Theo Mẫu số 6 Phụ lục Ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mẫu giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số Hồ sơ: ...... |
|
Số: ...../20.../GCT |
|
|
GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ......................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ................................................. trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh: ........................................ Nam/Nữ: .................. Tuổi: ................
- Địa chỉ: .............................................................................................................................
- Dân tộc: ................................................................... Quốc tịch: ......................................
- Nghề nghiệp: ............................................................ Nơi làm việc .................................
Số thẻ:
|
|
|
|
|
Hạn sử dụng: .....................................................................................................................
Đã được khám bệnh/điều trị:
+ Tại: ................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ........./ .......... đến ngày ........../ ........./ .........
+ Tại: .................(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ......../ ........... đến ngày ........../ ........./ ........
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng: ..........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:..................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Chẩn đoán:.......................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:.................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:..........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:
1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.
2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị: .................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Chuyển tuyến hồi: ..... giờ ....... phút, ngày ..... tháng ...... năm 20...................................
- Phương tiện vận chuyển: .................................................................................................
- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: .........................................
............................................................................................................................................
|
|
Ngày .... tháng .... năm 20... |
Trân trọng!
Bài viết này có hữu ích không?
- - Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected];
- - Nội dung bài viết chỉ mang tính chất tham khảo;
- - Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc;
- - Mọi ý kiến thắc mắc về bản quyền của bài viết vui lòng liên hệ qua địa chỉ mail [email protected];
.png)
.png)
.png)
