Người lao động được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi nào?

Nội dung chính

• Người lao động được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi nào?
• Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp như thế nào?
• Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp như thế nào?
• Thủ tục đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp như thế nào?

Người lao động được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi nào?

Theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 20 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;

c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

...

Theo đó, người lao động sẽ có thể được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp tại tổ chức BHYT khi thuộc một trong các trường hợp trên.

Các trường hợp hưởng bảo hiểm y tế khác thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ trừ trực tiếp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người lao động, và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ được tổ chức BHYT thanh toán lại.

Người lao động được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi nào? (Hình từ Internet)

Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp như thế nào?

Theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương

+ Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương

+ Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008

+ Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

+ Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Bên cạnh đó, theo quy định khoản 2 Điều 3 Nghị định 38/2019/NĐ-CP thì mức lương cơ sở từ ngày 01/7/2019 là 1.490.000 đồng.

Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp như thế nào?

Theo quy định tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

+ Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh

+ Các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Thủ tục đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp như thế nào?

Theo quy định tại Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm:

Bước 1: Lập và nộp hồ sơ

- Người lao động chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định

- Có thể nhờ thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp nộp hồ sơ thay mình

- Nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2: Giải quyết

- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ.

- Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

- Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.