Từ 1/1/2025, trường hợp nào người bệnh có BHYT không được chuyển viện?

Nội dung chính

• Từ 1/1/2025, trường hợp nào người bệnh có BHYT không được chuyển viện?
• Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT bao gồm những gì?
• Thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT cụ thể ra sao?

Từ 1/1/2025, trường hợp nào người bệnh có BHYT không được chuyển viện?

Ngày 18/10/2024, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về thanh toán chi phí thuộc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh.

Theo đó, tại khoản 2 Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định về điều kiện thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT từ 01/01/2025 cụ thể như sau:

Điều 3. Điều kiện thanh toán

[....]

2. Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm;

c) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

3. Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

4. Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

5. Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Như vậy, từ 1/1/2025, không chuyển người bệnh có BHYT đến cơ sở khám chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp sau đây:

- Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Từ 1/1/2025, trường hợp nào người bệnh có BHYT không được chuyển viện? (Hình từ Internet)

Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT bao gồm những gì?

Căn cứ tại Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này;

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Như vậy, hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT bao gồm:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân;

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT cụ thể ra sao?

Căn cứ tại Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp như sau:

Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Theo đó, thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh có BHYT như sau:

Bước 1: Nộp hồ sơ

- Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Hồ sơ gồm:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân;

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2: Tiếp nhận hồ sơ, thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.