Người lao động khám chữa bệnh tại các bệnh viên tư nhân thì có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?

Nội dung chính

• Người lao động khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả những gì?
• Người lao động khám chữa bệnh tại các bệnh viên tư nhân thì có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?
• Người lao động có được bảo hiểm y tế thanh toán lại khi tự chi trả chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không?

Người lao động khi tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả những gì?

Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan lực lượng công an nhân dân,…; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo;

BHYT sẽ chi trả những chi phí được hướng dẫn cụ thể tại Điều 8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 bao gồm:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

+ Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

+ Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt; không quá 05 ngày đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn…

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định…

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ y tế tuyến trên thực hiện để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến nhưng chưa được phê duyệt giá thì được Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

Như vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế người lao động sẽ được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh và được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định theo quy định trên.

Người lao động khám chữa bệnh tại các bệnh viên tư nhân thì có được bảo hiểm y tế chi trả hay không? (Hình từ Internet)

Người lao động khám chữa bệnh tại các bệnh viên tư nhân thì có được bảo hiểm y tế chi trả hay không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Theo đó,Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh hiện hành có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng được coi là cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Do đó, khi người người lao động có thẻ bảo hiểm y tế đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Qũy bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở khám chữa bệnh công lập.

Như vậy, pháp luật không phân biệt quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh ở bệnh viện công hay bệnh viện tư nhân. Chỉ cần đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện có hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế thì vẫn sẽ được hưởng quyền lợi.

Người lao động có được bảo hiểm y tế thanh toán lại khi tự chi trả chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không?

Cụ thể căn cứ theo Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

...

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

...

Như vậy, trường hợp người lao động tự chi trả chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì sẽ được tổ chức bảo hiểm thanh toán lại chi phí khám chữa bệnh mà người lao động đã chi trả trước đó cho bệnh viện.