Mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần theo trưng cầu

Mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần theo trưng cầu được quy định tại Mẫu số 6 Phục lục 2 Biểu mẫu sử dụng trong giám định pháp y tâm thần theo trưng ban hành kèm theo Thông tư 23/2019/TT-BYT (có hiệu lực từ 01/11/2019), cụ thể như sau:

Mẫu số 6

- Đối tượng là: (3) ………………. Trong vụ án/vụ việc: (4)……………………………………………..

- Nội dung trưng cầu giám định:

- Thời điểm tiếp nhận đối tượng giám định: ……………………………………………………………...

- Hình thức giám định: ………………………………………………………………………………………

- Quyết định phân công người tham gia giám định số…… ngày....tháng….năm... của tổ chức tiến hành giám định: ……………………………………………………………………………………………..

- Địa điểm tiến hành giám định: ……………………………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: …………………………………………………………………………..

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH ⁽⁵⁾

(Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác, vai trò tham gia giám định của từng giám định viên):

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên:…………………………………………………… Năm sinh:…………………Giới:………………

Quê quán: ……………………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: ………………………………………Trình độ học vấn: …………………………………...

Dân tộc: ……………………………………………Quốc tịch: …………….Tôn giáo:…………………...

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống:………………………………………………………………………..

Tiền án, tiền sự:……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định:……………………………………………………………………………………………………………

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần ………………………………………………………………………

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có): ……………………………………………………………………

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: ………………………………………………………………..

- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự việc xảy ra: ……………………………………………………...

- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự việc xảy ra: ………………………………………………...

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: …………………………………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức: ……………….. Năng lực định hướng:

+ Bản thân: …………………………………………………………………………………………………..

+ Không gian: ………………………………………………………………………………………………..

+ Thời gian: …………………………………………………………………………………………………..

+ Môi trường: ………………………………………………………………………………………………...

- Tư duy:

+ Hình thức: ………………………………………………………………………………………………….

+ Nội dung: …………………………………………………………………………………………………..

- Tri giác: ……………………………………………………………………………………………………..

- Cảm xúc: ……………………………………………………………………………………………………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí: ……………………………………………………………………………………….

+ Hoạt động bản năng: ……………………………………………………………………………………..

- Chú ý:……………………………………………………………………………………………………......

- Trí nhớ: ……………………………………………………………………………………………………..

- Trí tuệ: ………………………………………………………………………………………………………

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Cảm giác: …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Phản xạ: ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

- Vận động: …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:……HA:……Nhiệt độ:……Nhịp thở:……..Cân nặng: ……….

- Thể trạng chung:………..Da, niêm, kết mạc: …………………………………………………………..

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Tim mạch: ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

- Hô hấp: ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

- Tiêu hóa: …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Tiết niệu, sinh dục: ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Cơ xương khớp: ………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………

4. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt: …………………………………………………………….

+ Tai - Mũi - Họng: ………………………………………………………………

+ Mắt: ……………………………………………………………………………..

+ Nội tiết: …………………………………………………………………………

+ Các chuyên khoa khác:

………………………………………………………………………………………

5. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

- X- Quang tim phổi: ……………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………

- X- Quang sọ não: ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

- Điện não đồ: ……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck, MMPI, Wais....) …………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có) …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Xét nghiệm khác: (nếu có) ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

VII. TÓM TẮT VỀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần: ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

- Hội chứng tâm thần: ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

- Tóm tắt diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc (lưu ý quá trình biểu hiện tâm lý, hành vi của đối tượng; những chi tiết, tình huống trong vụ án/vụ việc): ……………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ……………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

2. Kết luận:

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

3. Ý kiến khác (nếu có): …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)

(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở

(3): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn...

(4): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(5): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(6) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

Trên đây là mẫu văn bản ghi nhận quá trình giám định pháp y tâm thần theo trưng cầu.

Trân trọng!