|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH BẾN TRE
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 621/QĐ-UBND
|
Bến Tre, ngày 28
tháng 03 năm 2023
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 01 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI,
BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN
NHÂN DÂN CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẾN TRE
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE
Căn cứ Luật Tổ chức chính
quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương
ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số
63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành
chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa
đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành
chính;
Căn cứ Thông tư số
02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn
nghiệp vụ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số
292/QĐ-LĐTBXH ngày 16 tháng 3 năm 2023 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
về việc công bố các thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực bảo trợ xã hội
thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở
Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 864/TTr-SLĐTBXH ngày 22 tháng
3 năm 2023.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1.
Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ
sung trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân
dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Bến Tre (Phụ lục kèm theo).
Điều 2.
Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Bãi bỏ 01 thủ tục hành chính
(số thứ tự 04) trong lĩnh vực bảo trợ xã hội ban hành kèm theo Quyết định số
1417/QĐ-UBND ngày 21 tháng 6 năm 2021 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc công bố
danh mục 10 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung, 01 thủ tục hành chính được
bãi bỏ trong lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban
nhân dân cấp huyện.
Điều 3.
Giao Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xây dựng dự thảo Quyết định sửa đổi, bổ
sung quy trình nội bộ (số 21) trong lĩnh vực bảo trợ xã hội ban hành kèm theo
Quyết định số 1682/QĐ-UBND ngày 16 tháng 7 năm 2021 của Ủy ban nhân dân tỉnh
phê duyệt sửa đổi 10 quy trình, bãi bỏ 01 quy trình nội bộ trong giải quyết thủ
tục hành chính lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền tiếp nhận và giải quyết
của Ủy ban nhân dân cấp huyện, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.
Điều 4.
Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã
hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố và các tổ chức, cá nhân có
liên quan chịu trách nhiệm thi hành./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
- Cục Kiểm soát TTHC - VPCP ;
- Chủ tịch, các PCT.UBND tỉnh;
- Các Phó CVP.UBND tỉnh;
- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;
- UBND các huyện, thành phố;
- Phòng KSTT, KG-VX, TTPVHCC;
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Lưu: VT.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Nguyễn Trúc Sơn
|
PHỤ LỤC I
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT
CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN
(Kèm theo Quyết định số 621/QĐ-UBND ngày 28 tháng 03 năm 2023 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Bến Tre)
Danh mục thủ tục hành chính
được sửa đổi, bổ sung
|
Số TT
|
Số hồ sơ TTHC
|
Tên thủ tục hành chính
|
Tên văn bản quy phạm pháp luật quy định việc sửa đổi, bổ sung thủ tục
hành chính
|
|
Lĩnh vực: Bảo trợ xã hội
|
|
1
|
1.001776
|
Thực hiện, điều chỉnh, thôi
hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng.
|
Nghị định số
104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của
các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy
khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.
|
PHỤ LỤC II
NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT
CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN
(Kèm theo Quyết định số 621/QĐ-UBND ngày 28 tháng 03 năm 2023 của Ủy ban nhân
dân tỉnh Bến Tre)
LĨNH VỰC:
BẢO TRỢ XÃ HỘI
Thủ tục:
Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí
chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.
- Trình tự thực hiện
Bước 1: Đối tượng, người giám hộ
của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi
Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất
trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối
chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:
+ Giấy xác nhận thông tin về
cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ
sở dữ liệu quốc gia về dân cư; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước
công dân;
+ Giấy khai sinh của trẻ em đối
với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang
nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con;
+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV
của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;
+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai
của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang
thai;
+ Giấy xác nhận khuyết tật đối
với trường hợp người khuyết tật.
- Bước 2: Trong thời hạn 07
ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động
- Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban
nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc
niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời
gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng.
Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được
khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai
nội dung khiếu nại.
Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày
làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy
ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng
Lao động - Thương binh và Xã hội.
Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày
làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch
Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm
thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện, thành phố thuộc tỉnh quyết định
trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho
đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động -
Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày
làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh
và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội
hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
- Cách thức thực hiện
Nộp hồ sơ theo 01 trong 03
cách thức sau:
+ Nộp trực tiếp tại Bộ phận
Một cửa;
+ Gửi qua đường bưu điện;
+ Nộp trực tuyến trên Cổng Dịch
vụ công của tỉnh tại địa chỉ https://dichvucong.bentre.gov.vn/hoặc Cổng dịch vụ
công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn /
- Thành phần, số lượng hồ sơ
+ Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp
xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban
hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ -CP).
+ Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ
kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:
. Tờ khai hộ gia đình có người
khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);
. Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số
20/2021/NĐ-CP);
. Tờ khai của đối tượng được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng
tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Số lượng: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: 22
ngày làm việc.
- Đối tượng thực hiện thủ tục
hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có
liên quan.
- Cơ quan giải quyết thủ tục
hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội;
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Kết quả thực hiện thủ tục
hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc,
nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.
- Phí, lệ phí: Không có.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội
(các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
+ Tờ khai hộ gia đình có người
khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi
dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
+ Tờ khai đối tượng được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện
thủ tục hành chính
Đối tượng, người giám hộ của đối
tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng
tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ
-CP.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục
hành chính
+ Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng
bảo trợ xã hội.
+ Nghị định số
104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi , bổ sung một số điều của
các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy
khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.
Ghi chú: Phần
chữ in nghiêng là nội dung được sửa đổi, bổ sung.
Mẫu
số 1a
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định
số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………………………...………
Ngày/tháng/năm sinh: …..
/ ..… / ……. Giới tính: ……………... Dân tộc:………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …..…………..… Cấp ngày ...…/...… /
…..... Nơi cấp:
………………………………………………………………………..
2. Hộ khẩu thường trú:
……………….………………………………………..…
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ………………………………………..…
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:…………………………………………..……………..…… ……)
□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………..………………………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):…………………………………….…………….………....)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
…………………..đồng. Hưởng từ tháng …….. /…………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ……………….đồng. Hưởng từ tháng ……/….……
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:……...…... đồng. Hưởng từ tháng……./…….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:..................... đồng. Hưởng từ tháng …….…/…….…
6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
……………...Ngày cấp:…………. Nơi cấp………….…
- Dạng tật:…………………………….…………………………………………………
- Mức độ khuyết tật:…………………………….………………………………………
8. Thông tin về cha hoặc mẹ của
đối tượng ………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
……………………..đồng. Hưởng từ tháng ………. /………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ………………....đồng. Hưởng từ tháng ….…/………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…….……... đồng. Hưởng từ tháng……../........ .
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:............................... đồng. Hưởng từ tháng .……/.….…
9. Thông tin về cha của đối tượng
……………………………………………………….…
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn
toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: …………… Nơi cấp: …………
Mối quan hệ với đối tượng:
……………….
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày …. tháng
…. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1b
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số
20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………………..……………
Ngày/tháng/năm sinh: ….… / …… /
……. Giới tính: ……..…..Dân tộc:…………..…
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …….....… Cấp ngày …../ .... / …. Nơi cấp:
……………………………………………………………………………………
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? ……………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:……………………………………..……….……………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:…………………………………………………………..……….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………...………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:
…………………… đồng. Hưởng từ tháng …..… /…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ………………….. đồng. Hưởng từ tháng ..…/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…….………... đồng. Hưởng từ tháng…../.....
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác: .................................. đồng. Hưởng từ tháng …/……
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm
HIV
………………………………………………… ……
8. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số……………….…..
Ngày cấp…………..: Nơi cấp ………
………………………………………………… ……………
…………………………………….
- Dạng tật: ………………….………………………
……………… ..…………
- Mức độ khuyết tật:
………………….………………………………………..
9. Khả năng tham gia lao động
(Ghi cụ thể) ………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: ……………Nơi cấp:…………..
Mối quan hệ với đối tượng:
….………….
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày …. tháng
…. năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)……..………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1c
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / ….. /
…... Giới tính: ………….. Dân tộc: ……….……..
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …...… Cấp ngày …/ … / … Nơi cấp: …
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………………….
Hiện đang ở với ai và địa
chỉ nơi ở? ……………………………………………..…..
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo
không? □ Không □ Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)
……………………………………………………………………..….
6. Số con đang nuôi…….người. Trong
đó dưới 16 tuổi…. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung
cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học………. người.
7. Thông tin về con thứ nhất
(Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính
sách đang hưởng)
……………………………………………………..
8. Thông tin con thứ hai trở đi
(Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)……………...……………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:...
Ngày cấp: …………Nơi cấp:
……………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………….
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày …. tháng
…. năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)………..………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1d
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in
hoa): ……………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …………..Dân tộc: ………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số.........… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……
2. Hộ khẩu thường trú:
…………………………….………….………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? …………………….……………………………
3. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ……………đồng. Hưởng từ tháng …… / …
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ………………...đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:…………..…. đồng. Hưởng từ tháng../.....
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:....................... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….
5. Thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo
không? □ Không □ Có
6. Có khuyết tật không? □ Không
□ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số
…………Ngày cấp:………….. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật:
……………………………….……………………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………….…………….………………………
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi
rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………….………………………………………………..….
8. Người có nghĩa vụ và quyền
phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu
nhập): ………………………………………………………...
9. Quá trình hoạt động của bản
thân (Không bắt buộc): ……………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:...
Ngày cấp: …………………………………
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………….
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày …. tháng
…. năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn……………...đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận
thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 1đ
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp
dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP
ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ )
THÔNG
TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………………………….……
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: ………….…..Dân tộc: ……………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ……….........… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp:
…………………………………………………………………………………………
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………..…………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? .……………………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:………………………………………………………………..…….)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:………………………………………………………..… ………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):…………………………………………………
……..…… …)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ……………….đồng. Hưởng từ tháng …../……
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: …………………đồng. Hưởng từ tháng ……/.………
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:………………. đồng. Hưởng từ tháng.…./.......
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:................................. đồng. Hưởng từ tháng ……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số
………………….Ngày cấp………..….: Nơi cấp
……..……………………………… ………
……………………………………………
- Dạng tật:
………………………………………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………………………….………………
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì
………………………..….., thu nhập hàng tháng ………...đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
………………………………..….……….……
9. Tình trạng hôn nhân:
………………………………………………….……...
10. Số con (Nếu có): …….……. người.
Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………..…. người.
11. Khả năng tự phục vụ?
………………………………..…… ……………………………
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực
tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: …………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:.
Ngày cấp: …………………………………
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
………………
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày …. tháng
…. năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá
nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 2a
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT
1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ
in hoa): ……………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / ….
Giới tính: …..Dân tộc: ………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …............…. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……………………
2. Hộ khẩu thường trú của hộ:
………………………..…….………… ……
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ) ………………..……………….… ……
3. Số người trong hộ: …… người
(Trong đó người khuyết tật ........….. người). Cụ thể:
- Khuyết tật đặc biệt nặng
......................... người (Đang sống tại hộ ………….người)
- Khuyết tật nặng ……………..người
(Đang sống tại hộ ......... người)
- Khuyết tật nhẹ …………..…..người
(Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo
không? □ Không □ Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): …………….……….
Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp
xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội,
nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
……………………………….………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:...
Ngày cấp: …………………………………
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………….
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày …. tháng
…. năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)……….. ………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 2b
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Thông tin về hộ
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
…………………………………………… ………
Ngày/tháng/năm sinh: ….. / ..…
/ …... Giới tính: …………Dân tộc: ……………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số …...................… Cấp ngày …/ … / ….
Nơi cấp:
……………………………………………………………… …………………
b) Nơi đăng ký thường trú của hộ:
……….……………………..…………………
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa
chỉ) ……………………………..………………
c) Có thuộc hộ nghèo không? □
Có □ Không
d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở
kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):
……………….…………………………………………………………
đ) Thu nhập của hộ trong 12
tháng qua: ………………………………….…………
2. Thông tin về người đứng ra
nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
………………………….…………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …… / ..… /
….… Giới tính: …….. Dân tộc: …..…………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số................Cấp ngày.../.../.. .Nơi cấp:
...............................
.............................................................................................................
Nơi ở hiện nay:
…………………………….……………………….…………..…
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm
sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):
……………………………………………………………………………………………
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số
…………….… Ngày cấp: ……. Nơi cấp: …………
- Dạng tật:
…………………………………………..…… ………………………
- Mức độ khuyết tật:
………………………………….…….…………… ………
d) Tình trạng hôn nhân:
………………………………….………………………
đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □
Không □ Có (Ghi bệnh……………)
e) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian) …………………………………………………
…………………………………
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của
người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng ……………………………………… ……………………………………………
a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):
……………………………….…………………..
Ngày/tháng/năm sinh: ….. / …….
/ ……. Giới tính: ……..Dân tộc: ……………
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ……..Cấp ngày ….. / ..… / ….. Nơi cấp: …
Nơi ở hiện nay:
…………………………….………………………… ………..…
b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm
sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): …………
c) Có khuyết tật không?
□ Không
□ Có
Giấy xác nhận khuyết tật số
………..….. Ngày cấp: ………. Nơi cấp: ……………
- Dạng tật: …………………………….……
………………………..……………
- Mức độ khuyết tật: …………………………….……………………..…………
d) Có mắc bệnh mạn tính không?
□ Không □ Có
(Ghi bệnh………………………….……………………………
…….……… ……)
đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi
phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): …………………………………………
……………………………………….…
Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban
nhân dân xã/phường/thị trấn ………………………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân
dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận
chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………………… (hồ sơ người được nhận chăm sóc
nuôi dưỡng kèm theo)
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc,
nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
|
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI
GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày … tháng …
năm …
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên )
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)………….………………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm …
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu
số 03
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):
…………………………………………….……..………
Ngày/tháng/năm sinh: …... / ……
/ .…... Giới tính: …..…..…..Dân tộc: ………....…..…
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số ……..........…… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp:
…..………………………………………………………………………………………………..
2. Hộ khẩu thường trú:
……………………………………….……………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ
nơi ở? …………………….…………………………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý
do:…………………………….…………………..……………………)
□ Đã nghỉ học (Lý
do:……………………………….………………..……………………)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………..………………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □
Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau
đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng
tháng: ………………đồng. Hưởng từ tháng …. / ….…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng
tháng: ………………....đồng. Hưởng từ tháng …..…/ ……
Trợ cấp ưu đãi người có công
hàng tháng:………..……. đồng. Hưởng từ tháng…../…...
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng
khác:................................... đồng. Hưởng từ tháng ..…/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □
Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số
…………. Ngày cấp: ..…….. Nơi cấp …………..………
- Dạng tật:
……………………………….…………………………………………………
- Mức độ khuyết tật:
…………………………………………..……………………………
8. Có tham gia làm việc không?
□ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì
…………………...., thu nhập hàng tháng …….…..……... đồng
b) Nếu không thì ghi lý do:
…………………………………………………….………….
9. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………...…….…………………
10. Khả năng tự phục vụ?
………………………………………………….………………
Tôi xin cam đoan những lời khai
trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm
hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND hoặc Căn cước công
dân số:..
Ngày cấp: …………………………………
Nơi cấp: …………………………………..
Mối quan hệ với đối tượng:
……………….
Địa chỉ: ……………………………………
|
Ngày …. tháng
…. năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người
khai thay)
|
XÁC
NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị
trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin
cá nhân nêu trên của ông (bà)……………..……………………………………………. là đúng.
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày …. tháng
…. năm…
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|