Người lao động có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám thai trái tuyến trong tình trạng cấp cứu không?

Nội dung chính

• Người lao động khám thai có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Mức hưởng là bao nhiêu?
• Khám thai trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
• Trường hợp khám thai trong tình trạng cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Người lao động khám thai có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Mức hưởng là bao nhiêu?

Người lao động tham gia bảo hiểm y tế tại doanh nghiệp theo quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

Theo điểm a khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí cho các trường hợp:

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

Từ quy định trên, khi khám thai định kỳ, vợ bạn có thể được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Đồng thời, tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy trường hợp là người lao động tham gia bảo hiểm y tế theo doanh nghiệp thì sẽ được nhận mức hưởng bảo hiểm y tế là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Tuy nhiên người lao động cũng có thể hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Khám thai trái tuyến trong tình trạng cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế không? (Hình từ Internet)

Khám thai trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, chỉ có các trường hợp sau đây được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến:

- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;

- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;

- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;

- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;

- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

- Thực hiện khám chữa bệnh ở tại cơ sở y tế không phải là cơ sở y tế được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế. Ví dụ như: nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế là bệnh viện tuyến huyện nhưng lại khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương;

- Chuyển tuyến điều trị không theo trình tự, thủ tục luật định;

Ngoài các trường hợp nêu trên đều được coi là khám chữa bệnh trái tuyến. Đồng thời, tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế cho trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Bởi vì vợ bạn đi khám thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương là trái tuyến và không phải là việc điều trị nội trú, nên bạn sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí.

Trường hợp khám thai trong tình trạng cấp cứu có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?

Căn cứ khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT có quy định

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

…

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Như vậy, trường hợp bạn khám thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong tình trạng cấp cứu được coi là trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến và quỹ bảo hiểm y tế vẫn thực hiện chi trả chi phí đúng theo mức hưởng ghi trong thẻ bảo hiểm y tế của bạn.

Kết luận: Quỹ bảo hiểm y tế không chi trả cho trường hợp vợ bạn đi khám thai trái tuyến tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tuy nhiên, trường hợp khám thai trong tình trạng cấp cứu tại bệnh viện này thì bạn vẫn được chi trả theo đúng hạn mức được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế của mình.