|
ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH SÓC TRĂNG
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 297/QĐ-UBND
|
Sóc Trăng, ngày
01 tháng 3 năm 2024
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM
QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày
19 tháng 06 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính
phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng
6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng
8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên
quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4
năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải
quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng
12 năm 2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số
61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa,
một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng
10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục
hành chính;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng
tại Tờ trình số 23/TTr-SYT ngày 20 tháng 02 năm 2024.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo
Quyết định này thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc thẩm
quyền giải quyết và phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng.
Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định
này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày
Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng
đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.
Điều 2. Quyết định này có
hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
(Kèm theo danh mục).
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy
ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông, tỉnh Sóc
Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
|
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Cục Kiểm soát TTHC (VPCP);
- Cổng TTĐT tỉnh;
- Trung tâm PVHCC;
- Lưu: VT.
|
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH
Lâm Hoàng Nghiệp
|
THỦ
TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT
VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 297/QĐ-UBND ngày 01 tháng 3 năm 2024 của Chủ tịch Ủy ban
nhân dân tỉnh Sóc Trăng)
PHẦN
I.
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN
GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG
|
Số TT
|
Tên thủ tục
hành chính
|
Số trang
|
|
1
|
Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai
nạn rủi ro nghề nghiệp
|
|
|
2
|
Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi
ro nghề nghiệp
|
|
|
|
Tổng số: 02 thủ
tục
|
|
PHẦN
II.
NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN
HÀNH LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT VÀ PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA
SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG
Thủ tục 1: Cấp giấy chứng nhận
bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản
lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp gửi 01 bộ hồ sơ
cho cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận theo quy định tại Điều 4 Quyết định
số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ, nộp hồ sơ qua hệ thống
dịch vụ công trực tuyến hoặc dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại
Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng, địa chỉ: số 19, đường Trần
Hưng Đạo, phường 3, thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng.
Bước 2: Sở Y tế có trách nhiệm tiếp
nhận và kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ, cấp giấy chứng nhận tiếp nhận và gửi
Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.
Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ,
trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm
quyền cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong thời gian 02
ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản
thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.
Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.
- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua hệ thống
dịch vụ công trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại
Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm
với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết
định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
2. Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định
tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm
theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
3. Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV âm
tính;
4. Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV
dương tính của nguồn gây phơi nhiễm HIV (nếu có).
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05
ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ
quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y
tế tỉnh Sóc Trăng.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy
chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (mẫu số 04).
- Lệ phí (nếu có): không.
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Mẫu số 01:
Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro
nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02
Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
+ Mẫu số 03:
Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo
Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023.
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành
chính:
Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn
rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:
1. Khi đang thi hành nhiệm vụ bị một trong các tai
nạn sau:
a) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm
HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương;
b) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người
không xác định được tình trạng nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc
vùng da bị tổn thương.
2. Có kết quả xét nghiệm HIV âm tính do cơ sở xét
nghiệm theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thực hiện. Mẫu máu sử
dụng xét nghiệm HIV phải lấy từ người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp trong thời
gian 72 giờ kể từ thời điểm xẩy ra tai nạn quy định tại khoản 1 Điều 2 Quyết định
số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.
2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của
Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV,
người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 01 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận
bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: …./..3..-…4…
V/v……...6………
|
5….,
ngày…..tháng…..năm……
|
Kính gửi: ………………7……………………..
Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng
nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,2……………… đề
nghị ……………7…………………. Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai
nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:
1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
……………………………………………………………………………
Số định danh cá nhân:
…………………………………………………………………………………….
Nơi thường trú:
…………………………………………………………………………………………….
2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm
với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: 8
………………………………………………………………………………………………………………..
3. ...2 ……...chịu trách nhiệm trước pháp
luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT;..4…
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
________________________
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp
người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).
2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn
đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban
hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi
ro nghề nghiệp.
4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công
văn.
5 Địa danh.
6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi
nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp
giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 03 - Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
BIÊN BẢN
Tai nạn rủi ro
nghề nghiệp
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
…………………………………………………………………………
Số định danh cá nhân:
………………………………………………………………………………….
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….
Hoàn cảnh xảy ra tai nạn1:
……………………………………………………………………………..
Thông tin về tình trạng phơi nhiễm2:
Thông tin về nguồn gây phơi nhiễm3:
Đã xử trí như thế nào4:
Tình trạng sức khỏe của người bị tai nạn:
|
|
…….5
......, ngày………tháng………. năm……
|
|
NGƯỜI BỊ TAI NẠN
Họ và tên
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(nếu có)
Họ và tên
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
Ghi chú:
1 Mô tả hoàn cảnh xảy ra tai nạn.
2 Mô tả chi tiết tình trạng phơi nhiễm
do máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với
niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.
3 Ghi rõ nguồn gây phơi nhiễm với HIV.
4 Ghi rõ các xử trí sau khi bị tai nạn.
5 Địa danh.
Mẫu số 04 - Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/GCN-...3…
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Bị phơi nhiễm với
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
………….2 ……………. chứng nhận:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………………..
Số định danh cá nhân:
…………………………………………………………………………………….
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….
bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
…….4
......, ngày..…tháng.…. năm……
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.
2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng
nhận.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban
hành giấy chứng nhận.
4 Địa danh.
Thủ tục 2: Cấp giấy chứng nhận
bị bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản
lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp gửi 01 bộ hồ sơ cho
cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận theo quy định tại Điều 4 Quyết định số
24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ, nộp hồ sơ qua hệ thống dịch
vụ công trực tuyến hoặc dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại Trung
tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng, địa chỉ: số 19, đường Trần Hưng Đạo,
phường 3, thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng.
Bước 2: Sở Y tế có trách nhiệm tiếp
nhận và kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ, cấp giấy chứng nhận tiếp nhận và gửi
Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho cơ quan quản lý.
Bước 3: Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời
gian 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, cơ quan có thẩm quyền cấp
giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong thời gian 02
ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ cơ quan có thẩm quyền phải có văn bản
thông báo nêu rõ lý do và hướng dẫn cơ quan quản lý bổ sung hồ sơ.
Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.
- Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ qua hệ thống
dịch vụ công trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp
tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Sóc Trăng.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm
với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo
Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
2. Bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ
sau: kết quả xét nghiệm HIV dương tính, tóm tắt hồ sơ bệnh án của người nhiễm
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05
ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ
quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y
tế tỉnh Sóc Trăng
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy
chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (mẫu số 05).
- Lệ phí (nếu có): không
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Mẫu số 01:
Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro
nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02
Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
+ Mẫu số 03:
Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo
Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành
chính:
Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn
rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:
1. Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp.
2. Có kết quả xét nghiệm HIV dương tính do cơ sở
xét nghiệm HIV đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính thực hiện. Mẫu máu sử dụng
xét nghiệm phải lấy từ người bị phơi nhiễm với HIV tại thời điểm từ đủ 30 ngày
đến trước 180 ngày kể từ thời điểm bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
1. Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020.
2. Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của
Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm với HIV,
người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 02 - Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận
bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/..3..-…4…
V/v……...6………
|
5….,
ngày…..tháng…..năm……
|
Kính gửi: ………………7……………………..
Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng
nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,2…………… đề nghị ……………7………………….
Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:
1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
……………………………………………………………………………
Số định danh cá nhân:
…………………………………………………………………………………….
Nơi thường trú:
…………………………………………………………………………………………….
2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV
do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: 8
………………………………………………………………………………………………………………..
3. ...2 …………..chịu trách nhiệm trước
pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV
do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT;..4…
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
______________________
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp
người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).
2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn
đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban
hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp.
4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công
văn.
5 Địa danh.
6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm
HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp
giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 05 - Giấy chứng nhận bị nhiễm với HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC2
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số:
/GCN-….3….
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Bị nhiễm HIV do
tai nạn rủi ro nghề nghiệp
………….2…………….chứng nhận:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
……………………………………………………………………………..
Số định danh cá nhân:
……………………………………………………………………………………
Nơi thường trú:
…………………………………………………………………………………………….
bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
…….......,
ngày..…tháng.…. năm……
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên
|
Ghi chú:
5 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.
6 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng
nhận.
7 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban
hành giấy chứng nhận.