căn sau khi đạt ổn định bệnh.
+ Liều dùng thông thường
5-15 mg/kg, truyền tĩnh mạch từng đợt, phối hợp với các phác đồ hóa trị 14-21
ngày/lần.
- Cetuximab:
+ Cetuximab chỉ định
dùng cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn không có đột biến KRAS, NRAS
[RAS (-)].
+ Liều dùng 400mg/m2
ngày 1 sau đó 250 mg/m2 hàng tuần, truyền tĩnh mạch hoặc 500/m2, mỗi 2 tuần, phối
hợp với các phác đồ hóa trị.
- Panitumumab:
+ Panitumumab được chỉ
định cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn không có đột biến gen
KRAS, NRAS [RAS (-)].
+ Liều dùng: 6mg/kg,
truyền tĩnh mạch trong 60-90 phút, mỗi hai tuần hoặc 2,5mg/kg, truyền tĩnh mạch
hàng tuần, phối hợp với các phác đồ hóa trị
- Regorafenib:
+ Chỉ
định sau khi bệnh nhân đã thất bại với phác đồ fluoropyrimidin, Oxaliplatin,
Irrinotecan, Bevacizumab hoặc Cetuximab (RAS không đột biến)
+ Liều dùng:
regorafenib 40mg x 4 viên /ngày, uống một lần/ngày, uống từ
ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày, có thể điều chỉnh liều tùy thuộc bệnh nhân.
- Ziv-aflibercept
+ Chỉ định
Ziv-aflibercept trong điều trị kết hợp với hóa trị phác đồ FOLFIRI cho bệnh
nhân ung thư đại trực tràng di căn kháng hoặc đã tiến triển với các phác đồ có
chứa oxaliplatin.
+ Liều lượng: 4mg/kg
truyền tĩnh mạch > 1 giờ mỗi 2 tuần.
- Ramucimumab:
+ Chỉ định trong
UTĐTT di căn đã thất bại với hóa trị có bevacizumab, oxaliplatin, fluorouracil.
Ramucirumab chỉ định dùng phối hợp với hóa trị phác đồ FOLFIRI.
+ Liều lượng 8mg/kg
truyền tĩnh mạch > 1 giờ mỗi 2 tuần.
e) Điều trị miễn dịch:
Hai thuốc đã được đưa vào NCCN guideline của Mỹ trong bệnh ung thư đại trực
tràng là Pembrolizumab, Nivolumab chỉ được sử dụng trong
trường hợp ung thư đại trực tràng di căn đã thất bại với hóa trị trước đó có chỉ
số mất ổn định vi vệ tinh cao (high
MSI-microsatellite instability) hoặc thay đổi 1 trong các gen sửa chữa bắt cặp
sai (dMMR- mismatch repair deficient). Pembrolizumab và Nivolumab là hai thuốc
nhắm đích PD-1 (Programmed cell death protein 1 receptor) trên bề mặt tế bào u.
Nivolumab B khóa thụ thể PD-1 (blocking PD-1), Pembrolizumab ngăn chặn PD1 gắn
với PDL1, PDL2 các thuốc này giúp kích hoạt hệ thống miễn dịch cơ thể chống lại
tế bào ung thư từ đó khối u thu nhỏ hoặc phát triển chậm lại. Tuy nhiên các
nghiên cứu điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn mới ở thử nghiệm lâm
sàng pha II với số lượng bệnh nhân còn ít.
- Pembrolizumab 200
mg hoặc 2mg/kg truyền tĩnh mạch >30 phút mỗi 3 tuần cho đến khi bệnh tiến
triển hoặc độc tính không chấp nhận được.
- Nivolumab 240 mg hoặc
3mg/kg truyền tĩnh mạch > 60 phút mỗi 2 tuần cho đến khi bệnh tiến triển hoặc
độc tính không chấp nhận được. TLTK số 1
4.2.
Điều trị ung thư trực tràng
4.2.1. Sơ đồ điều trị
4.2.2. Phẫu thuật ung
thư trực tràng
4.2.2.1. Kỹ thuật
Trong phẫu thuật ung
thư trực tràng, chọn lựa phương pháp mổ phụ thuộc vào mức độ lan rộng và vị trí
của khối u.
- U ở
giai đoạn rất sớm (cT1sm1/2)
nên được cắt rộng tại chỗ qua lớp cơ niêm thông qua nội soi đường hậu môn.
- Cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng (TME) chỉ định khi u ở trực tràng giữa và thấp.
- Cắt một phần mạc
treo trực tràng là đủ khi phẫu thuật điều trị ung
thư trực tràng cao.
- Cắt cụt trực tràng
qua đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) chỉ định khi khối
u xâm lấn cơ thắt
hoặc ở vị trí rất thấp
không thể bảo tồn
được cơ thắt.
- Phẫu thuật nội soi
cho kết quả tương đương về ung thư học so với phẫu thuật mổ mở ở một số trung tâm phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm.
4.2.2.2. Thời điểm phẫu
thuật
- Với xạ trị ngắn
ngày, phẫu thuật nên được tiến hành sau xạ 2-4 ngày
- Với hóa xạ tiền phẫu,
phẫu thuật nên được tiến hành sau 4-8 tuần.
- Với người bệnh trên
80 tuổi hoặc PS 3-4, phẫu thuật trì hoãn sau xạ ngắn ngày 8 tuần.
Mức độ phẫu thuật rộng
rãi trong trường hợp đáp ứng toàn bộ sau xạ hoặc hóa xạ trị tiền phẫu, TME là kỹ
thuật chuẩn mực.
4.2.2.3. Phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt
- Mục tiêu của phẫu
thuật trực tràng là cố gắng bảo tồn cơ thắt
tối đa. Với diện cắt dưới cách u 1cm,
cơ thắt thường được bảo tồn.
Hóa xạ tiền phẫu hoặc xạ trị tiền phẫu với thời gian dài có thể giúp giảm kích
thước u, nhưng đối với u kích thước lớn, sau điều trị tiền phẫu, u đáp ứng tốt,
có nên phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hay không vẫn là câu hỏi chưa được trả lời thỏa
đáng. Phương pháp phẫu thuật này chỉ được tiến hành ở một số trung tâm phẫu thuật
có kinh nghiệm.
- Phẫu thuật có vai
trò quan trọng trong điều trị ung thư ở cả giai đoạn sớm và giai đoạn muộn. Ở
giai đoạn rất sớm, sớm phẫu thuật có vai trò đơn trị liệu (cT1N0M0,
pT1,2N0M0) ở những giai đoạn muộn hơn phẫu
thuật là thành tố quan trọng trong các mô thức phối hợp đa mô thức điều trị ung
thư trực tràng.
4.2.2.4. Phẫu thuật
theo các giai đoạn trên lâm sàng
a) Phẫu thuật ung thư
trực tràng giai đoạn rất sớm: Cắt u qua hậu môn (TEM): ung thư trực tràng giai
đoạn rất sớm (cT1N0M0
hay cT1sm1/2)
với G1,2. Người bệnh có nguy cơ phẫu thuật
cao, nguy cơ gây mê hồi sức cao có thể làm TEM hoặc xạ áp xát khi G3,4 hay cT1sm2.
b) Phẫu thuật ung thư
trực tràng sớm; cắt đoạn trực tràng vét hạch (TME với ung thư trực tràng thấp
và trung bình) chỉ định cho: cT1N0M0
(với sm2 hoặc G3,4; có xâm lấn mạch máu, bạch huyết, thần kinh); cT2N0M0.
c) Phẫu thuật ung thư
trực tràng M0
- cT3N0M0
ung thư trực tràng thấp và trung bình sau hóa xạ trị đồng thời hoặc xạ trị ngắn
ngày (5x5Gy).
- cT4N0M0
ung thư ở trực tràng cao có chỉ định phẫu thuật
ngay hoặc sau hóa xạ trị đồng thời/xạ trị ngắn ngày như với cT3N0M0.
U ở trực tràng cao chỉ cần cắt một
phần mạc treo trực tràng.
Diện cắt cực dưới phải
cách cực dưới khối u >2cm. TME phải đảm bảo thanh mạc trực tràng phần trong
phúc mạc không bị rách, vỏ bọc mạc treo trực tràng thành bên và mặt sau phải
nguyên vẹn. Số hạch cạnh trực tràng và trong mạc treo đếm
được tối thiểu 12
hạch. Trong mọi trường hợp (pN+), diện cắt (+) đều phải được hóa-xạ
bổ trợ. Trong khi mổ, nghi ngờ diện cắt nên làm sinh
thiết tức thì nếu diện cắt (+) nên cắt
tiếp cho đến khi (-) để đạt R0.
- Cắt cụt trực tràng
đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): T3,4N(bất kỳ)M0, T(bất kỳ)N(+)M0
với ung thư trực tràng thấp, khi rìa khối
u chỉ cách mép hậu môn < 4cm. TME cố gắng bảo
tồn thần kinh sinh dục và lấy rộng tổ chức phần mềm đáy chậu quanh khối u, có thể
xạ trị tiền phẫu để đảm bảo R0.
d) Phẫu thuật ung thư
trực tràng M1
- Nếu có khả năng phẫu
thuật ngay: tiến hành phẫu thuật (điều trị
tùy vị trí tổn thương u tái phát và mức độ xâm lấn. Nếu tái phát tại chỗ: có thể
phẫu thuật cắt đoạn đại tràng, trực tràng hoặc phối hợp với hóa trị, xạ trị trước
mổ.
- Cắt trực tràng vét
hạch (TME) cắt nhân di căn nếu mổ được
ngay: T1,2N0M1 (phổi/gan) sau đó hóa xạ trị bổ trợ; T3,4N(+)M1 (gan/phổi) có thể
mổ được, hóa trị
bổ trợ trước phẫu thuật cắt trực tràng +TME sau đó hóa xạ trị bổ trợ. + Nếu
không có khả năng phẫu thuật ngay nhưng có tiềm năng phẫu thuật
sau hóa trị: tiến hành hóa trị, sau 3 đợt đánh giá lại và xét phẫu thuật.
- Nếu không còn khả
năng phẫu thuật (di căn nhiều ổ, nhiều tạng): tiến hành hóa trị. Những bệnh
nhân UTĐTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định điều trị triệt căn, sử dụng hóa trị
để điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng
sống cho người bệnh. Trong một số trường hợp
khối u lan rộng gây thủng, vỡ, tắc ruột... cần phẫu thuật để điều trị triệu chứng
như nối tắt, làm hậu môn nhân tạo...
e) Phẫu thuật triệu
chứng ung thư trực tràng
- Khi khối u xâm lấn
rộng vùng tiểu khung, đáy chậu xâm lấn các bộ phận
trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, âm đạo, tiền liệt tuyến hoặc di căn
nhiều cơ quan, vị trí vị trí khi chẩn đoán phẫu
thuật được chỉ như một biện chăm sóc giảm nhẹ tích cực. Phẫu thuật làm hậu môn
nhân tạo kiểu Mickulizc đại tràng sigma và các phẫu thuật chăm sóc giảm nhẹ
khác.
4.2.3. Xạ trị ung thư
trực tràng
4.2.3.1. Xạ trị tiền
phẫu:
a) Liều và phương thức
xạ trị: có thể áp dụng 1 trong 2 cách
- Xạ trị trong thời
gian ngắn (SCPRT: short course preoperative radiotherapy): Xạ 25Gy chia 5 lần
trong 1 tuần, mỗi lần 5Gy sau đó phẫu thuật trong vòng
1-2 tuần. Xạ trị ngắn
ngày như trên thường chỉ áp dụng cho xạ trị trước mô với ung thư trực
tràng trung bình T3b hoặc ung thư trực tràng thấp T2.
- Xạ dài ngày, trải
liều (Long course): Xạ 45Gy chia 25 lần, 5 lần trong 1 tuần, mỗi lần 1,8Gy
phẫu thuật sau 4-8 tuần. Sau xạ 12 tuần tổ chức bị xơ hóa sẽ gây khó khăn cho
phẫu thuật.
b) Thể tích xạ trị:
- Thể tích xạ trị bao
gồm u nguyên phát, mạc treo trực tràng, vùng trước xương cùng và hạch lân cận
(hạch mạc treo trực tràng, hạch trước xương cùng, hạch chậu trong và hạch chậu
ngoài khi u T4 xâm lấn bàng quang hoặc cơ quan sinh dục).
- Trường chiếu: giới
hạn trên ngang mức L5/S1; giới hạn dưới cách bờ dưới u 3-5cm với ung thư trực
tràng thấp, trung bình mặt bên: 1 cm ngoài xương
chậu; mặt trước: 2 cm trước mỏm nhô xương cùng bao gồm cả thành trước âm đạo; mặt
sau: 1 cm sau xương cùng.
4.2.3.2. Xạ trị hậu
phẫu (Xạ trị bổ trợ):
- Liều và phương thức
xạ trị kết hợp:
Áp dụng phương thức
hóa xạ trị trải liều dài ngày.
Liều xạ: Tổng liều
45-54 Gy
Pha 1: 45 Gy chia 25
lần / mỗi lần 1,8Gy/ trong 5 tuần/mỗi tuần tia 5 lần
Pha 2 (cân nhắc): tia
thêm 5,4-9,0 Gy chia 3-5 lần/ mỗi lần 1,8 Gy.
Chú ý: sau phẫu thuật
ruột non xuống thấp trong tiểu khung, cần lưu ý tránh biến chứng viêm, hoại tử
ruột do tia xạ. Liều tối đa với ruột non là 45 Gy.
- Thể tích xạ trị: Nền
u, hạch vùng, vùng trước xương cùng và bất kỳ tổ chức u tồn dư nào sau mổ:
- Trường chiếu: Giới
hạn trên ngang mức L5/S1; giới hạn dưới: dưới lỗ bịt 3cm hoặc thấp hơn nếu có
thể để bảo đảm diện cắt nằm trong trường chiếu; mặt bên: 1 cm ngoài xương chậu;
mặt trước: 2 cm trước mỏm nhô xương cùng bao gồm cả thành trước âm đạo ở nữ; mặt
sau 1 cm sau xương cùng.
- Ưu điểm chính của điều
trị bổ trợ sau mổ so với điều trị trước mổ là người bệnh được chẩn đoán giai đoạn
chính xác, từ đó lựa chọn người bệnh điều trị bổ trợ rất chính xác. Tuy nhiên,
nhược điểm là tăng tác dụng phụ của xạ trị trên ruột non, đáy chậu sau phẫu thuật
Miles và hiệu quả của xạ trị giảm hơn do có nhiều vùng sau mổ xơ hóa không được
tưới máu tốt.
- Do hóa xạ tiền phẫu
hiệu quả hơn và ít độc tính cấp và lâu dài nên hóa xạ sau mổ (sử dụng 5-FU)
thay vì hóa xạ tiền phẫu không còn được chỉ định rộng rãi.
- Bệnh nhân không được
điều trị hóa xạ tiền phẫu thì sau phẫu thuật Miles nên được xạ trị sớm giúp kéo
dài DFS tốt hơn.
- Đối với u pT1
có yếu tố tiên lượng xấu (diện cắt dương tính, ung thư kém biệt hóa hoặc xâm lấn
bạch huyết) hoặc u pT2 mà chỉ cắt
rộng u có nguy cơ tái phát tại chỗ
cao, sau đó không thể thực hiện phẫu thuật triệt căn, hóa xạ bổ trợ được xem
xét chỉ định.
4.2.3.3. Xạ trị tổn
thương di căn:
Tham khảo phần xạ trị
tổn thương di căn ung thư đại tràng trang 16,17.
4.2.3.4. Xạ trị tạm
thời, giảm nhẹ ung thư trực tràng:
- Chỉ
định: Ung thư trực tràng không mổ được hoặc tái phát tại chỗ.
- Liều và phương thức
xạ trị:
Áp dụng phương thức
hóa xạ trị trải liều dài ngày.
Liều xạ: tổng liều cần
cao hơn 54 Gy nếu kỹ thuật cho phép.
Pha 1: 45 Gy chia 25
lần / mỗi lần 1,8Gy/ trong 5 tuần/mỗi tuần tia 5 lần
Pha 2 (cân nhắc): tia
thêm 5,4-14,4 Gy chia 3-8 lần / mỗi lần 1,8 Gy.
- Thể tích xạ trị:
U trực
tràng hoặc nền u, hạch vùng, tổ chức vùng trước xương cùng và u tái phát tại chỗ
sau mổ.
Trường chiếu có thể
thu nhỏ hơn xạ trị trước mổ nhằm tránh tối đa các
tác dụng không mong muốn.
4.2.4. Điều trị toàn
thân ung thư trực tràng
4.2.4.1. Hóa xạ trị
- Hóa xạ trị phối hợp
được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, trung
bình giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch (N-/+).
- Xạ trị tiền phẫu:
Tham khảo mục Xạ trị 3.2.1 phần ung thư trực tràng
- Hóa trị tiền phẫu:
+ Các phác đồ hay sử
dụng đều có 5 FU để làm tăng tính nhạy cảm của tế bào ung thư với xạ trị. Các
phác đồ điều trị hóa trị trước mô đang được áp dụng trên thế giới:
1. 5FU 325-350mg/m2 +
Leucovorin 20mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày
1-5, tuần 1 và tuần 5
2. 5FU 400mg/m2 +
Leucovorin 100mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1, 2,
11, 12,
21, 22
3. 5FU 1000mg/m2 truyền
tĩnh mạch ngày 1-5, tuần 1 và tuần 5
4. 5FU 250mg/m2 truyền
tĩnh mạch ngày 1-14 và 22-35 và Oxaliplatin 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8,
22, 29
5. 5FU 225mg/m2 truyền
tĩnh mạch 5 ngày/tuần vào các ngày xạ trị
6. Capecitabine
800-825mg/m2 uống 2 lần/ngày, 5 đến 7 ngày/tuần, kết hợp với xạ trị
7. UFT (300-350mg/m2/ngày)
và Leucovorin 22,5-90mg/ngày uống, 5 đến 7 ngày/tuần, kết hợp với xạ trị.
+ Capecitabine có thể
được lựa chọn thay thế 5FU bởi
sự tiện lợi và hiệu quả được chứng minh tương đương.
+ Phác đồ hóa xạ trị
được áp dụng tại một số bệnh viện: Xạ trị 45Gy + capecitabine 850mg/m2 da / uống
2 lần /ngày, mỗi tuần uống 5 ngày x 5
tuần
b) Hóa xạ trị bổ trợ
- sau phẫu thuật
- Bệnh nhân có chỉ định
hóa xạ tiền phẫu mà không được điều trị trước phẫu thuật nên được điều trị hóa
xạ bổ trợ và hóa trị trong trường hợp.
+ Diện cắt dương tính
+ Biến chứng thủng đại
tràng
+ Nguy cơ tái phát tại
chỗ cao (≥
pT3b và/hoặc N+)
- Điều trị bổ trợ nên
kéo dài 6 tháng với phác đồ có capecitabine/5-FU kết hợp với xạ trị. Xạ đơn thuần
bổ trợ sau mổ không được áp dụng.
- Xạ trị hậu phẫu:
Tham khảo phần xạ trị hậu phẫu (mục 4.2.3.2. Xạ trị hậu phẫu, phần 4.2. Điều trị
ung thư trực tràng).
- Hóa trị bổ trợ
+ Trái ngược với ung
thư đại tràng, dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng trong ung thư trực tràng
chứng minh vai trò hóa trị bổ trợ sau xạ trị tiền phẫu hoặc hóa xạ tiền phẫu và
phẫu thuật còn hạn chế do số lượng người bệnh chưa đủ lớn và kết quả còn nhiều
tranh cãi
+ Hóa trị
bổ trợ được chỉ định cho UTĐTT giai đoạn II, III có yếu tố
nguy cơ cao: tắc ruột, thủng, vỡ u, số lượng hạch vét được < 12 hạch, diện cắt
dương tính, u xâm lấn mạch máu, bạch huyết hoặc thần kinh ngoại biên, mô bệnh học
là loại ung thư kém biệt hóa.
+ Phác
đồ điều trị bổ trợ: phác đồ FOLFOX4 12 chu kỳ (14 ngày) hoặc 6 chu kỳ (28 ngày)
hoặc phác đồ XELOX 6 chu kỳ, nếu thể trạng bệnh nhân rất yếu có thể dùng phác đồ
Capecitabine đơn thuần.
+ Nhóm
người bệnh sau không cần điều trị bổ trợ:
Giai đoạn II có yếu tố
nguy cơ thấp (UTTT cao pT3N0 sau phẫu thuật TME vét được trên 12 hạch và diện cắt
hoàn toàn âm tính).
Nhóm người bệnh không
đáp ứng với hóa xạ tiền phẫu.
+ Với
người bệnh cao tuổi: người bệnh cao tuổi hoặc thể trạng kém,
nên cân nhắc giảm liều
c) Thời điểm cần hóa
trị bổ trợ (khi nào cần hóa trị): Hóa trị bổ trợ nên được điều trị càng sớm
càng tốt, sau mổ từ 4 tới 8 tuần. Không nên hóa trị khi chưa hồi phục sau phẫu
thuật hoặc đang có biến chứng hậu phẫu.
d) Thời gian hóa trị:
Tổng thời gian điều trị nên kéo dài từ 5,5 - 6 tháng bao gồm cả điều trị tiền
phẫu, phẫu thuật, bổ trợ. Nếu người bệnh đã được điều trị hóa xạ tiền
phẫu, hóa trị bổ
trợ nên kéo dài từ 4 - 4,5 tháng. Nếu người bệnh chưa điều trị tiền
phẫu, điều trị bổ
trợ nên kéo dài từ 5,5 - 6 tháng.
e) Hóa trị và điều trị
đích giai đoạn tái phát di căn: Tham khảo “Lược đồ điều trị ung thư đại - trực tràng
di căn không còn chỉ định phẫu thuật” - Sơ đồ số 3 trang 10, 11 và phần “Hóa trị
và điều trị đích giai đoạn tái phát, di căn” trang 17 đến 24 của điều trị ung
thư đại tràng trong tài liệu này.
5.
THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
5.1.
Theo dõi
- Khám lâm sàng 3-6
tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo.
- Xét nghiệm CEA 3-6
tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3-5 năm.
- CT ngực/bụng/tiểu
khung 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu,
6-12 tháng/lần đến 5 năm.
- Chụp PET/CT: khi
nghi ngờ tái phát hoặc di căn với CEA tăng mà các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
không phát hiện tổn thương.
- Nội soi đại trực
tràng trong năm đầu nếu chưa được thực hiện ở lần thăm
khám ban đầu để chẩn đoán (VD do có tắc ruột), sau đó 3- 5 năm/lần
cho đến năm 75 tuổi.
- Nội soi đại trực
tràng sau 1 năm:
+ Nếu u tuyến tiến
triển, lặp lại sau 1 năm
+ Nếu u tuyến không
tiến triển, lặp lại sau 3 năm, sau đó 5 năm/lần.
5.2.
Tiên lượng
- Tỷ lệ khỏi bệnh sau
5 năm là từ 40-60%. So với các ung thư đường tiêu hóa, ung thư đại tràng có
tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi.
- Tiên lượng phụ thuộc
vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống 5 năm - giai đoạn I >90%, giai đoạn II >
60%, giai đoạn II > 30% và giai đoạn IV < 5%.
- Một số yếu tố khác
cũng ảnh hưởng đến tiên lượng như: thể giải phẫu bệnh, độ mô học...
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1. NCCN clinical practice
guidelines in oncology: Colon and Rectal can cer. Version 3.2017
2. Early colon
cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow
up. Annal of oncology 24: VI64-VI72, 2013
3. ESMO consensus
guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer.
Annal of oncology 27: 1386-1422, 2016
4. Rectal cancer:
ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Annal
of oncology 28: IV22-IV40, 2017.
5. Ann Barett, Jane
Dobbs, Stephen Moris, Tom Roques: Practical Radiotherapy Planning, Rectum 311-
322. Hodder Arnold, UK, the Fourth Edition.NCCN Guidelines Rectal Cancer
Version 2.2017
6. JSCCR Guidelines
2014 for treatment colorectal cancer
7. Principles and
practice of radiation oncology, Sixth edition
8. The ASCRS Textbook
of Colon and Rectal Surgery
9. ESMO Guidelines
Metastatic Colon Rectal Cancer 2016
10. Bệnh viện K. Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. NXB Y học, (2016)
11. Nguyễn Bá Đức (chủ
biên): Thực hành xạ trị bệnh ung thư. NXB Y học, 2003.
12. Nguyễn Bá Đức
(2008). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
13. Nguyễn
Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh Ung thư. Nhà xuất bản Y học
14. Nguyễn Chấn Hùng
(2004). Hóa trị ung thư ống tiêu hóa. Ung bướu học nội
khoa, 262-286.
15. Nguyễn Bá Đức, Trần
Văn Thuấn, Nguyễn
Tuyết Mai (2010). Ung thư đại trực tràng, Điều
trị nội khoa ung thư. Nhà xuất bản Y
học, 154-162.
16. Mai Trọng Khoa
(2016). Điều trị đích bệnh ung thư đại trực tràng. Kháng thể đơn
dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,
286-304.
17. Mai Trọng Khoa,
Nguyễn Xuân Cử: Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm
sàng. NXB Y học 2012.
18. Mai Trọng Khoa (chủ
biên): Xạ trị trong một số bệnh ung thư bằng máy gia tốc. NXB Y học, 2016.
19. Brian G. Crito,
C.G.W. (2010). Rectal cancer. International Perspective on Multimodality
Management. Human Press, Springer
20. Douillard JY,
Siena S, Cassidy J et al (2014). Final results from PRIME: randomized phase III
study of panitumumab with FOLFOX4 for first-line treatment of metastatic
colorectal cancer. Ann Oncol. 1346-55.
21. De Gramont A, Van
Cutsem E, Schmoll H-J et al (2012). Bevacizumab plus oxaliplatin-based
chemotherapy as adjuvant treatment for colon cancer (AVANT): a phase 3
randomised controlled trial. Lancet Oncol. 1225-1233.
22. Grothey A, Van
Cutsem E, Sobrero A et al (2013). Regorafenib monotherapy for previously
treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre,
randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. Jan 26. 303-312.
23. Heinemann V, von
Weikersthal LF, Decker T et al (2014). FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI
plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic
colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open- label, phase 3 trial. Lancet
Oncol. 1065-1075.
24. Lee S.
Schewartzberg, Fernando Rivera et al (2015). PEAK: A Randomized, Multicenter
Phase II Study of Panitumumab Plus Modified Fluorouracil, Leucovorin, and
Oxaliplatin (mFOLFOX6) or Bevacizumab Plus mFOLFOX6 in Patients With Previously
Untreated, Unreseetable, Wild-Type KRAS Exon 2 Metastatic Colorectal Cancer.
Journal of Oncology. American Society of Clinical Oncology
25. Van Cutsem E.,
Cervantes A., Adam R. et al (2016). ESMO consensus guidelines for the
management of patients with metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology
27:1386-1422.
26. Vincenzo
Valentini, H.-J.S., Cornelis J.H. van de Velde, (2012).
Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, Questions and Answers. Springer.
MỤC LỤC
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐẠI - TRỰC
TRÀNG
1. ĐẠI CƯƠNG
2. NGUYÊN NHÂN - CÁC
YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1. Yếu tố dinh dưỡng
2.2. Các tổn thương
tiền ung thư
2.3. Yếu tố di truyền
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm
sàng
3.2. Cận lâm sàng
3.3. Chẩn
đoán xác định
3.4. Chẩn
đoán phân biệt
3.5. Chẩn
đoán giai đoạn
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị ung thư
đại tràng
4.1.1. Sơ đồ điều trị
4.1.2. Phẫu thuật ung
thư đại tràng
4.1.2.1. Nguyên tắc
phẫu thuật triệt căn
4.1.2.2. Phẫu thuật
polyp ung thư hóa: phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư
4.1.2.3. Phẫu thuật điều
trị ung thư đại tràng theo giai đoạn
4.1.3. Xạ trị ung thư
đại tràng
4.1.4. Điều trị toàn
thân ung thư đại tràng
4.1.4.1. Hóa trị bổ
trợ
4.1.4.2. Hóa trị kết
hợp điều trị đích
4.1.4.3. Hóa trị và điều
trị đích giai đoạn tái phát, di căn:
4.2. Điều trị ung thư
trực tràng
4.2.2. Phẫu thuật ung
thư trực tràng
4.2.2.1. Kỹ thuật
4.2.2.2. Thời điểm phẫu
thuật
4.2.2.3. Phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt
4.2.2.4. Phẫu thuật
theo các giai đoạn trên lâm sàng
4.2.3. Xạ trị ung thư
trực tràng
4.2.3.1. Xạ trị tiền
phẫu:
4.2.3.2. Xạ trị
hậu phẫu (Xạ trị bổ trợ):
4.2.3.3. Xạ trị tổn
thương di căn:
4.2.3.4. Xạ trị tạm
thời, giảm nhẹ ung thư trực tràng:
4.2.4. Điều trị
toàn thân ung thư trực tràng
4.2.4.1.
Hóa xạ trị
b) Hóa xạ trị
bổ trợ - sau phẫu thuật
5. THEO DÕI VÀ TIÊN
LƯỢNG
5.1. Theo dõi
5.2. Tiên lượng
TÀI LIỆU THAM KHẢO