|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 3170/BHXH-BT
V/v
lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT
|
Hà Nội, ngày 24 tháng 08 năm 2015
|
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
Thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội; Nghị định số
105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một
số điều của Luật BHYT; Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng
dẫn thực hiện BHYT; Công văn số 5510/BYT-BH ngày 03/8/2015 của Bộ Y tế về chỉ đạo
lập danh sách đối tượng tham gia BHYT; Công văn số 5511/BYT-BH của Bộ Y tế về
việc góp ý biểu mẫu lập danh sách đối tượng tham gia BHYT, Bảo hiểm xã hội
(BHXH) Việt Nam hướng dẫn việc tham gia BHYT theo hộ gia đình và việc lập danh
sách hộ gia đình tham gia BHYT:
1. Tham gia BHYT theo
hộ gia đình.
Trong thời gian Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi
chung là UBND xã) chưa lập xong danh sách kê khai tham gia BHYT, khi hộ gia
đình tham gia BHYT:
1.1. Hộ gia đình
a) Kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành
viên trong hộ gia đình vào Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01),
trong đó ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu vào Cột 8 và nộp tiền đóng BHYT tại Đại lý thu hoặc tại BHXH huyện,
quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH huyện).
b) Nhận thẻ BHYT từ Đại lý thu hoặc BHXH
huyện theo quy định.
c) Sau khi tham gia BHYT nếu có thay đổi
nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc cải chính về nhân thân...
thì lập Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT (Mẫu
TK01-TS) gửi Đại lý thu hoặc BHXH huyện để điều chỉnh kịp thời.
1.2. Đại lý thu
a) Hướng
dẫn
hộ gia đình kê khai đầy đủ, chính
xác toàn bộ thành viên trong hộ gia đình
vào Mẫu DK01; lập Danh sách tham gia BHYT của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04), thu
tiền đóng BHYT gửi BHXH huyện;
b) Nhận, trả thẻ BHYT cho người tham gia
đúng quy định.
c) Nhận Mẫu TK01-TS của người
tham gia BHYT gửi BHXH huyện
1.3. BHXH huyện
a) Nhận Mẫu DK04, thu tiền đóng
của người tham gia do Đại lý thu chuyển đến. Trường
hợp hộ gia đình tham gia trực tiếp tại BHXH huyện thì hướng dẫn Hộ gia
đình kê khai Mẫu DK01, thu tiền đóng BHYT và lập Mẫu DK04.
b) Nhận Mẫu TK01-TS của người
tham gia BHYT.
c) Thực hiện thu, cấp, trả thẻ BHYT cho Đại
lý thu hoặc hộ gia đình đúng thời gian quy định.
d) Khi UBND xã thực hiện xong việc lập
danh sách hộ gia đình tham gia BHYT thì tiến hành kiểm tra, đối chiếu số người
trong hộ đã tham gia BHYT từ ngày 15/9/2015 đến hết tháng 12/2015. Trường hợp còn thành viên trong hộ gia đình
chưa tham gia thì chuyển danh sách cho Đại lý thu để tiếp tục vận động tham gia
BHYT theo quy định.
2. Lập danh sách hộ
gia đình tham gia BHYT
2.1. Hộ gia đình
a) Từ ngày 15/9/2015, tất cả các hộ gia đình
(gồm cả hộ gia đình đang tham gia BHYT) nhận Mẫu DK01 từ Trưởng thôn/xóm/khu phố/ấp/bản
(sau đây gọi chung Trưởng thôn) để thực hiện kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ
thành viên trong hộ gia đình vào Mẫu DK01;
b) Từ năm 2016 trở đi, hàng tháng nếu có biến
động tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình, kịp thời lập Mẫu DK01 hoặc nếu có
thay đổi, cải chính về nhân thân... thì lập Mẫu TK01-TS gửi Trưởng thôn hoặc
UBND xã.
2.2. Trưởng thôn
a) Nhận Mẫu DK01 từ UBND xã
để trực tiếp hướng dẫn, thu thập thông tin hộ gia đình đầy đủ, chính xác và nhận
lại Mẫu DK01 sau khi hộ gia đình kê khai xong.
b) Tổng hợp đầy đủ, chính xác Mẫu DK01 của
các hộ gia đình chuyển đến và lập Biên bản giao nhận danh sách kê khai hộ gia
đình (Mẫu BK) để bàn giao cho UBND xã.
c) Từ năm 2016 trở đi, hàng tháng tổng hợp đầy đủ, chính xác Mẫu DK01, Mẫu TK01 -TS của hộ
gia đình gửi đến khi có biến động tăng, giảm thành viên hoặc thay đổi, cải
chính về nhân thân... và gửi UBND xã.
2.3. UBND xã
a) Nhận các loại biểu mẫu từ cơ quan BHXH
để cung cấp cho Trưởng thôn thực hiện việc thu thập thông tin về hộ gia đình
tham gia BHYT;
b) Nhận Mẫu DK01 để tổng hợp, rà soát và nhập thông tin Mẫu DK01
vào phần mềm quản lý; phân loại đối tượng theo Danh sách kê khai người đang
tham gia BHYT (Mẫu DK02), Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03)
và gửi kèm dữ liệu về BHXH huyện.
c) Từ năm 2016 trở đi, khi UBND xã thực
hiện xong việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT:
- Hằng tháng, khi hộ gia đình có biến động tăng,
giảm thành viên, nhận Mẫu DK01, Mẫu TK01-TS do Trưởng thôn gửi đến và kịp thời
tổng hợp, nhập thông tin vào phần mềm quản lý; phân loại đối tượng theo Mẫu
DK02, Mẫu DK03 và gửi kèm dữ liệu về BHXH huyện.
- Hằng tháng, khi có biến động tăng, giảm người
tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng thì lập Danh sách tăng, giảm người
tham gia BHYT (Mẫu DK05) và gửi kèm dữ liệu về BHXH huyện, nhận thẻ BHYT trả
cho người tham gia theo đúng thời gian quy định.
2.4. BHXH huyện
a) Cung cấp các loại biểu mẫu cho UBND xã để
triển khai thực hiện việc kê khai thành viên hộ gia đình tham gia BHYT.
b) Nhận Mẫu DK02, Mẫu DK03, Mẫu DK05, Mẫu
TK01-TS và dữ liệu
từ UBND
xã chuyển đến; kiểm tra, tổng hợp và phân loại theo từng đối tượng tham gia BHYT.
c) Chuyển Mẫu DK03 cho Đại lý thu BHYT để tổ chức vận động
tham gia BHYT.
d) Lập Danh sách đối chiếu, xác nhận người
tham gia BHYT của
đơn vị quản lý đối tượng (Mẫu DK06) gửi cơ quan quản lý đối tượng (theo phân cấp của UBND tỉnh) để rà soát, xác
nhận đối tượng tham gia.
2.5. Cơ quan quản lý đối tượng
Cơ quan quản lý đối tượng là cơ quan
có thẩm quyền xác định và phê duyệt danh sách người tham gia như: người thuộc hộ
gia đình nghèo, thương binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có
công với cách mạng, người
thuộc diện bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu chiến binh, trẻ em… trên cơ sở phân cấp
của UBND tỉnh căn cứ vào Danh sách đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT
và Mẫu DK06 do cơ quan BHXH gửi đến; kịp thời đối chiếu, xác nhận, chuyển trả
cơ quan BHXH để cấp thẻ BHYT và thanh, quyết toán tiền đóng BHYT cho người tham
gia theo đúng quy định.
3. Tổ chức thực hiện
3.1. Bãi bỏ Tiết c, Điểm 1
Công văn số 777/BHXH-BT ngày 12/3/2015 của BHXH Việt Nam hướng dẫn một số nội dung về
thu BHYT;
Công văn số
2085/BHXH-BT ngày 08/6/2015 của
BHXH Việt Nam về đơn giản tổ chức tham gia
BHYT
theo hộ gia đình.
3.2. Trách nhiệm của các đơn vị
3.2.1. UBND xã
a) Thành lập Ban chỉ đạo kê khai và lập
danh sách hộ gia đình tham gia BHYT tại UBND
xã (sau đây gọi chung là Ban chỉ đạo), thành phần gồm: Chủ tịch hoặc phó Chủ tịch
xã là Trưởng Ban chỉ đạo; cán bộ Văn hóa - Xã hội là thường trực; cán bộ Tư
pháp - Hộ tịch, Công an xã... và các Trưởng thôn là ủy viên.
b) Phổ biến mục đích, yêu cầu của việc kê
khai và lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT đến từng hộ gia đình biết để thực
hiện;
c) Chỉ đạo và tổ chức thực hiện, trong đó
mỗi thôn/xóm/khu phố/ấp/bản thành lập một tổ gồm từ 3 đến 5 thành viên do Trưởng
thôn làm Tổ trưởng kê khai và lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, để thu
thập thông tin.
d) Tiếp nhận, sử dụng kinh phí hỗ trợ lập
danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình và thực hiện thanh quyết toán theo quy
định.
đ) Tùy theo điều kiện của từng xã,
UBND xã có thể phối hợp với Đại lý thu để thu thập thông tin, lập danh sách
tham gia BHYT theo hộ gia đình theo quy trình trên.
e) Nhận, trả thẻ BHYT cho người tham
gia đúng quy định.
3.2.2. BHXH huyện
a) Tổ chức bồi dưỡng, tuyên truyền các nội
dung liên quan đến Luật BHYT và các nội dung liên quan đến việc lập danh sách hộ
gia đình tham gia BHYT đến từng thành viên trong Ban chỉ đạo của UBND xã.
b) Đôn đốc, kiểm tra việc lập danh sách
tham gia BHYT theo hộ gia đình và đảm bảo thời gian và chất lượng quy định.
c) Hướng dẫn sử dụng và cung cấp phần mềm
quản lý lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT.
d) Cấp kịp thời, kinh phí hỗ trợ lập danh
sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho UBND
xã và thực hiện thanh quyết toán theo quy định.
3.2.3. BHXH tỉnh
a) Tham mưu cho UBND tỉnh ban hành quy định
thực hiện theo nội dung Công văn số 5510/BYT-BH ngày 3/8/2015 của Bộ Y tế và
thành lập
Ban
chỉ đạo cấp tỉnh để chỉ đạo các Sở, ngành liên quan và Chủ tịch UBND cấp huyện,
Chủ tịch UBND cấp xã để tổ chức thực hiện. Trong đó lưu ý giao cho Phòng Lao động-Thương
binh và Xã hội là cơ quan quản lý đối tượng để đối chiếu, xác nhận Danh sách cấp
thẻ BHYT và thanh quyết toán tiền đóng BHYT do ngân sách nhà nước đóng.
b) Chuẩn bị đầy đủ các điều kiện để thực
hiện việc kê khai và lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT đảm bảo thời gian
và chất lượng.
c) Tăng cường, bồi dưỡng, đào tạo cho Đại
lý thu đảm bảo mỗi thôn có nhân viên đi vận động hộ gia đình tham gia BHYT.
d) Quản lý cơ sở dữ liệu tập trung và
liên thông với BHXH Việt Nam theo quy định.
3.2.4. BHXH Việt Nam
a) Trung tâm Công nghệ thông tin
- Xây dựng phần mềm và chuyển giao phần mềm cho
BHXH tỉnh và UBND xã thực hiện.
- Quản lý cơ sở dữ liệu tập trung, liên thông
trên toàn quốc theo quy định.
b) Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam:
chỉ đạo, đôn đốc, kiểm tra theo sự phân công.
Yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực
thuộc Trung ương tổ chức thực hiện. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc
kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.
|
Nơi
nhận:
-
Như
trên;
- Văn phòng
Chính phủ;
- Bộ Y tế, Bộ
Tài chính;
- Tổng Giám đốc;
- Các Phó Tổng
Giám đốc;
- Các đơn vị
trực thuộc;
- Lưu: VT, BT
(10b).
|
TỔNG GIÁM ĐỐC
Nguyễn Thị Minh
|
Mẫu
TK01-TS
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ
KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: …………………………………..
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.......................................................................................
[02]. Số định danh: ........................................................................................................
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………[04]. Giới
tính:.....................................
[05]. Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu: [05.1]. Xã
(phường, thị trấn).......................................
[05.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc
tỉnh) .............................................................
[05.3]. Tỉnh (thành phố) ...................................................................................................
[06]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ................................................................................
[07]. Địa chỉ liên hệ: [07.1]. Số
nhà, đường phố, thôn xóm:................................................
[07.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………….. [07.3] Huyện
(quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ……………………. [07.4]. Tỉnh (thành
phố) ....................................................................................................................
[08]. Mức đóng: ……………………. [09]. Phương
thức đóng: ............................................
[10]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu: ...........................................................
[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: .....................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
[12]. Hồ sơ kèm theo:.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
|
|
Tôi cam
đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
nội dung đã kê khai
………,
ngày ….tháng ……năm……
NGƯỜI KÊ
KHAI
(Ký,
ghi rõ và tên)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Tờ khai cung cấp
và thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK01-TS).
a. Mục đích: để kê khai
các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu...và
trong quá trình tham gia có yêu cầu thay đổi thông tin về nhân thân, phương thức
đóng, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và quyền lợi hưởng...
b. Trách nhiệm lập: người tham
gia BHYT.
c. Thời gian lập: khi thay đổi
thông tin tham gia BHYT.
d. Phương pháp lập:
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của
người tham gia BHYT.
[02]. Số định danh: ghi số thẻ BHYT đối với
người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT
hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi ngày,
tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn
cước.
[04]. Giới tính: ghi giới tính của người
kê khai (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[05]. Nơi cấp Giấy khai sinh lần đầu: ghi
rõ tên xã (phường,
thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã
cấp giấy khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi
theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính
thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).
[06]. Số chứng minh thư: ghi số chứng minh
thư.
[07]. Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ
liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện,
tỉnh, thành phố.
[08]. Mức đóng: ghi cụ thể mức đóng
BHXH, BHYT.
[09]. Phương thức đóng: ghi cụ thể phương
thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng.
[10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Ghi nơi
khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (Danh sách đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh
BHYT ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho cho UBND xã, Đại lý
thu) của người tham gia BHYT.
[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội
dung đề nghị hoặc điều chỉnh, thay đổi,
các thông tin liên quan đến thân nhân, phương thức đóng, khám bệnh, chữa bệnh
BHYT ban đầu, quyền lợi của người
tham gia...
[12]. Hồ sơ kèm theo: kê chi tiết, số lượng các loại hồ
sơ gửi kèm
Lưu ý: Khi thay đổi
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc thay đổi thông tin về nhân
thân... thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [03], [11] và [12]
đ. Phần xác nhận: sau khi hoàn
tất việc kê khai; ký, xác nhận và ghi rõ họ tên
Mẫu
DK01
DANH
SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ:…………………………………………. Số
sổ hộ
khẩu (hoặc số sổ tạm trú).…………………….. Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………..
Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): ……………………………………………………………Xã (Phường,
Thị trấn) ………………………………………………………
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực
thuộc tỉnh)…………………………………………...Tỉnh (Thành
phố) ……………………………………………………………
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định
danh
|
Ngày, tháng,
năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy
khai sinh lần đầu
|
Mối quan hệ
với chủ hộ
|
Loại đối tượng
đang tham gia BHYT
|
Chưa tham gia
BHYT
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: từ năm
2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì
ghi bổ sung danh
sách trên theo thứ tự
tăng ghi trước, giảm ghi sau
|
|
Tôi xin cam đoan những
nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước
pháp luật
Ngày
…….tháng ………năm……
Chủ
hộ (hoặc người đại diện)
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách hộ
gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)
a. Mục đích: kê khai đầy
đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú
kể cả thành viên đang tham gia, đã tham gia nay không tham gia và chưa tham gia
BHYT, làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.
b. Trách nhiệm lập: chủ hộ hoặc
người đại diện hộ gia đình
c. Thời gian lập: khi tham gia
BHYT, khi kê khai hoặc khi có biến động tăng, giảm thành viên tham gia BHYT
theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ
tạm trú
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ
và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); Số điện thoại liên hệ (nếu
có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận,
thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành
viên trong hộ gia đình.
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người
trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng)
hoặc sổ tạm trú (bao gồm cả chủ hộ và các
thành viên trong hộ).
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham
gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham
gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy
khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong
hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện
(quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai
sinh lần đầu cho từng thành viên
hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ
nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo
tên địa danh tại thời điểm kê khai) và ghi từ “nguyên quán” trong Cột 8.
- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng,
con, cháu...).
- Cột 6: ghi rõ loại đối tượng đang tham gia
BHYT (Ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”,
học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi
“GD”...) theo Danh mục tham gia BHYT (đính kèm).
- Cột 7: đánh dấu “x” tương ứng đối tượng hiện
tại chưa tham gia BHYT.
- Cột 8: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham
gia BHYT.
* Chỉ tiêu theo hàng: từ năm 2016,
hàng tháng khi
có biến động tăng thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...) hoặc giảm thành viên trong hộ gia
đình (ví dụ: chết, cắt khẩu...) thì ghi
bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi
trước, giảm ghi sau.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn
tất việc kê
khai, chủ hộ (hoặc người đại diện) ký, ghi rõ họ tên.
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
DANH MỤC ĐỐI
TƯỢNG THAM GIA BHYT
(Áp dụng ghi
Cột 6, Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT - Mẫu DK01)
|
STT
|
KÍ HIỆU
|
ĐỐI TƯỢNG
|
|
I
|
Nhóm do người lao động và người sử dụng
lao động đóng
|
|
1
|
DN
|
Người lao động làm việc trong các
doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư.
|
|
2
|
HX
|
Người lao động làm việc trong các hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã.
|
|
3
|
CH
|
Người lao động làm việc trong các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ
chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề
nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác.
|
|
4
|
NN
|
Người lao động làm việc trong các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế
tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước
quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có
quy định khác.
|
|
5
|
TK
|
Người
lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành
lập và hoạt động theo quy định của pháp luật.
|
|
6
|
HC
|
Cán bộ, công chức, viên chức theo
quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức.
|
|
7
|
XK
|
Người
hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật
về cán bộ, công chức;
|
|
II
|
Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
|
|
8
|
HT
|
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
hàng tháng;
|
|
9
|
TB
|
Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn
lao động, bệnh nghề
nghiệp;
|
|
10
|
NO
|
Người
lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo
hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định
của Bộ trưởng Bộ Y tế;
|
|
11
|
CT
|
Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;
|
|
12
|
XB
|
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hàng tháng;
|
|
13
|
TN
|
Người
đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy
định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp;
|
|
14
|
CS
|
Công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp
hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ
(nay là Chính phủ) về chính sách đối với
công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải
thôi việc;
|
|
III
|
Nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng
|
|
15
|
QN
|
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ
sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng
lương như đối với quân nhân; học viên cơ
yếu được hưởng chế độ, chính sách theo
chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường
quân đội;
|
|
16
|
CA
|
Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ
quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an
nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn
trong công an nhân dân; học viên cơ yếu được
hưởng chế độ,
chính sách theo chế độ, chính sách đối với
học viên ở
các
trường công an;
|
|
17
|
CY
|
Người
làm công tác cơ
yếu hưởng
lương như đối với quân nhân do
các Bộ, Ngành và Ủy ban nhân
dân các cấp quản lý, trừ người làm công tác cơ yếu được cấp mã đối tượng QN và CA;
|
|
18
|
XN
|
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ Ngân sách Nhà nước;
|
|
19
|
MS
|
Người
đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hàng tháng từ ngân sách nhà nước;
|
|
20
|
CC
|
Người có công với cách mạng, bao gồm:
Người hoạt động
cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945
đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả
năng lao động từ 81% trở lên;
|
|
21
|
CK
|
Người có công với cách mạng theo quy
định pháp luật về người có công với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã
CC;
|
|
22
|
CB
|
Cựu chiến binh theo quy định pháp luật
về cựu chiến binh;
|
|
23
|
KC
|
Người tham gia kháng chiến theo quy
định pháp luật về người có công với cách mạng được quy định tại các Quyết định
của Thủ tướng Chính phủ.
|
|
24
|
HD
|
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng
nhân dân các cấp đương nhiệm;
|
|
25
|
TE
|
Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72
tháng tuổi
mà
trong năm đó chưa đến kỳ nhập học;
|
|
26
|
BT
|
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo
trợ xã hội hàng
tháng theo quy định của pháp luật;
|
|
27
|
HN
|
Người thuộc hộ gia đình nghèo;
|
|
28
|
DT
|
Người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;
|
|
29
|
DK
|
Người đang sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
|
|
30
|
XD
|
Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện
đảo;
|
|
31
|
TS
|
Thân nhân của người có công với cách
mạng là cha đẻ,
mẹ
đẻ, vợ
hoặc
chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
|
|
32
|
TC
|
Thân nhân của người có công với cách
mạng, trừ các đối tượng được cấp mã TS;
|
|
33
|
TQ
|
Thân nhân của đối tượng được cấp mã
QN;
|
|
34
|
TA
|
Thân nhân của đối tượng được cấp mã
CA;
|
|
35
|
TY
|
Thân nhân của đối tượng được cấp mã
CY;
|
|
36
|
HG
|
Người đã hiến bộ phận cơ thể người
theo quy định của pháp luật;
|
|
37
|
LS
|
Người nước ngoài đang học
tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ Ngân sách của Nhà nước Việt Nam;
|
|
IV
|
Nhóm được Ngân sách
Nhà nước hỗ trợ mức đóng
|
|
38
|
CN
|
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
|
|
39
|
HS
|
Học sinh đang theo học tại các cơ sở giáo dục và
đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
|
|
40
|
SV
|
Sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục và
đào tạo, cơ sở dạy nghề thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
|
|
41
|
GB
|
Người thuộc hộ gia đình làm nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy
định của pháp luật;
|
|
V
|
Nhóm tham gia BHYT
theo hộ gia đình
|
|
42
|
GD
|
Người tham gia BHYT theo hộ gia đình
gồm những người
thuộc
hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm I, II, III, IV nêu trên.
|
UBND xã (phường, thị trấn)…………….
|
Mẫu DK02
|
DANH SÁCH KÊ
KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm
sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy khai
sinh lần đầu
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối
cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm
thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng
ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng
thôn (bản, tổ dân phố).
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
………….,ngày….. tháng ……năm ...
TM. UBND xã
(phường, thị trấn) …….
(ký, ghi rõ họ
tên và đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách kê
khai người đang tham gia BHYT (Mẫu DK02)
a. Mục đích: thống kê số
người đang tham gia BHYT theo từng loại đối tượng trên địa bàn xã theo từng
thôn (bản, tổ dân phố).
b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.
c. Thời gian lập: chậm nhất
tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có
phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê
khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
ghi
từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi
ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham
gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...).
* Chỉ tiêu theo cột
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết người đang
tham gia BHYT theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng
người đang tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham
gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham
gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy
khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong
hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện
(quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ
gia đình; trường
hợp
chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia,
tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê
khai).
- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham
gia BHYT
* Chỉ tiêu theo hàng
ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố...): ghi cụ thể tên
thôn (bản, tổ dân phố...).
- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu
có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...)
người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn
tất việc kê khai, người lập biểu, UBND
xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
UBND xã (phường, thị trấn)…………….
|
Mẫu DK03
|
DANH SÁCH KÊ
KHAI NGƯỜI CHƯA
THAM
GIA BẢO HIỂM Y TẾ
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm
sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy khai
sinh lần đầu
|
Ghi chú
|
|
Hộ gia đình
|
Người chưa TG
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|
|
|
|
|
1
|
Hộ gia đình ông Nguyễn Văn A
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Nguyễn Văn A
|
|
01/01/1970
|
Nam
|
|
|
|
|
2
|
Nguyễn Thị B
|
|
28/3/1975
|
Nữ
|
|
|
|
|
3
|
Nguyễn Thị C
|
|
25/5/1999
|
Nữ
|
|
|
|
2
|
Hộ gia đình ông Nguyễn Văn T
|
|
|
|
|
|
4
|
Nguyễn Thị D
|
|
01/01/1987
|
Nữ
|
|
|
|
|
5
|
Nguyễn Tiến Q
|
|
05/12/1990
|
Nam
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|
|
|
|
|
3
|
Hộ gia đình ông Mai Văn K
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Mai Thị T
|
|
18/7/1972
|
Nữ
|
|
|
|
|
7
|
Mai Văn P
|
|
15/2/1978
|
Nam
|
|
|
|
|
8
|
Mai Thị N
|
|
23/6/1985
|
Nữ
|
|
|
Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối
cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm
người
chưa tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng
ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng
thôn (bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
…………., ngày….. tháng ……năm ...
TM. UBND xã
(phường, thị trấn) …….
(ký, ghi rõ họ
tên và đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách kê
khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03)
a. Mục đích: thống kê số
người chưa tham gia BHYT trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường,
thị trấn.
c. Thời gian lập: chậm nhất
tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có
phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê
khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).
đ. Phương pháp lập:
* Chỉ tiêu theo cột
- Cột A: ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết
theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết
người hiện tại chưa tham gia BHYT của từng loại đối tượng theo từng thôn (bản,
tổ dân phố) và theo từng hộ gia đình.
- Cột C: ghi đầy đủ họ và tên của từng người hiện
tại chưa tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham
gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham
gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy
khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong
hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện
(quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp
giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập
địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).
- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng chưa
tham gia BHYT
* Chỉ tiêu theo hàng
ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản,
tổ dân phố).
- Hộ gia đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ.
Trường hợp trong hộ gia đình, nếu chủ hộ chưa tham gia BHYT thì tại dòng tiếp
theo cũng phải kê khai tên chủ hộ.
- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu
có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người
chưa tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm
ghi sau tương ứng từng thôn (bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn
tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ
tên và đóng dấu.
Đại lý thu/BHXH huyện:………………………………………..
Số định danh Đại lý thu/BHXH huyện: ………………………..
Địa chỉ:…………………………………………………………….
|
Mẫu DK04
|
DANH SÁCH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐỐI TƯỢNG TỰ ĐÓNG
Số:…….. tháng……. năm……….
|
Đối tượng tham gia:
|
Tỷ lệ NSNN đóng, hỗ
trợ:
|
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định
danh
|
Ngày,
tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Ngày thu tiền
|
Số tháng
đóng
|
Số tiền
đóng (đồng)
|
Đăng ký nơi KCB ban đầu
|
Ghi chú
|
|
Hộ gia đình
|
Người tham gia
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…………….. xã (phường,
thị trấn)…………..
|
|
1
|
|
Hộ gia đình ông(bà) Nguyễn Văn H
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Nguyễn Văn H
|
…
|
01/01/1968
|
Nam
|
07/01/2015
|
6
|
310,500
|
GD 7 01 11
018 00903
|
|
|
|
2
|
Nguyễn Thị K
|
…
|
05/12/1970
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
217,350
|
Trung tâm y
tế huyện...
|
1
|
|
|
3
|
Nguyễn Thị M
|
…
|
07/06/1990
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
186,300
|
Bệnh viện
huyện...
|
2
|
|
2
|
|
Hộ gia đình ông(bà) Nguyễn Văn A
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Nguyễn Văn B
|
…
|
01/01/1969
|
Nam
|
07/01/2015
|
6
|
310,500
|
Trạm y tế
xã....
|
2
|
|
|
5
|
Nguyễn Thị C
|
…
|
05/12/1971
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
217,350
|
Trung tâm y
tế huyện...
|
2
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…………….. xã (phường,
thị trấn)…………..
|
|
3
|
|
Hộ gia đình ông (bà): Nguyễn Văn D
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Nguyễn Văn E
|
…
|
01/01/1961
|
Nam
|
07/01/2015
|
6
|
310,500
|
Trạm y tế
xã....
|
1
|
|
|
7
|
Nguyễn Thị P
|
…
|
05/12/1976
|
Nữ
|
07/01/2015
|
6
|
217,350
|
Trung tâm y
tế huyện...
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nhân viên thu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
…………., ngày….. tháng ……năm ...
Đại lý thu/BHXH huyện…….
(ký, đóng dấu, ghi rõ họ
tên)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách tham gia bảo
hiểm y tế của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04)
a. Mục đích: tổng hợp thông
tin của người tham gia BHYT để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo
quy định.
b. Trách nhiệm lập: đại lý thu
BHYT hoặc BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh.
c. Thời gian lập: khi có phát
sinh đối tượng tự đóng tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách hộ
gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01) của hộ gia đình gửi đến hoặc Danh sách kê
khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03) do cơ quan BHXH gửi cho đại lý thu.
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối
tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia
đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nông lâm ngư nghiệp có mức sống trung
bình; hộ gia đình).
- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ
trợ đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng (bao gồm tỷ lệ theo
quy định của Nhà nước, của địa phương và các nguồn khác).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng chủ
hộ gia đình trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng thành
viên trong hộ gia đình (gồm cả những người
tại thời điểm kê khai đang tham gia BHYT).
- Cột C: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ
tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham
gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham
gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy
khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong
hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm thu tiền khớp
với ngày, tháng năm ghi trên Biên lai thu tiền mà Đại lý trả cho người tham gia
BHYT khi họ nộp tiền cho Đại lý thu.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số
tháng đóng (cột 5).
- Cột 7: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu do người
tham gia BHYT đăng ký.
- Cột 8: nếu là người
tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 03 tháng trong năm tài chính thì ghi
số 1; nếu là người tham gia BHYT liên tục hoặc gián đoạn từ 03 tháng trở xuống
trong năm tài chính
ghi số 2. Và ghi nội dung cần lưu ý khác.
* Chỉ tiêu theo hàng
ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản,
tổ dân phố).
- Hộ gia đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ.
e. Phần xác nhận: ký, ghi rõ họ tên.
UBND xã (phường,
thị trấn): ………………………………………
Số định danh của (phường, thị trấn): ……………………………..
Địa chỉ: ………………………………………………………………
|
Mẫu DK05
|
DANH SÁCH TĂNG, GIẢM
NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số…….. tháng……. năm
…….
|
Đối tượng tham gia:
|
Tỷ lệ NSNN đóng:
|
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm
sinh
|
Giới tính
|
Ngày tham gia
|
Số tháng đóng
|
Đăng ký nơi KCB ban
đầu
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường,
thị trấn)…………
|
|
|
|
|
I
|
Tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường,
thị trấn)…………
|
|
|
|
|
I
|
Tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Từ năm 2016, khi có biến động tăng,
giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT thì ghi bổ sung
danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản,
tổ dân phố)
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
…………., ngày….. tháng ……năm ....
TM. UBND xã
(phường, thị trấn) …….
(ký, ghi rõ họ
tên và đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách
tăng, giảm người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu DK05)
a. Mục đích: tổng hợp
thông tin của người tham gia BHYT thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng
để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: UBND xã (phường,
thị trấn).
c. Thời gian lập: khi có phát
sinh tăng, giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách
phê duyệt của cơ quan quản lý đối tượng (là cơ quan có thẩm quyền xác định và
phê duyệt Danh sách người tham gia như người thuộc hộ gia đình nghèo, thương
binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng, người
thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu chiến binh... trên cơ sở phân cấp
của UBND cấp tỉnh).
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin
chung:
- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối
tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia đình nghèo; người có công; bảo trợ xã hội....).
- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi
tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết từng người
tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người
tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham
gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham
gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì
để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy
khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong
hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT
theo Quyết định của cơ quan có thẩm quyền.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu của người
tham gia BHYT đăng ký trên cơ sở Danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan
BHXH thông báo hàng năm gửi cho UBND xã, Đại lý thu.
- Cột 7: ghi nội dung cần lưu ý.
* Chỉ tiêu theo hàng
ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản,
tổ dân phố).
- Khi phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT
thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với
từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn
tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ
tên và đóng dấu.
Mẫu
DK06
DANH
SÁCH ĐỐI CHIẾU, XÁC NHẬN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐƠN VỊ QUẢN LÝ ĐỐI TƯỢNG
Số…….. tháng……. năm
…….
|
Đối tượng tham gia:
|
Tỷ lệ NSNN đóng:
|
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm
sinh
|
Giới tính
|
Ngày tham gia
|
Số tháng đóng
|
Số tiền đóng (đồng)
|
Đăng ký nơi KCB ban
đầu
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường,
thị trấn)…………
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường,
thị trấn)…………
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đã đối chiếu chính
xác với danh sách đối tượng đang quản lý
|
|
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…, ngày
....tháng….. năm….
Cơ
quan BHXH
(ký, ghi rõ họ
tên và đóng dấu)
|
Cán
bộ rà soát
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
…, ngày ....tháng….. năm….
Cơ
quan quản lý đối tượng
(ký, ghi rõ họ
tên và đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách đối
chiếu, xác nhận người tham gia bảo hiểm y tế của đơn vị quản lý đối tượng (Mẫu
DK06)
a. Mục đích: đối chiếu, xác nhận từng
loại đối tượng thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng với cơ quan quản lý
đối tượng (là cơ quan có thẩm quyền xác định và phê duyệt Danh sách người thuộc
hộ gia đình nghèo, thương binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có
công với cách mạng, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu
chiến binh… trên cơ sở phân cấp của UBND cấp tỉnh) để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: cơ quan
BHXH.
c. Thời gian lập: từ năm 2016,
hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách
tăng, giảm người tham gia BHYT (Mẫu DK05)
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi từng loại
đối tượng tham gia BHYT (ví dụ người thuộc hộ gia đình nghèo ghi “HN”, thương
binh ghi “CC”, người có công với cách mạng ghi “CK” trừ các đối tượng được cấp
mã CC, thân nhân người có công với cách mạng ghi “TS”, người thuộc diện hưởng bảo
trợ xã hội hàng tháng ghi “BT”, cựu chiến binh ghi “CB”...)
- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi
tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng
người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người
tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham
gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham
gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy
khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong
hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT
theo Quyết định của cơ quan có thẩm quyền.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số
tháng đóng (cột 5).
- Cột 7: ghi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.
- Cột 8: ghi nội dung cần lưu ý.
* Chỉ tiêu theo hàng
ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản,
tổ dân phố).
- Từ năm 2016, hằng tháng nếu có biến động
tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi
trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: trong thời hạn 3 ngày làm việc kể từ khi nhận đầy đủ
hồ sơ, danh sách từ cơ quan BHXH, cơ quan quản lý đối tượng tiến hành kiểm tra,
đối chiếu. Sau khi hoàn tất việc đối chiếu, cơ quan quản lý đối tượng ký, xác nhận
vào danh sách và chuyển lại danh sách cho cơ quan BHXH.
Mẫu
BK
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN
BẢN GIAO NHẬN DANH SÁCH KÊ KHAI HỘ GIA ĐÌNH
Hôm nay, ngày ……. tháng …….năm……. Tại ………………………………………………….
Chúng tôi gồm:
- Đại diện thôn (Bản, Tổ
dân phố)
Ông (bà) ......................................................................................................................
Chức vụ ......................................................................................................................
- Đại diện UBND xã, phường, thị trấn
Ông (bà) ......................................................................................................................
Chức vụ.......................................................................................................................
Chúng tôi tiến hành lập Biên bản giao nhận
danh sách kê khai hộ gia đình tham gia Bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
Trên địa bàn:
Tổng số hộ gia đình: ………..… hộ
Tổng số hộ gia đình đã thực hiện kê
khai: ...............
hộ
(Kèm theo Danh sách kê khai hộ gia
đình tham gia BHYT - Mẫu DK01)
- Tổng số hộ gia đình chưa thực hiện kê khai: …………… hộ
Hai bên đã thống nhất các nội dung trên, Biên
bản này được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01
bản./.
|
Trưởng thôn
(Bản, Tổ dân phố) ……..
|
UBND xã
(phường, thị trấn) ………..
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Biên bản giao
nhận danh sách kê khai hộ gia đình (Mẫu BK).
a. Mục đích: để giao, nhận
Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT giữa Trưởng thôn (bản, tổ dân phố)
với UBND xã (phường, thị trấn).
b. Trách nhiệm lập: Trưởng thôn
(bản, tổ dân phố).
c. Thời gian lập: khi kê khai
tham gia BHYT theo hộ gia đình và khi có phát sinh (tăng, giảm) người tham gia
BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê
khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).
đ. Phương pháp lập:
Ghi ngày, tháng, năm lập biên bản; địa
chỉ lập biên bản; địa chỉ thôn (bản, tổ dân phố); Họ và tên, chức vụ người đại
diện thôn (bản, tổ dân phố) bàn giao; địa chỉ xã (phường, thị trấn); Họ và tên,
chức vụ người đại diện xã (phường, thị trấn) nhận bàn giao;
Ghi rõ tổng số hộ gia đình, tổng số hộ
gia đình đã kê khai, tổng số hộ gia đình chưa kê khai trên địa bàn.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn
tất việc giao nhận, ký, xác nhận và ghi rõ họ tên của các bên.