Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Nội dung chính

• Khi nào được xem là khám chữa bệnh trái tuyến?
• Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
• Khám chữa bệnh trái tuyến có được chi trả tiền thuốc không?

Khi nào được xem là khám chữa bệnh trái tuyến?

Hiện nay chưa có bất cứ quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên lại có quy định cụ thể về khám chữa bệnh đúng tuyến.

Tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, được sửa đổi bởi điểm đ khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau:

Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không thuộc 5 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến, có thể kể đến các trường hợp như:

- Đăng ký cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại huyện hoặc tỉnh này nhưng tự ý đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện hoặc tỉnh khác.

- Đến khám chữa bệnh tại bệnh viện trung ương.

- Chuyển điều trị từ bệnh viện huyện lên bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ....

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? (Hình từ Internet)

Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...

Mặt khác, theo hướng dẫn tại Công văn 627/BYT-BH năm 2021, từ năm 2021, mức hưởng bảo hiểm y tế của người dân có thêm những quy định mới. Trong đó, mức hưởng được đề cập đến tại quy định này là mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến, gồm:

- 100% áp dụng với người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ…

- 95% áp dụng với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- 80% áp dụng với các đối tượng khác.

Có thể thấy, tính đến năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế đã thực hiện việc thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng nêu trên ở các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã và tuyến huyện.

Đồng nghĩa với đó là người bệnh đi khám chữa bệnh ở bất cứ bệnh viện tuyến huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng quyền lợi như nhau.

Như vậy, khi đi khám bảo hiểm trái tuyến, người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo mức hưởng khi khám bảo hiểm đúng tuyến theo tỷ lệ sau:

- Tuyến trung ương: hưởng 40% chi phí điều trị nội trú

- Tuyến tỉnh:

+ Từ 01/01/2015 - 31/12/2020: hưởng 60% chi phí điều trị nội trú

+ Từ 01/01/2021: hưởng 100% chi phí điều trị nội trú

- Tuyến huyện:

+ Từ 01/01/2015 - 31/12/2020: hưởng 70% chi phí khám chữa bệnh

+ Từ 01/01/2021: hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Khám chữa bệnh trái tuyến có được chi trả tiền thuốc không?

Tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

...

Như vậy, theo quy định này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh.

Do đó, nếu người khám chữa bệnh sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến.