|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH ĐỒNG THÁP
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 646/QĐ-UBND-HC
|
Đồng Tháp, ngày
19 tháng 06 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
VÀ PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ
HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN VÀ ỦY BAN NHÂN
DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG THÁP
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG THÁP
Căn cứ Luật Tổ chức Chính
quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11
năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP
ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số
92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều
của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa,
một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng
Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số
01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng
Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa,
một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục thủ tục hành
chính sửa đổi, bổ sung và phê duyệt Quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành
chính lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp
huyện và Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp.
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3.
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân Tỉnh, Giám đốc Sở Lao động
- Thương binh và Xã hội; Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Ủy ban
nhân dân các huyện, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn
và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục KSTTHC, Văn phòng Chính phủ;
- TT/TU, TT/HĐND Tỉnh;
- Các PCT/UBND Tỉnh;
- Trung tâm KSTTHC và PVHCC;
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Lưu: VT, KSTTHCTrí.
|
CHỦ TỊCH
Phạm Thiện Nghĩa
|
Phần I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC
BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN, ỦY
BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 646/QĐ-UBND-HC ngày 19/6/2023 của Chủ tịch Ủy ban
nhân dân tỉnh Đồng Tháp)
|
TT
|
Mã số hồ sơ TTHC
|
Tên thủ tục hành chính
|
Thời hạn giải quyết
|
Địa điểm thực hiện
|
Phí, lệ phí
|
Tên VBQPPL quy định nội dung TTHC
|
Cách thức thực hiện
|
|
Nộp hồ sơ
|
Trả hồ sơ
|
|
1
|
1.001776
|
Thực hiện, điều chỉnh, thôi
hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng
|
22 ngày làm việc, trong đó:
- Cấp xã: 12 ngày
- Cấp huyện: 10 ngày.
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
|
Không
|
Khoản 6 Điều 13 Nghị định số
104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của
các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy
khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công
|
- Trực tiếp;
- Qua dịch vụ BCCI;
- Qua dịch vụ công trực
tuyến (mức 4).
|
- Trực tiếp;
- Qua dịch vụ BCCI;
- Qua dịch vụ công trực
tuyến (mức 4).
|
Phần II
QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI,
BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN
CẤP HUYỆN, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
(Ban
hành kèm theo Quyết định số 646/QĐ-UBND-HC ngày 19/6/2023 của Chủ tịch Ủy ban
nhân dân tỉnh Đồng Tháp)
1. Thực
hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm
sóc, nuôi dưỡng hàng tháng (1.001776)
1.1. Trình tự, cách thức, thời
gian giải quyết
|
TT
|
Trình tự thực hiện
|
Cách thức thực hiện
|
Thời gian giải quyết
|
Ghi chú
|
|
Bước 1
|
Nộp hồ sơ thủ tục hành
chính: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định và nộp hồ sơ qua
các cách thức sau:
|
1. Nộp trực tiếp qua Bộ phận
tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã.
2. Hoặc thông qua dịch vụ bưu
chính công ích.
Khi nộp hồ sơ cần xuất trình
các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai
trong tờ khai:
+ Giấy xác nhận thông tin về
cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong
Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước
công dân;
+ Giấy khai sinh của trẻ em đối
với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang
nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con;
+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm
HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;
+ Giấy tờ xác nhận đang mang
thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang
mang thai;
+ Giấy xác nhận khuyết tật đối
với trường hợp người khuyết tật.
|
Sáng: từ 07 giờ đến 11
giờ 30 phút; Chiều: từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ của các ngày làm việc.
|
|
|
3. Hoặc nộp trực tuyến tại
website Cổng Dịch vụ công của tỉnh Đồng Tháp:
http://dichvucong.dongthap.gov.vn
|
Không quy định (tùy khách
hàng)
|
|
|
Bước 2
|
Tiếp nhận và chuyển hồ sơ
thủ tục hành chính
|
1. Công chức tiếp nhận hồ sơ trực
tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả xem xét hoặc qua dịch vụ bưu chính
công ích, kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của hồ sơ; quét (scan) và lưu trữ hồ
sơ điện tử, cập nhật vào cơ sở dữ liệu của phần mềm một cửa điện tử của tỉnh.
a) Trường hợp hồ sơ chưa đầy
đủ, chưa chính xác theo quy định, công chức tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn tổ
chức, cá nhân bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định và nêu rõ lý do theo mẫu
Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ;
b) Trường hợp từ chối nhận hồ
sơ, công chức tiếp nhận hồ sơ phải nêu rõ lý do theo mẫu Phiếu từ chối giải
quyết hồ sơ thủ tục hành chính;
c) Trường hợp hồ sơ đầy đủ,
chính xác theo quy định, công chức tiếp nhận hồ sơ và lập Giấy tiếp nhận hồ
sơ và hẹn ngày trả kết quả; vào Sổ theo dõi hồ sơ; lập Phiếu kiểm soát quá
trình giải quyết hồ sơ và chuyển giao toàn bộ hồ sơ cùng Phiếu kiểm soát cho
công chức Lao động - Thương binh và Xã hội để giải quyết theo quy trình.
|
Chuyển ngay hồ sơ tiếp nhận
trực tiếp trong ngày làm việc (không để quá 03 giờ làm việc) hoặc chuyển
vào đầu giờ ngày làm việc tiếp theo đối với trường hợp tiếp nhận sau 15 giờ
hàng ngày.
|
|
|
2. Đối với hồ sơ được nộp trực
tuyến thông qua Cổng Dịch vụ công của Tỉnh, công chức tiếp nhận hồ sơ tại Bộ
phận tiếp nhận và trả kết quả phải xem xét, kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của
hồ sơ.
a) Trường hợp hồ sơ chưa đầy
đủ, chính xác hoặc không thuộc thẩm quyền giải quyết theo quy định, công chức,
viên chức tiếp nhận phải có thông báo, nêu rõ nội dung, lý do và hướng dẫn cụ
thể, đầy đủ một lần để tổ chức, cá nhân bổ sung đầy đủ, chính xác hoặc gửi
đúng đến cơ quan có thẩm quyền. Việc thông báo được thực hiện thông qua chức
năng gửi thư điện tử, gửi tin nhắn tới người dân trên Cổng Dịch vụ công của Tỉnh.
b) Nếu hồ sơ của tổ chức, cá
nhân đầy đủ, hợp lệ thì công chức, viên chức tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết
quả tiếp nhận và chuyển cho công chức Lao động - Thương binh và Xã hội để giải
quyết theo quy trình.
|
Không quá 01 ngày kể từ ngày
phát sinh hồ sơ trực tuyến.
|
|
|
Bước 3
|
Giải quyết thủ tục hành
chính
|
Sau khi nhận hồ sơ thủ tục
hành chính từ Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả, công chức Lao động - Thương
binh và Xã hội xử lý xem xét, thẩm định hồ sơ, trình phê duyệt kết quả giải
quyết thủ tục hành chính:
|
22 ngày làm việc, trong đó:
|
|
|
1. Tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận
tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp xã)
|
0,5 ngày làm việc
|
|
|
2. Giải quyết hồ sơ: Ủy ban
nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Ủy ban nhân dân cấp
huyện.
|
21 ngày làm việc
|
|
|
a) Cấp xã: công chức
phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ
sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc
xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy
ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin
liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Nếu hồ sơ không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy
ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng
Lao động - Thương binh và Xã hội.
|
09 ngày làm việc
|
|
|
+ Công chức Lao động - Thương
binh và Xã hội
+ Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã
+ Niêm yết công khai
+ Văn thư Ủy ban nhân dân xã
|
04 ngày làm việc
02 ngày làm việc
02 ngày làm việc
01 ngày làm việc
|
|
|
Trường hợp có khiếu nại, trong
thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.
Trong thời hạn 03 ngày làm việc,
kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân
dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động
- Thương binh và Xã hội
|
03 ngày làm việc
|
|
|
b) Cấp huyện: Phòng
Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ và văn bản đề nghị của Chủ tịch
Ủy ban nhân dân cấp xã, thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện quyết
định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng cho đối tượng.
Trường hợp đối tượng không đủ
điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và
nêu rõ lý do.
|
10 ngày làm việc
|
|
|
+ Công chức Phòng Lao động -
Thương binh và Xã hội
+ Lãnh đạo Phòng Lao động -
Thương binh và Xã hội
+ Văn thư Phòng Lao động -
Thương binh và Xã hội
+ Chủ tịch UBND huyện
+ Văn thư UBND huyện
|
04 ngày làm việc
02 ngày làm việc
01 ngày làm việc
02 ngày làm việc
01 ngày làm việc
|
|
|
- Đối với hồ sơ qua thẩm định
chưa đủ điều kiện giải quyết, cấp nào xem xét, thẩm định thì cấp đó trả lại hồ
sơ kèm theo thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do, nội dung cần bổ sung theo
mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ để gửi cho tổ chức, cá nhân thông
qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả. Thời gian thông báo trả lại hồ sơ không
quá 03 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Thời hạn giải quyết được
tính lại từ đầu sau khi nhận đủ hồ sơ.
|
Trả lại hồ sơ không quá 03
ngày làm việc
|
|
|
Bước 4
|
Trả kết quả giải quyết thủ
tục hành chính
|
Phòng Lao động - Thương binh
và Xã hội cấp huyện tiếp nhận kết quả từ Ủy ban nhân dân cấp huyện chuyển cho
công chức Lao động - Thương binh và Xã hội của Ủy ban nhân dân cấp xã vào sổ
quản lý hồ sơ và kết quả cho Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của cấp xã để
trả cho tổ chức, cá nhân.
Công chức tiếp nhận và trả kết
quả nhập vào Sổ theo dõi hồ sơ và Phần mềm một cửa điện tử, thực hiện như
sau:
- Thông báo cho cá nhân biết
trước qua tin nhắn, thư điện tử, điện thoại hoặc qua mạng xã hội được cấp có
thẩm quyền cho phép đối với hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính trước thời hạn
quy định.
- Cá nhân nhận kết quả giải
quyết thủ tục hành chính theo thời gian, địa điểm ghi trên Giấy tiếp nhận hồ
sơ và hẹn trả kết quả (xuất trình Giấy hẹn trả kết quả). Công chức trả kết quả
kiểm tra phiếu hẹn và yêu cầu người đến nhận kết quả ký nhận vào sổ và trao kết
quả.
- Trường hợp nhận kết quả
thông qua dịch vụ bưu chính công ích. (đăng ký theo hướng dẫn của Bưu điện)
- Trường hợp nộp hồ sơ qua dịch
vụ công trực tuyến, nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết
quả của Ủy ban nhân dân cấp xã, khi đi mang theo hồ sơ gốc để đối chiếu và nộp
lại cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ; trường hợp đăng ký nhận kết quả trực tuyến
thì thông qua Cổng Dịch vụ công trực tuyến.
Thời gian trả kết quả: Sáng:
từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút; Chiều: từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ của các
ngày làm việc.
|
0,5 ngày làm việc
|
|
1.2. Thành phần, số lượng hồ
sơ
a) Thành phần hồ sơ:
- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp
xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban
hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ
kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:
+ Tờ khai hộ gia đình có người
khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);
+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số
20/2021/NĐ-CP);
+ Tờ khai của đối tượng được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng
tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
1.3. Đối tượng thực hiện thủ
tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá
nhân có liên quan.
1.4. Cơ quan giải quyết thủ
tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã
hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.
1.5. Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính:
Quyết định trợ cấp xã hội hàng
tháng cho đối tượng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
1.6. Phí, lệ phí: Không.
1.7. Tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội
(các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai hộ gia đình có người
khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Tờ khai đối tượng được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
1.8. Yêu cầu, điều kiện thực
hiện thủ tục hành chính:
Đối tượng, người giám hộ của đối
tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số
20/2021/NĐ-CP .
1.9. Căn cứ pháp lý của thủ
tục hành chính
- Điều 7, Khoản 1 Điều 8 Nghị định
số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội
đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
- Khoản 6 Điều 13 Nghị định số
104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của
các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy
khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.
1.10. Lưu hồ sơ (ISO)
|
Thành phần hồ sơ lưu
|
Bộ phận lưu trữ
|
Thời gian lưu
|
|
- Như mục 1.2;
- Kết quả giải quyết thủ tục
hành chính hoặc Văn bản trả lời của đơn vị đối với hồ sơ không đáp ứng yêu cầu,
điều kiện.
|
Phòng Lao động - Thương binh
và Xã hội cấp huyện
|
Từ 05 năm, sau đó chuyển hồ
sơ đến kho lưu trữ của Tỉnh.
|
|
Các biểu mẫu theo Khoản 1, Điều
9, Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn
phòng Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định
số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một
cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.
|
Bộ phận tiếp nhận và trả kết
quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện
|
Mẫu
số 1a
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định
số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …...… Cấp ngày ...…/ ..… / ….... Nơi cấp: …....
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………..…………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……..đồng.
Hưởng từ tháng …… / …………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng…/...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
…….Ngày cấp:………. Nơi cấp ……………
- Dạng tật:
…………………………….……………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của
đối tượng ………………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng.
Hưởng từ tháng … / …………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng
tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:.......... đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……
9. Thông tin về cha của đối tượng
…………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ………
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: ………………………………
|
Ngày …. tháng …. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1b
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số
20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
…………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: ……..Dân tộc: ……………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …..…… Cấp ngày …..../ ….. / …. Nơi cấp: …..
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:…………………………………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……...đồng.
Hưởng từ tháng …..… / …..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
…..đồng. Hưởng từ tháng …/ ………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…../.....
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm
HIV …………………………………………
8. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số…………..
Ngày cấp…………..: Nơi cấp ….
- Dạng tật:
…………………………….……………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
9. Khả năng tham gia lao động
(Ghi cụ thể) ………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ………
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: ………………………………
|
Ngày …. tháng …. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)……..………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1c
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………. Dân tộc: ……….
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ………. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………..
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)
…………………………………………………….
6. Số con đang nuôi …………. người.
Trong đó dưới 16 tuổi………. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề,
trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học……người.
7. Thông tin về con thứ nhất
(Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính
sách đang hưởng) ………………………
8. Thông tin con thứ hai trở đi
(Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)
……………………….…………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ………
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: ………………………………
|
Ngày …. tháng …. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)………..………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1d
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15/3/2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in
hoa): ……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ……...............… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……..
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: …đồng. Hưởng từ tháng …… / …
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
5. Thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo
không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………….……………………………….
8. Người có nghĩa vụ và quyền
phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu
nhập): …………………………………...
9. Quá trình hoạt động của bản
thân (Không bắt buộc): ……………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: ………………………………..
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: …………………………………..
|
Ngày …. tháng …. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn……………...đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận
thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1đ
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15/3/2021 của Chính phủ)
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ………...........… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? …………..…………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:…………………………………………………….)
□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: …đồng. Hưởng từ tháng …/ ……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:
….đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số
………….Ngày cấp…….: Nơi cấp ……….
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
……………………………….………………………
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì
………….., thu nhập hàng tháng ………...đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
…………………………….……….…………
9. Tình trạng hôn nhân:
……………………………………………………
10. Số con (Nếu có):... người.
Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ……….người.
11. Khả năng tự phục vụ?
…………………………………………………
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực
tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: ………………………………..
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: …………………………………..
|
Ngày …. tháng …. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)……….………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 2a
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ
in hoa): ……………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …..Dân tộc: ………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …............……. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Hộ khẩu thường trú của hộ:
………………………………………………
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ) ………………………..……………
3. Số người trong hộ: …… người
(Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng ...
người (Đang sống tại hộ ……. người)
- Khuyết tật nặng ……..người
(Đang sống tại hộ .... người)
- Khuyết tật nhẹ …………..người
(Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo
không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ………….
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp
xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
……………………………….………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: ………………………………..
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: …………………………………..
|
Ngày …. tháng …. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ
tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)………..………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 2b
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …..Dân tộc: ………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …...................… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ:
……….………………………………
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ) ……………………………………
c) Có thuộc hộ nghèo không? □
Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
……………….…………………………………
đ) Thu nhập của hộ trong 12
tháng qua: …………………………………
2. Thông tin về người đứng ra
nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………….………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …
Giới tính: …. Dân tộc: …..……………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số........Cấp ngày.../.../...Nơi cấp:......
Nơi ở hiện nay:
…………………………….………………………………
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm
sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…..
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số ………
Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
d) Tình trạng hôn nhân:
…………………………………………………
đ) Có mắc bệnh mạn tính không?
□ Không □ Có (Ghi bệnh……………)
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):
…………………………………………………………………
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của
người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …
Giới tính: …..Dân tộc: …………….
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …Cấp ngày … / … / … Nơi cấp:…
Nơi ở hiện nay:
…………………………….………………………………
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm
sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…..
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số
……….. Ngày cấp: ……. Nơi cấp: …………
- Dạng tật:
…………………………….……………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………………………
d) Có mắc bệnh mạn tính không?
□ Không □ Có
(Ghi bệnh………………………….………………………………………)
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời
gian):………………………………………………………………..
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân
dân xã/phường/thị trấn ………………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị
xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
ông/bà/cháu ………………………………………(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc,
nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày … tháng … năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)………….………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 03
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
TỜ
KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: ……..Dân tộc: ……………..
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ……..…… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………..
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: …đồng. Hưởng từ tháng … / ……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …..…/ ……
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng.../...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số
…… Ngày cấp: …. Nơi cấp ………………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………
- Mức độ khuyết tật:
……………………………….………………………
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì
………….., thu nhập hàng tháng ………...đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
……………………………….………………
9. Tình trạng hôn nhân:
…………………………….………………………
10. Khả năng tự phục vụ?
…………………………….……………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: ………………………………..
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………
Địa chỉ: …………………………………..
|
Ngày …. tháng …. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên.
Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)……………..………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng …. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|