|
BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
|
|
Số: 4996/BHXH-CSYT
V/v hướng dẫn một số nội dung theo quy định
của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung
|
Hà Nội, ngày 17
tháng 12 năm 2014
|
|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Trung tâm giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc;
- Trung tâm giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng.
|
Để đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cho
người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) phù hợp với quy định của Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật BHYT (sau đây gọi là Luật BHYT sửa đổi, bổ sung) và
các văn bản hướng dẫn thực hiện, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm giám định BHYT và Thanh
toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến
khu vực phía Nam, BHXH Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh) thực
hiện một số nội dung sau:
1. Về việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia
BHYT
a) Từ ngày 01/01/2015, người bệnh
có thẻ BHYT đi KCB, kể cả các trường hợp vào viện điều trị trước ngày
01/01/2015 được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo
các quy định tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung và quy định tại Điều
4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT
(Nghị định số 105/2014/NĐ-CP). Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ mã quyền
lợi ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết
định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng
Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành mã số ghi trên thẻ BHYT (Quyết định số
1314/QĐ-BHXH) để xác định quyền lợi, mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng cho người
bệnh.
Trường hợp người bệnh sử dụng thẻ BHYT được in trên
phôi thẻ cũ, ban hành kèm theo Quyết định số 1055/QĐ-BHXH ngày 02/10/2013 của Tổng
Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT và thẻ BHYT được cấp trước
thời điểm Quyết định số 1314/QĐ-BHXH có hiệu lực thi hành mà thẻ BHYT đó còn
giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014 vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định
nêu trên. Cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT căn cứ hướng dẫn tại Phụ lục số 1
ban hành kèm theo Công văn này để đối chiếu, xác định mức quyền lợi được hưởng
của người bệnh từ ngày 01/01/2015.
b) Trường hợp người bệnh có thẻ
BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời
gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT
y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định
tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này
theo quy định sau:
- 100% chi phí cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí
lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 1 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương
cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng
có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 2 theo quy định tại Khoản 2,
Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 95% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ
sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có
thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 theo quy định tại Khoản 2, Điều
2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương
cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng
có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2,
Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
- 100% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương
cơ sở hiện hành đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục
tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền
cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm (phần 5% và 20% quy định tại Điểm d và Điểm đ, Khoản 1, Điều 22 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT)
lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục,
trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
c) Đối với các trường hợp bị tai nạn giao thông được
xác định là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, đã
được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ quy định và ra viện trước ngày
01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ BHYT.
d) Trường hợp nếu không in được thẻ BHYT theo mẫu,
mã cũ cho các đối tượng cấp mới, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT phát sinh trong
tháng 12/2014 do phần mềm đã nâng cấp in thẻ BHYT theo Quyết định số
1314/QĐ-BHXH: BHXH các tỉnh tạm thời cấp Giấy hẹn cấp, cấp lại, đổi thẻ BHYT
theo mẫu kèm theo Phụ lục 4 Công văn này. Giấy hẹn này có giá trị sử dụng thay
thế thẻ BHYT cho các trường hợp nêu trên khi đi KCB BHYT và có giá trị sử dụng
đến hết ngày 31/12/2014.
e) Khi người tham gia BHYT đã có thời gian liên tục
tham gia BHYT từ đủ 5 năm trở lên theo hướng dẫn tại Khoản 3 Công văn này và đã
có số tiền cùng chi trả tính lũy kế hằng tháng từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5
năm liên tục trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB
không đúng tuyến), cơ quan BHXH thẩm định và cấp cho người bệnh Giấy xác nhận
miễn cùng chi trả ban hành tại Phụ lục số 3 kèm theo Công văn này.
g) BHXH các tỉnh khẩn trương phối hợp với đơn vị quản
lý đối tượng và cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thông báo kế hoạch đổi thẻ BHYT
theo Quyết định 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về
việc ban hành mẫu thẻ BHYT và Quyết định 1314/QĐ-BHXH , đồng thời với việc thu hồi
số thẻ BHYT cũ còn giá trị sử dụng sau ngày 31/12/2014, hoàn thành trước ngày
30/9/2015. Trước mắt tập trung thu hồi, đổi ngay thẻ BHYT cho các đối tượng
sau:
- Đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi 4 ban
hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH .
- Đối tượng đã được cấp thẻ BHYT mang mã TC7 ban
hành kèm theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH nhưng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,
con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đã được cấp thẻ BHYT
nhưng chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng của thẻ BHYT được kéo dài đến
ngày 30/9 năm trẻ đủ 72 tháng tuổi.
2. Chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT
a) Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 hoặc số
4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 2 trong các trường hợp sau:
- Có một trong các loại giấy tờ xác nhận là người
có công với cách mạng: Bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy chương Kháng chiến,
Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Chứng nhận về khen thưởng tổng
kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan Thi
đua - Khen thưởng cấp huyện, Giấy chứng nhận thương binh, bệnh binh, người hưởng
chính sách như thương binh hoặc giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và
Xã hội (nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần)
theo Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Đối với Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ
ngày 30/4/1975 trở về trước quy định tại Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày
12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của
Pháp lệnh cựu chiến binh được xác nhận theo Khoản 7, Điều 2 Nghị
định số 150/2006/NĐ-CP.
- Thanh niên xung phong theo Quyết định số
170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp
mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và
Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về
chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến:
có hồ sơ theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 3 Thông tư số
24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội
hướng dẫn thực hiện Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ; Quyết định hưởng trợ cấp hằng
tháng hoặc một lần.
- Đối với người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc,
làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục
viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của
Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh
bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày
30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc: có hồ sơ theo quy định tại Khoản 1, Điều 6 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC
ngày 25/01/2012 của Liên Bộ Quốc phòng - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội -
Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ;
- Có một trong các loại giấy tờ xác nhận là cha đẻ,
mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ gồm: Giấy
chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ
và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo quy định tại
Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã
hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người
có công với cách mạng và thân nhân.
- Có một trong các loại giấy tờ hợp pháp xác nhận
là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã
đảo, huyện đảo (Sổ hộ khẩu, sổ tạm trú hoặc giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi
có đối tượng cư trú).
b) Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 được
chuyển đổi lên mã quyền lợi số 3 nếu có giấy tờ hợp pháp xác định là thân nhân
người có công (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ;
người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).
BHXH các tỉnh có trách nhiệm rà soát hồ sơ, dữ liệu
và chuyển đổi mã quyền lợi BHYT trong các trường hợp nêu trên, thanh toán trực
tiếp phần chi phí chênh lệch giữa mức hưởng cũ và mới cho người bệnh có thẻ
BHYT (nếu có).
3. Hướng dẫn việc ghi các tiêu thức và nội dung
phát sinh trong Danh sách cấp thẻ BHYT (D10a-TS) ban hành kèm theo Quyết định số
1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam như sau:
Bổ sung thêm tiêu thức: “mã nơi đối tượng sinh sống”
và “thời điểm đủ 05 năm liên tục” kế tiếp vị trí tiêu thức “Quyền lợi hưởng”
mẫu biểu D10a-TS.
Trường hợp tham gia đủ 05 năm liên tục, nhưng mã thẻ
BHYT cấp mới thay đổi so với kỳ trước thì ghi các mã thẻ cũ trong thời gian 05
năm liên tục vào cột ghi chú biểu mẫu D10a-TS (theo Phụ lục số 02).
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc kịp thời
báo cáo về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện Chính sách BHYT và Ban Sổ - Thẻ) để xem
xét, giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: Thu, ST, PC, TCKT, DVT và CNTT;
- Website BHXH Việt Nam;
- Lưu: VT, CSYT (7b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Minh Thảo
|
PHỤ LỤC 01
BẢNG ĐỐI CHIẾU THAY
ĐỔI MỨC HƯỞNG BHYT TỪ NGÀY 01/01/2015
(Kèm theo Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
|
STT
|
Quyết định số
1071/QĐ-BHXH
|
Quyết định số 1314/QĐ-BHXH
|
Ghi chú
|
|
Mã đối tượng
|
Mức hưởng
|
Mã đối tượng
|
Mức hưởng
|
|
1
|
CC
|
1
|
CC
|
1
|
|
|
2
|
TE
|
1
|
TE
|
1
|
|
|
3
|
CA
|
3
|
CA
|
5
|
|
|
4
|
|
|
QN
|
5
|
Bổ sung đối tượng mới
|
|
5
|
|
|
CY
|
5
|
Bổ sung đối tượng mới
|
|
6
|
CK
|
2
|
CK
|
2
|
|
|
7
|
HN
|
4
|
HN
|
2
|
|
|
8
|
|
|
DT
|
2
|
Tách từ mã đối tượng HN
|
|
9
|
|
|
DK
|
2
|
Bổ sung đối tượng mới
|
|
10
|
|
|
XD
|
2
|
Bổ sung đối tượng mới
|
|
11
|
BT
|
4
|
BT
|
2
|
|
|
12
|
CB
|
7
|
CB
|
2
|
|
|
13
|
KC
|
7
|
KC
|
2
|
|
|
14
|
|
|
TS
|
2
|
Tách từ mã đối tượng TC
|
|
15
|
TC
|
7
|
TC
|
3
|
|
|
16
|
HT
|
5
|
HT
|
3
|
|
|
17
|
CN
|
6
|
CN
|
3
|
|
|
18
|
DN
|
7
|
DN
|
4
|
|
|
19
|
HX
|
7
|
HX
|
4
|
|
|
20
|
CH
|
7
|
CH
|
4
|
|
|
21
|
NN
|
7
|
NN
|
4
|
|
|
22
|
TK
|
7
|
TK
|
4
|
|
|
23
|
HC
|
7
|
HC
|
4
|
|
|
24
|
XK
|
7
|
XK
|
4
|
|
|
25
|
TB
|
7
|
TB
|
4
|
|
|
26
|
NO
|
7
|
NO
|
4
|
|
|
27
|
|
|
CT
|
4
|
Bổ sung đối tượng mới
|
|
28
|
XB
|
7
|
XB
|
4
|
|
|
29
|
TN
|
7
|
TN
|
4
|
|
|
30
|
|
|
CS
|
4
|
Tách từ mã đối tượng MS
|
|
31
|
XN
|
7
|
XN
|
4
|
|
|
32
|
MS
|
7
|
MS
|
4
|
|
|
33
|
HD
|
7
|
HD
|
4
|
|
|
34
|
TQ
|
7
|
TQ
|
4
|
|
|
35
|
TA
|
7
|
TA
|
4
|
|
|
36
|
TY
|
7
|
TY
|
4
|
|
|
37
|
HG
|
7
|
HG
|
4
|
|
|
38
|
LS
|
7
|
LS
|
4
|
|
|
39
|
HS
|
7
|
HS
|
4
|
|
|
40
|
|
|
SV
|
4
|
Tách từ mã đối tượng HS
|
|
41
|
|
|
GB
|
4
|
Tách từ mã đối tượng GD
|
|
42
|
GD
|
7
|
GD
|
4
|
|
|
43
|
XV
|
7
|
|
4
|
Nhập vào mã đối tượng GD
|
|
44
|
TL
|
7
|
|
4
|
Nhập vào mã đối tượng GD
|
Hướng dẫn đối chiếu:
1. Căn cứ vào mã đối tượng để đối chiếu mức hưởng
mới
Ví dụ 1: Ông A mang mã đối tượng cũ là KC, đối
chiếu vào bảng trên thì mức hưởng mới sẽ là mức hưởng số 2.
2. Đối với các đối tượng mang mức hưởng cũ, ký
hiệu bằng số 1, 2 thì mức hưởng mới vẫn theo mức hưởng 1,2
Ví dụ 2: Ông B mang mã thẻ BHYT cũ là DN 2
khi đi KCB BHYT thì mức hưởng vẫn là mức hưởng số 2
3. Đối với đối tượng được cấp thẻ (còn thời hạn
sử dụng sau ngày 31/12/2014) theo mức hưởng cũ, ký hiệu bằng số 4 thì được hưởng
quyền lợi tương đương mức hưởng mới, ký hiệu bằng số 2.
Ví dụ 3: Ông C mang mã thẻ BHYT có ký hiệu là
TN4, thẻ được in trên mẫu thẻ cũ, khi đi KCB được thanh toán theo mức hưởng mới
được ký hiệu là số 2.
PHỤ LỤC 02
(Kèm theo Công
văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
|
BHXH……
BHXH……
|
|
Mẫu D10a-TS
|
|
DANH SÁCH CẤP
THẺ BHYT
|
(Ban hành kèm
theo QĐ số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
|
Đơn vị/Đại
lý:………………………………, Mã đơn vị/Đại lý:………………
Địa chỉ:…………………………………………………………………………..
|
STT
|
Họ và tên
|
Mã số
|
Ngày sinh
|
Nữ
|
Quyền lợi hưởng
|
Mã nơi đối
tượng sinh sống
|
Thời điểm đủ
05 năm liên tục
|
Nơi KCB ban đầu
|
Thời hạn sử dụng
|
Ghi chú
|
|
Cơ sở KCB
|
Mã cơ sở KCB
|
Từ
|
Đến
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…………,
ngày……tháng……năm……
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- Nội dung tại cột 7 và 8: ghi tương tự như thông
tin ghi trên thẻ BHYT;
- Nội dung tại cột 13: ghi các mã số thẻ đã cấp cho
từng cá nhân trong thời gian tham gia 05 năm liên tục (tính đến thời điểm đủ 05
năm liên tục)
PHỤ LỤC 03
(Kèm theo Công
văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI……………………
GIẤY XÁC NHẬN MIỄN
CÙNG CHI TRẢ
(Kèm theo Công
văn số …/BHXH-CSYT ngày .../.../… của BHXH Việt Nam)
BHXH………………(1).
Xác nhận Ông (Bà):
Ngày sinh:
.../…/…
Giới tính:
Địa chỉ:
Đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên:
Từ ngày …… tháng …… năm .... đến ngày .... tháng .... năm …… (tính đến thời điểm
đi KCB trong năm) là: ……(2) năm ……(3) tháng ……(4) ngày.
Đã có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế
trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm
liên tục đến thời điểm đi KCB (trừ trường hợp đi KCB không đúng tuyến): ………(5)
(đồng).
Giấy này có giá trị sử dụng từ ngày … tháng ... đến
ngày 31/12/… (6).
(Người tham gia BHYT có trách nhiệm lưu giữ Giấy
xác nhận miễn cùng chi trả để sử dụng đi KCB cho các lần KCB trong năm)./.
|
|
……, ngày.... tháng
.... năm ....
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) là tên cơ quan cấp Giấy xác nhận miễn cùng
chi trả.
- (2), (3), (4): Ghi số năm, số tháng, số ngày đã
tham gia BHYT liên tục.
- (5) là số tiền người tham gia BHYT đã cùng chi trả.
- (6) là năm cấp Giấy miễn cùng chi trả.
- Bộ phận giám định BHYT căn cứ “Thời điểm đủ 05
năm liên tục” do bộ phận thu nhập trên chương trình quản lý đối tượng (SMS) và
số tiền cùng chi trả (có chứng từ hợp lệ) để lập và trình lãnh đạo cơ quan BHXH
cấp Giấy xác nhận miễn cùng chi trả cho người tham gia đủ điều kiện quy định.
- Giấy xác nhận miễn cùng chi trả được in trên khổ
giấy A5.
PHỤ LỤC 04
(Kèm theo Công
văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI………………
GIẤY HẸN CẤP, CẤP
LẠI, ĐỔI LẠI THẺ BHYT
(Kèm theo Công
văn số ……/BHXH-CSYT ngày .../.../… của BHXH Việt Nam)
Bảo hiểm xã hội .... (1) đã nhận hồ sơ của ông (bà).............................................................
.......................................................................................................................................
Ngày sinh:
.../…/...
Giới tính:
Địa chỉ:
Mã thẻ BHYT: …………… có giá trị sử dụng từ ngày …/…/…
đến ngày …/…/…
Nơi đăng ký KCB ban đầu:
Đề nghị:
Cấp mới
□
Cấp lại
□
Đổi thẻ □
Giấy này được sử dụng thay thế thẻ BHYT và có
giá trị sử dụng từ ngày … tháng ... đến ngày 31/12/2014./.
|
Cán bộ tiếp nhận
(Ghi rõ họ và tên)
|
………, ngày....
tháng .... năm
Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
- (1) là tên cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ.
- Giấy xác nhận miễn cùng chi trả được in trên khổ
giấy A5.