|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH AN GIANG
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 165/QĐ-UBND
|
An Giang, ngày 25
tháng 01 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC CỦA
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH AN GIANG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH AN GIANG
Căn cứ Luật Tổ chức chính
quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11
năm 2019;
Căn cứ Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một
cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về
nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng
Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP
ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa
liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số
81/QĐ-UBND ngày 10 tháng 01 năm 2024 của Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang về việc
công bố Danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung trong lĩnh vực Phòng, chống
tệ nạn xã hội thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội tỉnh An Giang;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang tại Tờ trình số 227/TTr-SLĐTBXH
ngày 23 tháng 01 năm 2024.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Phê duyệt kèm theo Quyết định này Quy trình nội bộ
trong giải quyết thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết và phạm vi chức
năng quản lý nhà nước của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang.
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Giao Sở Lao động - Thương binh
và Xã hội phối hợp với Sở Thông tin và Truyền thông và các đơn vị có liên quan
trên cơ sở quy trình được ban hành kèm theo Quyết định này cập nhật quy trình
điện tử giải quyết thủ tục hành chính vào hệ thống thông tin một cửa điện tử của
tỉnh.
Điều 3.
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội tỉnh An Giang, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông,
Thủ trưởng các Sở, ban, ngành; Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố; Ủy
ban nhân dân xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu
trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục kiểm soát TTHC - VPCP;
- Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
- TT. UBND tỉnh;
- Sở, ban, ngành tỉnh;
- UBND các huyện, thị xã, thành phố;
- VP. UBND tỉnh: LĐVP, TH;
- Trung tâm Phục vụ hành chính công;
- Website tỉnh;
- Viễn thông An Giang (VNPT An Giang);
- Lưu: VT, TH.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lê Văn Phước
|
PHỤ LỤC I
QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH AN
GIANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 165/QĐ-UBND ngày 25/01/2024 của Chủ tịch Ủy
ban nhân dân tỉnh An Giang)
1. Thủ tục
cấp Giấy phép thành lập Cơ sở hỗ trợ nạn nhân bị mua bán
|
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
|
QUY TRÌNH
|
MÃ HIỆU
|
QT-PCTNXH01
|
|
Thủ tục cấp Giấy phép thành lập Cơ sở hỗ trợ nạn nhân bị mua bán
|
|
|
MỤC LỤC
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU
1. MỤC ĐÍCH
2. PHẠM VI
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
6. BIỂU MẪU
7. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
Trách nhiệm
|
Soạn thảo
|
Xem xét
|
Phê duyệt
|
|
Họ tên
|
|
|
|
|
Chữ ký
|
|
|
|
|
Chức vụ
|
Chuyên viên
|
Trưởng Phòng PCTNXH
|
Giám Đốc Sở
|
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU: Có
|
Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung
|
Trang / Phần liên quan việc sửa đổi
|
Mô tả nội dung sửa đổi
|
Lần ban hành / Lần sửa đổi
|
Ngày ban hành
|
|
Cập nhật nội dung Thông tư số 08/2023/TT- BLĐTBXH ngày 29/8/2023
|
|
Thủ tục này được sửa đổi, bổ sung thành phần hồ sơ, mẫu đơn, mẫu tờ
khai, cơ sở pháp lý.
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
1. MỤC ĐÍCH
Quy định trình tự tiếp nhận và
thông báo tiếp nhận, trả hồ sơ đối với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép
thành lập Cơ sở hỗ trợ nạn nhân bị mua bán.
2. PHẠM VI
Áp dụng đối với:
- Công chức Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội;
- Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp
Giấy phép thành lập Cơ sở hỗ trợ nạn nhân bị mua bán.
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
- Các văn bản pháp quy liên
quan đề cập tại mục 5.1
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
- UBND: Ủy ban nhân dân.
- LĐTBXH: Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội.
- PCTNXH: Phòng chống tệ nạn xã
hội.
- TTPVHCC: Trung tâm Phục vụ hành
chính công.
- CSHTNN: Cơ sở hỗ trợ nạn
nhân.
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
|
5.1
|
Cơ sở pháp lý:
|
|
|
- Nghị định số 09/2013/NĐ-CP
ngày 11/01/2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Phòng, chống mua bán người;
- Thông tư số 35/2013/TT-BLĐTBXH
ngày 30/12/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một
số điều của Nghị định số 09/2013/NĐ-CP ngày 11/01/2013 của Chính phủ.
- Thông tư số
08/2023/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa
đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của các Thông tư, Thông tư liên tịch có quy
định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu giấy, sổ tạm trú giấy hoặc
giấy tờ có yêu cầu xác nhận nơi cư trú khi thực hiện thủ tục hành chính thuộc
lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
|
|
5.2
|
Điều kiện thực hiện Thủ tục
hành chính:
|
|
|
- Điều kiện chung:
- Có ít nhất 05 (năm) nhân
viên, trong đó 02 (hai) nhân viên có trình độ từ cao đẳng trở lên thuộc
chuyên ngành công tác xã hội.
- Có trụ sở làm việc ổn định,
thuận tiện giao thông;
- Diện tích đất tự nhiên tối
thiểu 15 m2/nạn nhân; diện tích phòng ở bình quân 05 m2/nạn
nhân;
- Có trang thiết bị, phương
tiện phù hợp với nhiệm vụ hỗ trợ nạn nhân.
- Điều kiện về cơ sở vật
chất:
a) Phòng tiếp nhận nạn nhân
- Có diện tích tối thiểu 10m2
(mười mét vuông);
- Có các trang thiết bị tối
thiểu cần thiết cho việc tiếp nhận nạn nhân, gồm bàn làm việc, ghế ngồi, tủ
tài liệu, máy vi tính, điện thoại;
- Có bảng niêm yết nội quy,
phạm vi dịch vụ hỗ trợ nạn nhân.
b) Phòng ở của nạn nhân
- Diện tích phòng ở phải đảm
bảo bình quân 05m2 (năm mét vuông) cho 01 (một) người và không quá 04 (bốn)
người trong 01 (một) phòng. Các phòng ở phải được xây dựng chắc chắn, đủ
ánh sáng, có cửa sổ, cửa ra vào phải có khóa;
- Có trang thiết bị tối thiểu
phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày của nạn nhân trong thời gian lưu trú tại cơ sở
như giường nằm, tủ quần áo, các đồ dùng trong sinh hoạt cá nhân.
c) Cơ sở hỗ trợ nạn nhân phải
có nhà bếp, nhà ăn, nhà vệ sinh, nhà tắm và các công trình phụ trợ khác; phải
đảm bảo về an ninh trật tự, đảm bảo an toàn cho nạn nhân; phù hợp với các quy
định về phòng cháy, chữa cháy.
Đối với cơ sở hỗ trợ nạn nhân
có quy mô hỗ trợ từ 25 (hai mươi lăm) người trở lên phải có các phân khu
riêng biệt giành cho phụ nữ, trẻ em, nhà ở, nhà bếp, khu vệ sinh, khu làm
việc của cán bộ nhân viên, khu sinh hoạt chung, hệ thống cấp, thoát nước, điện,
đường đi nội bộ, trang thiết bị y tế, cơ số thuốc tối thiểu phục vụ cho sơ cứu,
cấp cứu khi cần thiết.
- Điều kiện về nhân sự:
a) Có ít nhất 01 (một) nhân
viên chuyên trách. Trường hợp cơ sở hỗ trợ nạn nhân có sử dụng người làm kiêm
nhiệm thì phải đăng ký giờ làm việc cụ thể để đảm bảo an ninh, an toàn cho cơ
sở và nạn nhân;
b) Nhân viên trực tiếp làm
công tác hỗ trợ nạn nhân phải đáp ứng tiêu chuẩn nghiệp vụ ngạch công tác xã
hội viên trở lên theo quy định tại Thông tư số 34/2010/TT-LĐTBXH ngày 8 tháng
11 năm 2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định tiêu chuẩn nghiệp
vụ các ngạch viên chức công tác xã hội và đã được tập huấn về công tác hỗ trợ
nạn nhân;
c) Đối với nhân viên y tế (nếu
có) phải có trình độ chuyên môn từ trung cấp y tế trở lên; nhân viên bảo vệ
phải có chứng chỉ nghiệp vụ bảo vệ theo quy định của pháp luật.
|
|
5.3
|
Thành phần hồ sơ
|
Bản chính
|
Bản sao
|
|
|
5.3.1. Đơn đề nghị cấp Giấy
phép thành lập CSHTNN theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số
35/2013/TT- BLĐTBXH
|
X
|
|
|
5.3.2. Đề án thành lập cơ sở
hỗ trợ nạn nhân
(Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số
35/2013/TT- BLĐTBXH).
|
X
|
|
|
5.3.3. Sơ yếu lý lịch trích
ngang của người dự kiến làm giám đốc cơ sở hỗ trợ nạn nhân theo Mẫu số 26 Phụ lục ban hành kèm theo
Thông tư số 08/2023/TT- BLĐTBXH ngày 29/8/2023 của Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội.
|
X
|
|
|
|
5.3.4. Danh sách nhân sự dự
kiến làm việc tại cơ sở hỗ trợ nạn nhân (Phụ
lục 4 kèm theo Thông tư số 35/2013/TT- BLĐTBXH).
|
X
|
|
|
|
Các giấy tờ và văn bản có
liên quan:
+ Giấy tờ hợp pháp về quyền sử
dụng đất, quyền sở hữu nhà ở hoặc tài sản gắn liền với đất phục vụ cho hoạt
động của cơ sở hỗ trợ nạn nhân (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản
chính để đối chiếu);
+ Ý kiến bằng văn bản của Ủy
ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở hỗ trợ nạn nhân đặt trụ sở hoạt động, trong đó
nêu rõ đồng ý hay không đồng ý về việc đặt trụ sở của cơ sở hỗ trợ nạn nhân;
+ Các văn bằng, chứng chỉ chứng
minh trình độ chuyên môn của nhân sự làm việc dự kiến tại cơ sở hỗ trợ nạn
nhân (bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu).
|
|
|
|
5.4
|
Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
|
|
5.5
|
Thời gian xử lý: 25
ngày (200 giờ) làm việc
|
|
5.6
|
Nơi tiếp nhận và trả kết
quả: TTPVHCC tỉnh
|
|
5.7
|
Lệ phí: Không
|
|
5.8
|
Quy trình xử lý công việc:
|
|
TT
|
Trình tự
|
Trách nhiệm
|
Thời gian (Giờ hành chính)
|
Biểu mẫu/ Kết quả
|
|
Bước 1
|
Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp
Giấy phép gửi 01 bộ hồ sơ đến TTPVHCC tỉnh.
|
Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép thành lập CSHTNN
|
08 giờ
|
01 bộ hồ sơ theo quy định
|
|
|
- Trường hợp hồ sơ đã đầy đủ,
hợp lệ: TTPVHCC viết phiếu tiếp nhận hồ sơ và chuyển hồ sơ về Sở LĐTBXH
(Phòng PCTNXH).
|
TTPVHCC
|
|
Phiếu tiếp nhận hồ sơ
|
|
- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ,
Sở LĐTBXH thông báo bằng văn bản cho tổ chức/cá nhân biết để hoàn thiện hồ
sơ.
|
Sở LĐTBXH
|
24 giờ
|
Công văn của Sở LĐTBXH
|
|
Bước 2
|
Sở LĐTBXH tổ chức thẩm định và
có văn bản trình Chủ tịch UBND tỉnh xem xét, quyết định.
|
Sở LĐTBXH
|
120 giờ
|
Biên bản thẩm định
|
|
Bước 3
|
- Chủ tịch UBND tỉnh xem xét,
quyết định việc cấp Giấy phép.
|
UBND tỉnh
|
56 giờ
|
Quyết định cấp giấy phép thành lập CSHTNN
|
|
- Trường hợp không cấp Giấy phép,
Chủ tịch UBND tỉnh trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
|
24 giờ
|
Công văn của UBND tỉnh
|
|
Bước 4
|
Sở LĐTBXH chuyển kết quả cho
TTPVHCC để trả kết quả cho tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy phép.
|
Sở LĐTBXH, TTPVHC C
|
16 giờ
|
Bộ hồ sơ
|
6. BIỂU MẪU
7. HỒ SƠ LƯU
Hồ sơ lưu bao gồm các tài liệu
sau:
|
TT
|
Tài liệu trong hồ sơ
|
|
1
|
Đơn đề nghị cấp Giấy phép
thành lập CSHTNN của tổ chức, cá nhân
|
|
2
|
Đề án thành lập CSHTNN của tổ
chức, cá nhân
|
|
3
|
Sơ yếu lý lịch trích ngang của
người dự kiến là Giám đốc CSHTNN
|
|
4
|
Danh sách nhân sự dự kiến làm
việc tại CSHTNN
|
|
5
|
Công văn của Sở LĐTBXH thông
báo cho tổ chức, cá nhân biết để hoàn thiện hồ sơ (trường hợp hồ sơ khi nộp tại
TTPVHCC chưa hợp lệ)
|
|
6
|
Biên bản thẩm định cấp Giấy phép
thành lập CSHTNN của Sở LĐTBXH
|
|
7
|
Quyết định cấp Giấy phép
thành lập CSHTNN của Chủ tịch UBND tỉnh
|
|
Công văn của UBND tỉnh trả lời
về việc không cấp Giấy phép (có nêu rõ lý do)
|
|
Hồ sơ được lưu tại Sở LĐTBXH
(Phòng PCTNXH), thời gian lưu đến khi CSHTNN chấm dứt hoạt động. Sau khi hết
hạn, chuyển hồ sơ qua bộ phận lưu trữ của Sở LĐTBXH và lưu trữ theo quy định
hiện hành.
|
BM01.QT-PCTNXH01
Phụ
lục 1: Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…………….1……….,
ngày …… tháng …… năm 20….
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ
CẤP
GIẤY PHÉP THÀNH LẬP CƠ SỞ HỖ TRỢ NẠN NHÂN
Kính gửi: Sở Lao động -
Thương binh và Xã hội ……..…2.......................................
……………………………………………………….3.................................................
Địa điểm: ………………4………………….; Điện thoại/fax:.....................................
Căn cứ Nghị định số 09/2013/NĐ-CP ngày
11 tháng 01 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của
Luật phòng, chống mua bán người;
Căn cứ Thông tư số
35/2013/TT-LĐTBXH ngày 30 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 09/2013/NĐ-CP ngày
11 tháng 01 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của
Luật Phòng, chống mua bán người.
Chúng tôi đã thực hiện đầy đủ
các điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự và hồ sơ, thủ tục,
liên quan đến việc xin cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn) giấy phép thành
lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, thẩm định và làm
thủ tục cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn) giấy phép thành lập cơ sở hỗ
trợ nạn nhân (hồ sơ đề nghị kèm theo).
Chúng tôi cam đoan tuân thủ đầy
đủ các quy định việc tiếp nhận, hỗ trợ nạn nhân và chịu trách nhiệm trước pháp
luật về hoạt động của cơ sở./.
|
|
TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN/CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
|
|
TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN/CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
Chú thích:
1 Địa danh;
2 Tên Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội tỉnh;
3 Tên tổ chức, cá
nhân, đề nghị cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn) giấy phép thành lập;
4 Địa chỉ cụ thể của
cơ sở đề nghị cấp giấy phép thành lập;
BM02.QT-PCTNXH01
Phụ
lục 2: Mẫu Đề án thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…………….…….,
ngày …… tháng …… năm 20….
ĐỀ ÁN THÀNH LẬP
(Tên cơ sở hỗ trợ nạn nhân đề
nghị thành lập) …………………………..
1. Tên cơ sở, địa chỉ, địa bàn
hoạt động: .................................................................
2. Sự cần thiết thành lập:
.........................................................................................
3. Mục tiêu, nhiệm vụ của cơ sở:
.............................................................................
4. Loại hình tổ chức cần thành
lập: ..........................................................................
5. Phương án thành lập và kế hoạch
hoạt động của cơ sở:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Đối tượng tiếp nhận, hỗ trợ:
..................................................................................
7. Dịch vụ hỗ trợ dự kiến thực
hiện:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
8. Tổ chức bộ máy, nhân sự; số
lượng người làm việc theo vị trí việc làm:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Một số thông tin cơ bản về
người dự kiến làm giám đốc:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Trụ sở làm việc (địa điểm,
thiết kế, diện tích nhà làm việc; diện tích nhà ở của nạn nhân; diện tích nhà bếp,
công trình vệ sinh, khu giải trí, vui chơi, trị liệu ...) và trang thiết bị,
phương tiện phục vụ;
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Kế hoạch kinh phí
.................................................................................................
11. Dự kiến hiệu quả
..................................................................................................
12. Đề nghị của đơn vị, tổ chức/cá
nhân xây dựng đề án thành lập (tên cơ sở)
...................................................................................................................................
|
|
TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
BM03.QT-PCTNXH01
Mẫu
số 26
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….,
ngày …… tháng …… năm 20….
SƠ
YẾU LÝ LỊCH
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
- Họ và tên khai sinh:
…………………………………………………………
- Sinh ngày: ………….tháng …………năm
....................................................
- Số định danh cá
nhân/CMND:………cấp ngày …… tháng …… năm…………nơi cấp……….………………………………….
- Nơi ở hiện tại (trường hợp
khác nơi đăng ký thường trú):………………….
- Điện thoại: Nhà riêng: …………Cơ
quan: …………….Di động: .................
- Thành phần gia đình xuất
thân: .......................................................................
- Thành phần bản thân:
......................................................................................
- Trình độ học vấn:
............................................................................................
- Trình độ chuyên môn: .....................................................................................
- Trình độ lý luận chính trị (nếu
có): .................................................................
- Trình độ ngoại ngữ:
.........................................................................................
- Trình độ tin học:
..............................................................................................
- Nghề nghiệp, chức vụ:
.....................................................................................
- Ngạch công chức, viên chức (nếu
có): …………… Mã ngạch: .....................
- Bậc lương (nếu có): ………..Hệ số
lương: …….. Ngày hưởng.......................
- Phụ cấp chức vụ (nếu có):
...............................................................................
- Nơi làm việc:
...................................................................................................
- Ngày vào Đảng Cộng sản Việt
Nam (nếu có): ………………………..…….;
- Ngày chính thức:
………….............................................................................
- Tình trạng sức khỏe:
…………………………………………………..……..
- Khen thưởng: ……………; Danh hiệu
được phong tặng cao nhất:…….........
- Kỷ luật (Đảng, chính quyền, đoàn
thể): ..........................................................
- Là đại biểu Quốc hội khóa (nếu
có): ...............................................................
- Là đại biểu Hội đồng nhân dân
cấp ……… nhiệm kỳ (nếu có): .....................
II. QUAN HỆ GIA ĐÌNH
- Họ và tên cha:
…………………………………..Năm sinh ............................
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
....................................................................................
+ Nơi làm việc:
...................................................................................................
+ Đảng viên (nếu có):
.......................................................................................
- Họ và tên mẹ: ………………………………Năm
sinh ....................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
....................................................................................
+ Nơi làm việc:....................................................................................................
+ Đảng viên (nếu có):
.........................................................................................
- Họ và tên vợ (chồng):………………………..
Năm sinh ................................
+ Nghề nghiệp, chức vụ:
....................................................................................
+ Nơi làm việc:
...................................................................................................
+ Đảng viên (nếu có):
........................................................................................
- Họ và tên các con, năm sinh,
nơi cư trú, nơi làm việc (nếu có): ....................
…….......................................................................................................................
III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG
TÁC
|
Từ tháng………..năm……..
|
Làm công việc, giữ chức vụ,
cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu?
|
|
Đến tháng………năm……..
|
|
Từ tháng………năm……….
|
………………………………………………
|
|
Đến tháng……..năm……....
|
………………………………………………
|
|
……………………………..
|
………………………………………………
|
|
……………………………..
|
………………………………………………
|
|
……………………………..
|
………………………………………………
|
Tôi xin cam đoan những lời
khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước
pháp luật.
|
|
………. ngày …… tháng ….. năm ……
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
BM04.QT-PCTNXH01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
......1.....,
ngày ...... tháng...... năm 20.....
DANH
SÁCH NHÂN SỰ DỰ KIẾN LÀM VIỆC TẠI CƠ SỞ HỖ TRỢ NẠN NHÂN
|
TT
|
Họ và tên
|
Vị trí việc làm tại cơ sở hỗ trợ nạn nhân
|
Chế độ làm việc tại cơ sở hỗ trợ nạn nhân (2)
|
Các giấy tờ kèm theo
|
Ghi chú
|
|
1
|
.................
|
Giám đốc cơ sở hỗ trợ nạn
nhân
|
|
1. Bản sao có chứng thực
bằng tốt nghiệp đại học.
2. Bản sao có chứng thực có
thời gian làm về công tác hỗ trợ nạn nhân;
3. Bản sao có chứng thực chứng
nhận đã qua đào tạo, tập huấn về hỗ trợ nạn nhân.
|
|
|
2
|
.................
|
Nhân viên trực tiếp hỗ trợ nạn
nhân
|
|
1. Bản sao có chứng thực
bằng tốt nghiệp từ cao đẳng thuộc chuyên ngành công tác xã hội trở lên.
2. Bản sao có chứng thực chứng
nhận đã qua đào tạo, tập huấn về hỗ trợ nạn nhân.
|
|
|
3
|
.................
|
Nhân viên hành chính, bảo vệ
|
|
Các văn bằng, chứng chỉ liên
quan
|
|
__________________________
1 Địa danh;
2 Ghi rõ làm việc
toàn thời gian hay kiêm nhiệm;
BM05.QT-PCTNXH01
|
SỞ LĐTBXH .......3.........
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ......./PTN-LĐTBXH
|
……4…..,
ngày......tháng.......năm 20….
|
PHIẾU
TIẾP NHẬN
Hồ
sơ đề nghị …………………5 giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
Họ và
tên:…………………………………………………………………………..……
Chức vụ:………………………………………………………………………………….
Đơn vị công
tác:…………………………………………………………..……………
Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị của
……6….. bao gồm các giấy tờ 7 sau:
|
1.
|
………………………………..............………………………………………..
□
|
|
2.
|
………………………………..............………………………………………..
□
|
|
3.
|
………………………………..............………………………………………..
□
|
|
4.
|
………………………………..............………………………………………..
□
|
|
5.
|
………………………………..............………………………………………..
□
|
|
….
|
………………………………..............………………………………………..
□
|
Các giấy tờ thiếu:……………………………..
Ngày hẹn giải quyết: …………………………
|
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
|
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
|
ngày
|
tháng
|
năm
|
Ký nhận
|
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
|
ngày
|
tháng
|
năm
|
Ký nhận
|
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
|
ngày
|
tháng
|
năm
|
Ký nhận
|
__________________________
3 Tên tỉnh;
4 Địa danh;
5 Ghi rõ cấp hoặc cấp
lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn;
6 Tên cơ sở đề nghị
cấp, cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn giấy phép thành lập;
7 Khi tiếp nhận hồ sơ,
người tiếp nhận phải kiểm tra các giấy tờ kèm theo hồ sơ và đánh dấu
"x" vào các ô tương ứng. Trường hợp giấy tờ không đủ, không hợp lệ phải
ghi rõ trên phiếu nhận hồ sơ;
BM06.QT-PCTNXH01
|
SỞ LĐTBXH .......8.........
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
|
……9…..,
ngày......tháng.......năm 20….
|
BIÊN
BẢN THẨM ĐỊNH
Cấp
Giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
I. THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Thành phần đoàn thẩm định:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Đại diện tổ chức/cơ sở hoặc
cá nhân được thẩm định:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
II. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Thông tin chung:
a) Tên tổ chức, cá nhân đề nghị
thành lập hoặc tên cơ sở hỗ trợ nạn nhân, giám đốc đối với trường hợp đề nghị cấp
lại, sửa đổi, bổ sung giấy phép thành lập:
…………………………………………………………………..………………….........
…………………………………………………………………..………………….........
b) Địa chỉ:
………………………………………………………………………………….
c) Điện thoại/fax:………………………….
Email (nếu có):……………………………
2. Hồ sơ pháp lý:
a) Đề án thành lập:
…………………………………………………………………………
b) Giấy phép thành lập (đối
với trường hợp đề nghị cấp lại, sửa đổi, bổ sung giấy phép thành lập):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b) Liệt kê đầy đủ các giấy tờ
có liên quan đến cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nhận xét:………………………………………………………………………………...
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Điều kiện về cơ sở vật chất:
Liệt kê các điều kiện về cơ sở vật chất của cơ sở:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nhận xét:………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Điều kiện về trang thiết
bị: Liệt kê các điều kiện về trang thiết bị của cơ sở:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nhận xét:………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Điều kiện về nhân sự: Đối
chiếu các vị trí nhân sự với hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia
hạn giấy phép thành lập mà cơ sở đã gửi về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
tỉnh.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nhận xét:………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. Các điều kiện khác:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nhận xét:………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận:
2. Kiến nghị (nếu có):
3. Ý kiến không đồng ý với kết
luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).
__________________________
8 Tên tỉnh;
9 Địa danh;
|
TRƯỞNG ĐOÀN
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ý KIẾN CỦA ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN/CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
BM07.QT-PCTNXH01
|
UBND tỉnh .......10.........
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ......./QĐ-UBND
|
……11…..,
ngày......tháng.......năm 20….
|
QUYẾT
ĐỊNH
V/v
cấp Giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
CHỦ
TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH .......12........
Căn cứ Luật Phòng, chống mua
bán người ngày 29 tháng 3 năm 2011;
Căn cứ Nghị định số
09/2013/NĐ-CP ngày 11 tháng 01 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi
hành một số điều của Luật Phòng, chống mua bán người;
Căn cứ Thông tư số
35/2013/TT-LĐTBXH ngày 30 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương
binh và Xã hội hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 09/2013/NĐ-CP
ngày 11 tháng 01 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều
của Luật Phòng, chống mua bán người.
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội 4.......................,
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Cấp Giấy phép
thành lập đối với cơ sở hỗ trợ nạn nhân, gồm các nội dung sau:
1. Tên cơ sở: ………………………………..………5……………………...............
2. Địa chỉ của cơ sở hỗ trợ nạn
nhân: .........................................................................
3. Tên người đứng đầu:
…………………….………6………………………………
Năm sinh:………./……../………
Chức vụ:…………......................................................................
Địa chỉ
:……………………………………...............................
4. Phạm vi,địa bàn hoạt động,
các dịch vụ hỗ trợ nạn nhân:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Thời hạn hoạt động: 05 năm,
kể từ ngày…..tháng…..năm……….
Điều 2. ………………………………………………………………………..……
Điều 3. …………………………………………………………….……………….
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
__________________________
10 Tên tỉnh;
11 Địa danh;
12 Giống như mục 1;
4 Giống như mục 1;
5 Ghi bằng chữ in
hoa, đậm, cỡ chữ 12;
6 Ghi bằng chữ in
hoa, đậm, cỡ chữ 12;
PHỤ LỤC II
QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 165/QĐ-UBND ngày 25/01/2024 của Chủ tịch Ủy
ban nhân dân tỉnh An Giang)
1. Thủ tục
hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân
|
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
|
QUY TRÌNH
|
MÃ HIỆU
|
QT-PCTNXH01
|
|
Thủ tục hỗ trợ học văn
hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân
|
|
|
MỤC LỤC
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU
1. MỤC ĐÍCH
2. PHẠM VI
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
6. BIỂU MẪU
7. HỒ SƠ CẦN LƯU
|
Trách nhiệm
|
Soạn thảo
|
Xem xét
|
Phê duyệt
|
|
Họ tên
|
|
|
|
|
Chữ ký
|
|
|
|
|
Chức vụ
|
Chuyên viên
|
Trưởng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội
|
Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp huyện
|
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU: Có
|
Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung
|
Trang / Phần liên quan việc sửa đổi
|
Mô tả nội dung sửa đổi
|
Lần ban hành / Lần sửa đổi
|
Ngày ban hành
|
|
Cập nhật nội dung Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2023
|
|
Thủ tục này được sửa đổi, bổ sung thành phần hồ sơ, mẫu đơn, mẫu tờ
khai, cơ sở pháp lý.
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
1. MỤC ĐÍCH
Quy định trình tự hỗ trợ học
văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu cho nạn nhân
2. PHẠM VI
Áp dụng đối với nạn nhân hoặc
gia đình nạn nhân bị mua bán.
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
- Các văn bản pháp quy liên
quan đề cập tại mục 5.1
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
- UBND: Ủy ban nhân dân.
- PLĐTBXH: Sở Lao động - Thương
binh và Xã hội.
- NN: nạn nhân
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
|
5.1
|
Cơ sở pháp lý:
|
|
|
- Nghị định số 09/2013/NĐ-CP
ngày 11/01/2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Phòng, chống mua bán người;
- Thông tư số
35/2013/TT-BLĐTBXH ngày 30/12/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng
dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 09/2013/NĐ-CP ngày 11/01/2013 của
Chính phủ.
- Thông tư số
08/2023/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội sửa
đổi, bổ sung, bãi bỏ một số điều của các Thông tư, Thông tư liên tịch có quy
định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu giấy, sổ tạm trú giấy hoặc
giấy tờ có yêu cầu xác nhận nơi cư trú khi thực hiện thủ tục hành chính thuộc
lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
|
|
5.2
|
Điều kiện thực hiện Thủ tục
hành chính:
|
|
|
Trong thời hạn 12 (mười hai)
tháng, kể từ ngày được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân, nạn nhân
hoặc gia đình nạn nhân làm đơn gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.
|
|
5.3
|
Thành phần hồ sơ
|
Bảnchính
|
Bản sao
|
|
|
5.3.1. Đơn đề nghị hỗ trợ hòa
nhập cộng đồng của nạn nhân bị mua bán (Mẫu
số 27 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 08/2023/TT-
BLĐTBXH).
|
X
|
|
|
|
5.3.2. Một trong các loại giấy
xác nhận sau
+ Giấy xác nhận nạn nhân của
cơ quan công an huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh theo quy định tại
Khoản 4 Điều 24 của Luật Phòng, chống mua bán người (bản sao có chứng thực hoặc
bản sao kèm bản chính để đối chiếu);
+ Giấy xác nhận nạn nhân của
cơ quan giải cứu theo quy định tại Điều 25 của Luật Phòng, chống mua bán người
(bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu);
+ Giấy xác nhận nạn nhân của
cơ quan điều tra, cơ quan được giao nhiệm vụ tiến hành một số hoạt động điều
tra, Viện kiểm sát nhân dân, Tòa án nhân dân (bản sao có chứng thực hoặc bản
sao kèm bản chính để đối chiếu);
+ Giấy tờ, tài liệu do cơ
quan nước ngoài cấp đã được cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài hoặc Bộ
Ngoại giao Việt Nam hợp pháp
|
X
|
|
|
|
hóa lãnh sự chứng minh người đó
là nạn nhân(bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu).
|
|
|
|
5.4
|
Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
|
|
5.5
|
Thời gian xử lý: 11
ngày (88 giờ) làm việc
|
|
5.6
|
Nơi tiếp nhận và trả kết
quả: Ủy ban nhân dân cấp xã
|
|
5.7
|
Lệ phí: Không
|
|
5.8
|
Quy trình xử lý công việc:
|
|
TT
|
Trình tự
|
Trách nhiệm
|
Thời gian (Giờ hành chính)
|
Biểu mẫu/ Kết quả
|
|
Bước 1
|
Trong thời hạn 12 tháng kể từ
ngày được cơ quan có thẩm quyền xác nhận là nạn nhân, nạn nhân hoặc gia đình
nạn nhân nộp Hồ sơ tại Bộ phận TN và TKQ Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú
(trực tiếp hoặc bưu điện). Công chức Lao động – Thương binh và Xã hội tiếp nhận
kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ
- Nếu hồ sơ hợp lệ thì tiếp
nhận hồ sơ.
- Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng
dẫn bổ sung hồ sơ đầy đủ theo quy định.
|
Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú.
|
Giờ hành chính
|
01 bộ hồ sơ theo mẫu
|
|
Bước 2
|
Công chức Lao động – Thương
binh và Xã hội tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn lập hồ
sơ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện
|
Công chức Lao động – Thương binh và Xã hội cấp xã
|
24 giờ
|
|
|
Bước 3
|
Phòng Lao động - Thương binh
và Xã hội cấp huyện phân công cán bộ chuyên môn thẩm định hồ sơ, Trưởng Phòng
Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm trình Chủ tịch Ủy ban nhân
dân cấp huyện xem xét, quyết định.
|
Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện
|
40 giờ
|
|
|
Bước 4
|
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp
huyện xem xét, quyết định chi hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn
ban đầu cho nạn nhân.
|
Ủy ban nhân dân cấp huyện
|
24 giờ
|
Quyết định chi hỗ trợ học văn hóa, học nghề, trợ cấp khó khăn ban đầu
cho nạn nhân.
|
|
Bước 5
|
Quyết định được chuyển về Ủy
ban nhân dân cấp xã (Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả). Căn cứ vào ngày hẹn trên
biên nhận, cá nhân đến nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết
quả giải quyết Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn.
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả
|
Giờ hành chính
|
6. BIỂU MẪU
|
TT
|
Mã hiệu
|
Tên biểu mẫu
|
|
1
|
BM01.HTNN
|
Đơn đề nghị hỗ trợ của nạn
nhân hoặc của gia đình nạn nhân theo Mẫu
số 27 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 08/2023/TT-
BLĐTBXH.
|
7. HỒ SƠ LƯU
Hồ sơ lưu bao gồm các tài liệu
sau:
|
TT
|
Tài liệu trong hồ sơ
|
|
1
|
Đơn đề nghị hỗ trợ của nạn nhân
hoặc của gia đình nạn nhân theo Mẫu
số 27 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số08/2023/TT-
BLĐTBXH.
|
|
2
|
Giấy xác nhận nạn nhân của cơ
quan công an huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh theo quy định tại Khoản
4 Điều 24 của Luật Phòng, chống mua bán người (bản sao có chứng thực hoặc bản
sao kèm bản chính để đối chiếu);
|
|
3
|
Giấy xác nhận nạn nhân của cơ
quan giải cứu theo quy định tại Điều 25 của Luật Phòng, chống mua bán người
(bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu)
|
|
4
|
Giấy xác nhận nạn nhân của cơ
quan điều tra, cơ quan được giao nhiệm vụ tiến hành một số hoạt động điều
tra, Viện kiểm sát nhân dân, Tòa án nhân dân (bản sao có chứng thực hoặc bản
sao kèm bản chính để đối chiếu);
|
|
5
|
Giấy tờ, tài liệu do cơ quan
nước ngoài cấp đã được cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài hoặc Bộ Ngoại
giao Việt Nam hợp pháp hóa lãnh sự chứng minh người đó là nạn nhân(bản sao có
chứng thực hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu).
|
|
Hồ sơ được lưu tại Ủy ban nhân
dân cấp huyện và lưu trữ theo quy định hiện hành.
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….…(1),
ngày …… tháng ….. năm 20…..
ĐƠN
ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ
Kính gửi: - UBND
xã(2)……………………………………...
- Phòng LĐTBXH huyện
………………………….
1. Thông tin cá nhân:
|
ảnh (4 x 6)
(đóng dấu giáp lai trên ảnh)
|
Họ và tên ………………..…………..;
Sinh ngày: …/ …/…….
Số định danh cá nhân/Chứng
minh nhân dân:………………cấp ngày……tháng……năm…………nơi cấp……….…………….
Địa chỉ thường trú ở Việt Nam
(ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xóm, xã, huyện,
tỉnh):………………………………..
|
2. Quá trình bị mua bán:
Ngày, tháng, năm bị mua bán:
……/ ……./ …………;
Địa điểm bị mua bán:
…………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm tiếp nhận (tự
trở về): …./.../ ……….(3);
Địa điểm tiếp nhận (tự trở về):
.......................................................................(4)
3. Các giấy tờ chứng minh là
nạn nhân:
- Giấy xác định nạn nhân do cơ
quan nhà nước có thẩm quyền cấp;
- Văn bản, tài liệu khác có liên
quan…)(5);
4. Nội dung đề nghị hỗ trợ:
(1)
………………………………………………………………………………
(2)
………………………………………………………………………………
Đề nghị các cơ quan nghiên cứu,
xem xét và giải quyết cho tôi được hưởng các chế độ hỗ trợ theo quy định./.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(hoặc gia đình, người giám hộ)
(Ký, ghi rõ họ, tên)
|
Chú thích:
1 Địa danh;
2 Nơi nạn nhân có thường
trú;
3 Đối với nạn nhân tự trở về
ghi rõ ngày tháng trở về nơi cư trú hiện tại;
4 Đối với nạn nhân tự trở về
ghi địa chỉ cư trú hiện tại;
5 Đối với người có dấu hiệu là
nạn nhân nhưng chưa được xác định, UBND cấp xã hướng dẫn làm các thủ tục xác định
nạn nhân theo quy định trước khi làm thủ tục đề nghị hỗ trợ